两种术式在老年复杂性肱骨近端骨折患者中应用效果对比

范海平　程浩　陈岩召　凌泽喜　童飞飞

【摘要】 目的：探讨老年复杂性肱骨近端骨折患者应用锁定钢板内固定术与半肩关节置换术治疗的临床效果及对肩关节功能的影响。方法：回顾性选取2021年1月—2023年2月武汉中西医结合骨科医院收治的72例老年复杂肱骨近端骨折患者的临床资料，按手术方案不同分为两组。观察组（n=36）行半肩关节置换术治疗，内固定组（n=36）行锁定钢板内固定术治疗。比较两组的手术效果、临床相关指标、肩关节功能（Constant-Murley肩关节功能评分）及术后并发症。结果：两组手术优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组住院时间、手术时间均短于内固定组，术中出血量少于内固定组（P<0.05）。术后3个月，两组Constant-Murley肩关节功能评分中各项得分均高于术前（P<0.05），但两组组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组并发症总发生率低于内固定组（P<0.05）。结论：针对老年复杂性肱骨近端骨折患者，锁定钢板内固定术与半肩关节置换术均能改善其肩关节功能，治疗效果相当，但后者的手术用时更短、术中出血量更少、患者恢复更快、安全性更高。

【关键词】 复杂性肱骨近端骨折 锁定钢板内固定术 半肩关节置换术 老年患者

肱骨近端骨折是一种常见的骨折类型，是指上臂的肱骨在靠近肩膀的部位发生骨折，在中青年及老年人群体中具有较高的发生率[1]。复杂性肱骨近端骨折可以包括粉碎性骨折、关节内骨折、骨头缺损、骨折延伸至肩胛骨等多种类型，患者的主要表现为疼痛、活动受限等，严重时可危及生命安全[2]。现阶段，锁定钢板内固定术是治疗本病的重要手段，其是通过金属钢板或钢钉置入骨骼内部，稳固骨骼碎片，进而促进骨折愈合[3]。实践中发现，该方案需切断三角肌前缘，对患者的损伤较大，且术后并发症较多。随医疗水平的提高，半肩关节置换术凭借假体松动风险低、创伤小等优势，被广泛地应用于临床之中[4]。但是，针对复杂性肱骨近端骨折应采取何种术式进行治疗，临床中仍存在一定争议[5]。基于此，本研究回顾性分析2021年1月—2023年2月在武汉中西医结合骨科医院治疗的72例老年复杂肱骨近端骨折患者的临床资料，并探究其疗效及对肩关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2021年1月—2023年2月本院骨科收治的72例老年复杂肱骨近端骨折患者的临床资料。纳入标准：年龄≥60周岁；符合Neer分型三、四部分骨折标准[6]，并经影像学确诊。临床及随访资料齐全。排除标准：凝血功能障碍；开放性骨折；肩关节手术史；中途主动出院。按手术方案不同将患者分为观察组与内固定组，每组36例。本研究经武汉中西医结合骨科医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

内固定组给予锁定钢板内固定术治疗，具体步骤为：全身麻醉，患者卧于可透X线的手术床上，取胸大肌与三角肌间隙入路，于头静脉外侧0.5 cm处分开三角肌纤维。用骨撬撬拨将肱骨头大碎块复位，在直视下进行手法复位，经C臂机确认复位满意后，用克氏针进行固定，放置肱骨近端锁定钢板，依次置入锁定螺钉，修复肩袖，留置引流管，缝闭切口。

观察组给予半肩关节置换术治疗，具体步骤为：采用“沙滩椅”体位，床头上升至45°，臂下垂位可允许切口延伸。辨认头静脉后，采取胸三角肌入路（deltopectoral approach），分离三角肌和肩峰下区域，辨认出肱二头肌间沟。切除并取出肱骨头，测量其大小，根据骨髓腔的大小逐步扩髓，安装大小相应的肱骨试模。满意后取出试模，并在骨髓腔內充填骨水泥，置入假体，经C臂机确认假体位置满意后，修复肩袖，留置引流管，缝闭切口。两组术后予以肩关节支具保护，24～48 h拔除引流管。

1.3 观察指标与判定标准

（1）术后3个月采用Neer评分系统对患者的手术进行评价，其中包括解剖位置、活动范围、肩关节功能、肩关节疼痛，满分100分，<70分代表差，70～79分代表可，80～89分代表良，≥90分代表优[7]。总优良=优+良。（2）临床相关指标。包括住院时间、术中出血量、手术时间三项指标。（3）肩关节功能。术前与术后3个月采用Constant-Murley肩关节功能评分进行评估，包括疼痛（0～15分）、肌力（0～25分）、日常生活活动水平（0～20分）、活动范围（0～40分），总分为100分，评分越高表示肩关节功能越好。（4）并发症。包括关节坏死、肩峰撞击、感染、关节僵直。

1.4 统计学处理

所有数据采用SPSS 25.0进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，采用字²检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

观察组中女22例，男14例；年龄60～85岁，平均（66.42±5.25）岁；Neer骨折分型：20例四部分骨折，16例三部分骨折；骨折原因：重物砸伤11例，意外摔伤16例，高处坠落5例，其他4例；体重指数（BMI）19.4～26.7 kg/m2，平均（23.04±1.55）kg/m2。内固定组中女20例，男16例；年龄60～84岁，平均（67.15±4.82）岁；Neer骨折分型：15例四部分骨折，21例三部分骨折；骨折原因：重物砸伤9例，意外摔伤17例，高处坠落7例，其他3例；BMI 19.2～26.4 kg/m2，平均（23.12±1.48）kg/m2。两组基线资料差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术优良率对比

两组手术优良率比较，差异无统计学意义（字²=1.934，P=0.164），见表1。

2.3 两组临床相关指标对比

观察组住院时间、手术时间均短于内固定组，术中出血量少于内固定组（P<0.05），见表2。

2.4 两组Constant-Murley肩关节功能评分对比

术前，两组Constant-Murley肩关节功能评分中各项得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，两组Constant-Murley肩关节功能评分中各项得分均高于术前（P<0.05），但两组组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.5 两组并发症发生率对比

观察组并发症总发生率低于内固定组（字²=7.432，P=0.006），见表4。

3 讨论

肱骨近端骨折在老年人群中具有较高的发病率，并与股骨颈骨折、桡骨远端骨折合称为老年性三大常见骨折[8]。近年来，随着人民生活习惯的改变以及国内老龄化社会的加剧，国内肱骨近端骨折发生率有逐渐增加的趋势，据相关调查数据显示，肱骨近端骨折约占全身各处骨折的5%，而其中约有18%为复杂骨折[9]。普通型肱骨近端骨折通过闭合复位治疗，即可获取良好的治疗效果，但对于复杂性肱骨近端骨折者，闭合复位不仅难以获取满意的复位效果，且骨折愈合时间较长。目前，手术是治疗本病的主要手段，常用的术式包括切开复位内固定术、半肩关节置换术。现有研究报道指出，骨折的治疗需考虑骨折部分数目、移位程度及肱骨头碎裂情况等多方面因素，临床中关于两种术式的选择，现尚无明确的“金标准”[10]。

锁定钢板内固定治疗是一种外科手术技术，其所采用的钢板结构是由肱骨近端解剖结构而设计，钢板之上设置有9个不同方向的锁定螺钉孔，可与钢板形成独立的单元，为骨折的肱骨近端提供了可靠的角稳定性[11-12]。文献[13]指出，锁定钢板内固定术治疗性肱骨近端骨折具有以下几点优势：（1）钢板的设计含有缝合孔，有利于克氏针的固定。（2）锁定钢板与骨之间没有重压接触，可保护骨折块的血液供给，有利于骨折的愈合。（3）拧入锁定钉时，不会将骨块拉向钢板，从而减少了对复位的影响。（4）锁定钢板的弹性固定和载荷时的应力刺激有利于骨痂的形成，有助于骨折的愈合。但是，老年复杂性肱骨近端骨折患者多存在不同程度的骨质疏松，加之骨折部位处于骨松质与皮质骨交界处，拧入锁定钉后难以保持维持良好的保持力，导致稳定性降低，增加螺钉切出、骨不连及骨折移位等不良事件的发生风险[14-15]。随着假体设计不断改进与手术技术的提高，传统的钢板螺钉内固定逐渐被人工半肩关节置换术所代替。叶维等[16]以49例肱骨近端骨折患者为研究对象，19例采用半肩关节置换术，30例采用锁定加压钢板内固定治疗，结果表明半肩关节置换术可有效恢复患者的肩关节功能，且手术时间更短。本次研究结果显示，两组手术优良率比较，差异无统计学有意义（P>0.05）；两组术后3个月Constant-Murley肩关节功能评分中各项得分均高于术前（P<0.05），但两组组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。提示针对老年复杂性肱骨近端骨折，两种手术方案均可改善患者的肩关节功能，疗效相当，这与朱广伟等[17]、户小伟[18]的研究相符。本研究结果显示，观察组的临床相关指标均优于内固定组（P<0.05），说明较锁定钢板内固定术，半肩关节置换术治疗老年复杂性肱骨近端骨折可缩短手术用时，术中出血量更少，有助于患者术后快速康复，缩短其住院时间。分析原因：内固定操作过程中，术者需要对骨折部位的血供及神经进行就分离、保护，同时还需要对骨折部位进行复位固定，对于复杂性肱骨近端骨折患者而言，骨质疏松、骨折畸形率高、位移过大、骨折块数多等情况会增加手术难度[19-21]；另一方面，拧入锁定钉过程需要重复多次的采用C臂机确定螺钉的位置，避免螺钉穿透关节面，而半肩关节置换术可有效避免此类问题，从而减少手术用时及术中出血量。本次研究结果还表明，内固定组并发症发生率更高。这是由于锁定钢板内固定术中对周围软组织过多的剥离，增加术后内翻畸形愈合、术后出血、缺血性坏死、肩峰撞击综合征等不良事件的发生风险所致。

综上所述，两种术式在复杂性肱骨近端骨折的临床治疗中均起到了良好的效果，但半肩关节置换术用时更短、术中出血量更少、患者恢复更快、安全性更高。

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