从补论治心系疾病合并咯血的临床体会

高嘉良 王阶

咯血指喉以下呼吸道任何部位出血经口腔排出[1]。少量咯血仅表现为痰中带血。当24小时内咯血大于500 mL(或1次咯血量100 mL)为大咯血,患者可因气道梗阻导致窒息或出血量过多导致休克,是一种呼吸系统危急重症,病死率大约为6.5%～38%[2]。在我国,咯血最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿等疾病。除此之外,风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心源性肺水肿等心血管疾病并发咯血以及抗血小板药、抗凝药等药物使用引起的咯血亦不少见[1]。目前针对咯血的止血药物主要有:垂体后叶素、酚妥拉明、氨甲苯酸、酚磺乙胺、巴曲酶等,但因存在影响心率、升高血压、收缩动脉、引起血栓等不良反应,以及对于同时患有冠心病、高血压、心力衰竭等血栓形成患者存在的禁忌症,常使患者止血药物选择有限,一定程度上影响了止血效果。止血与抗栓之间存在的博弈常给临床医师决策带来难题。

咯血属于中医学“血证”的范畴。早在《黄帝内经素问·咳论篇》中就有提到:“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。”邓铁涛先生认为治血证,唐宗海《血证论》为中医必读之书,宜注意细味其理论与治法[3],“止血、消瘀、宁血、补虚”治血四法在中医临床治疗出血性疾病具有重要指导意义。民国医家张锡纯传承前贤之见,创补络补管汤[4](“生龙骨捣细一两、生牡蛎捣细一两、山茱萸肉去净核一两、三七研细二钱,服之血犹不止者,可加赭石细末五六钱”)治咳血、吐血,久不愈者。笔者通过以2例不同心系疾病并发咯血的患者为例,初步认为补络补管汤以补为重,兼有其他三法,可补血管之损,养血管之肌,同时补中寓降,具有“能补肺络以成止血之功,而不至有遽止之患,致留瘀血为恙”的特点,或可为临床医师在面临抗栓与止血药物使用程度之间的抉择提供治疗思路。

1 抗栓和止血之间的药物使用平衡度是治疗心系疾病合并咯血需解决的难题

抗栓药物(包括抗血小板药物和抗凝药物两大类)是防治冠心病、心房颤动、心脏瓣膜病等心血管疾病的基石[5]。随着抗栓药物的广泛应用,出血是抗血小板药物和抗凝药物治疗的最重要并发症。据统计,接受维生素K拮抗剂治疗的患者大出血发生率为1%～3%[6],接受介入手术的ST段抬高型心肌梗死患者在围手术期进行抗栓治疗后,消化道出血的发生率高达16.6%[7]。当患者同时存在出血与血栓风险时,临床治疗更加困难。具体而言,难点其一在于患者已存在出血征象,若继续使用常规剂量或过度抗栓治疗则会进一步加重出血,而若停用抗栓治疗或强化力度不足又可增加血栓事件及死亡风险。如何处理“防止血栓形成——阻止持续或再发出血”之间的风险是临床医生面临的一个难题。难点其二在于当出现大咯血时,止血药的使用除了可能会加重血栓的形成,同时存在的副作用可进一步加重院内心血管事件的发生。2011版《成年人支气管扩张症诊治专家共识》推荐垂体后叶素为大咯血的首先常用药物[8],但由于垂体后叶素能收缩冠状动脉及兴奋全身平滑肌,在使用过程中可出现血压升高、头痛、心悸、汗出等副作用,可诱发心绞痛等心血管事件发生[1]。因此,如何选择有效止血药物而不致引起血栓形成以及如何避免止血药物带来的心血管不良事件是临床医生需要面临的又一个难题。

2 络管破损是心系疾病合并咯血的病理改变

络管是血液运行的通路,可包括血脉管(动脉)、回血管(静脉)、微丝血管(微血管)。《灵枢·经脉》写到:“经脉十二者,伏行分肉之间,深而不见……诸脉之浮而常见者,皆络脉也。”络脉是从经脉中分出的支络,有大小、阴阳之分,其循行和分布亦有表里、脏腑肌腠、上行下行之别[9]。生理方面,大络在里联络脏腑,行有出入,小络在表联络肌表,散于肌腠。阴络近经布于里,阳络浮浅散于外,具有通行气血、沟通表里经脉、渗濡灌注、贯通营卫、津血互渗的作用。除此之外,络之别者为孙,脉络包括中小血管,其分支到最末端即孙络。明代翟良《经络汇编·原始》记载“十二经生十五络,十五络生一百八十系络,系络生一百八十缠络,缠络生三万四千孙络”,其和现代微血管在数量级上已相差无几。遍布全身的动静脉系统,因循行不同部位而名称略有差异,可有脑络、心络、肾络等[10-11]。

在病理方面,络脉可有空虚、阻滞、损伤之分,而损伤又有阴阳之分。《灵枢·百病始生》提到:“阴络伤则血内溢,血内溢则后血。阳络伤则血外溢,血外溢则衄血。”络脉损伤,血管破裂,血液不循经脉而溢于外是咯血的原因,如“咳嗽日久,肺中络破,其人必咳血[4]”。现代医学认为咯血部位可接受体循环和肺循环多重血液供应[1],体循环动脉供血多为支气管循环供血,其他血管也可提供血运,而肺循环通常与肺血栓栓塞出血、肺动脉漂浮导管损伤以及某些肺动静脉畸形出血有关,某些病灶血液供应更为复杂,常涉及肺及支气管循环吻合或其他循环双重或多重供血。例如,支气管扩张咯血是因为支气管反复炎症累及支气管黏膜表面的肉芽组织创面的小血管或管壁扩张的血管破裂出血,心源性肺水肿引起的肺淤血导致肺泡壁或支气管内膜毛细血管充血破裂等。此外,血管虽无破损,但毛细血管壁通透性增高,血液可透过扩大的内皮细胞间隙和受损的血管基膜漏出于管腔外,引起漏出性出血[12]。

3 补法是心系疾病合并咯血的有效治法

3.1 补络管之破损

补为补络管之破损,有两层含义。一方面,补有收敛止血之意。张锡纯言:“降其逆气,血管之破者自闭,设有不闭,则用龙骨、牡蛎诸收涩之药以补之[4]。”《素问·至真要大论篇》言“散者收之”,收涩法的主要适应症是虚症或脱症。出血不止,不论其系呕血、泻血、衄血等,均属脱症,涩法有止血作用,在紧急情况下,也要用涩法[13]。另一方面,补为防气血耗散之意。咯血日久,久病多脱,“脱则散而不收,故用酸涩之药,以敛其耗散”。但收敛固涩太过恐有“闭门留寇”之嫌,“凡用药强止其血者,恒至血瘀经络成血痹虚劳”,故收涩之中应兼具化瘀之力,方能止血不留瘀。补络补管汤中“龙骨、牡蛎、萸肉性皆收涩,又兼具开通之力”而“不致留瘀血为恙”,又佐三七取其“善化瘀血,又善止血妄行”之功。《医学衷中参西录》书中记载某贫佣因腹努力太过而致口吐血,偶拾山楂数十枚和干饼食之,其病竟愈,究其原由乃山楂“酸敛之中兼有化瘀之力”[4]。

3.2 补养气血,以助血管新生

补络补管汤不仅可补破损血管,还可预防血管溃烂,促进血管新生。《医学衷中参西录》言:“防其溃烂,佐以三七、乳香、没药诸生肌之品以养之[4]。”而促进血管新生包括去腐生肌与补血生肌两方面。一方面,去腐是生肌的必然条件,“腐不去则新肉不生”。“离经之血便是瘀”,加之久服止血药物,瘀血留而不行,脏腑经脉失养,破溃之肺络易化生腐肉,甚则“烂肉腐肌为脓”,故须化腐为肌生创造有利环境。另一方面,腐去后则宜补,以促进疮面无形之肌生成[14],“夫肌肉者,脾胃之所主也。溃后收敛迟速,乃血气衰盛使然”指出血气在生肌过程中的重要作用。三七去腐生肌的同时兼具补血养虚之功,“又佐以三七者,取其化腐生新,使损伤之处易愈”“人参最善补气,三七最善补血”,故三七代乳香、没药“其效更捷”。现代研究显示,三七主要成分三七总皂苷可通过提高造血相关因子水平,改善再生障碍性贫血小鼠的造血功能[15]。

3.3 久咳正虚,补需得法

咳嗽日久,耗气伤正,“虚病宜于补也,然往往有愈补愈虚者”[16]“亦有当补而不分气血,不辨寒热,不识开合,不知缓急,不分五脏,不明根本,不深求调摄之方以误人者”。由此可见,辨证不准,补不得法,往往导致虚不受补,补而不见其功,反受其害[17]。一方面,上盛下虚者易虚不受补。咳嗽日久可致下元虚损,“然人心中之火,亦犹炉中之火,其下愈空虚,而或上升之力愈大”,若此时投以补益肺肾之药往往使心之虚火益甚,阳热升越则虚不受补,且销烁肺金,咯血愈剧。故须敛其上浮之虚火下行乃可补虚,方中龙骨、牡蛎“能收敛上溢之热,使之下行,而上溢之血,亦随之下行归经”。另一方面,“魂魄寓乎气血之中”,单纯补益气血而忽视魂魄之耗散,补而不明根本,补不得法,则虚不受补。《抱朴子·内篇》中云“人无贤愚,皆知己身有魂魄,魂魄分去则人病,尽去则人死”,咯血日久,气血皆散,魂魄亦失其敛藏,单纯补益气血之品往往难以奏效。“龙骨、牡蛎固为补魂魄精神之妙药也”,二药相合敛魂魄,定神志,方可补其虚损。

3.4 补中寓降,咳止则血止

咳嗽反射是气道自我保护机制,但剧烈频繁咳嗽可导致或加剧咯血,现代医学认为原则上咯血患者不用镇咳药物,当考虑咯血为咳嗽所致时方可用镇咳药[1]。《医学衷中参西录》原文也写到:“人之咳嗽不已则气必上升,而血亦可随之上溢……故凡自上失血之证兼咳嗽者,无论咳血、吐血,皆当急治愈其咳嗽。”[4]《素问·至真要大论篇》言“高者抑之”,指出咳喘等冲逆上行病证,宜用降逆镇纳之法。《景岳全书》曰“肺为气之主,肾为气之根”,肺主呼气,肾司纳气,呼吸吐纳中蕴含气机升降运动。若久咳及肾,肾失摄纳,则肺气上逆而咳,此为因虚致逆[18],故治久咳者不仅要降逆止咳,还应补肾固摄,方中赭石末则为此而设。一方面,咳喘剧者,冲胃之气恒因之上逆,赭石具有重镇下行之性,可降冲胃之气逆,肺气得降则咯血得止。书中提及有老医于平津先生治吐血久不愈者,重用赤石脂二两,“其重坠之力近于赭石”,可见赭石、赤石脂均是凭借其重坠降逆之力而止血。另一方面,代赭石能填补下焦,纳肺气归肾,“下焦之气化,因之壮旺而固摄”。

3.5 以补为重,知常达变,灵活化裁

《血证论》补虚法有三层含义[19]:其一,补虚应当辨明虚之轻重,虚在何脏,或属阴虚、阳虚、气虚、血虚等论治;其二,常用于血止之后;其三,邪气未去,其虚未成,不可妄用补法,误补则会闭门留寇。纵观补络补管汤全方,并无明显寒热偏性,不偏不倚,其补法不仅仅包含血证补虚之义,也兼有止血、消瘀、宁血之义,可作为治疗咯血等出血性疾病的基础方,结合辨证、辨病、辨症论治,知常达变,灵活化裁。

笔者临证运用补络补管汤有以下三点体会:第一,本方药简力专,建议用于咯血日久不愈,在辨证基础上合方化裁,证属气阴两虚者可合生脉散,既可益气养阴,又可收敛固脱;痰阻气逆者可合三子养亲汤化痰降逆,水饮内停者可合小青龙汤温肺化饮;肺热痰阻者可合桑白皮汤清肺化痰。其二,谨守治血必治气,气血不可分。重用黄芪、人参、当归等补气生血之时,也重视使用柴胡、枳壳、佛手、厚朴等理气之品。其三,随症加减,兼咳嗽咳痰、痰黄质黏者,可加桑白皮、黄芩;咳痰色白质黏者可加菖蒲、远志、蝉蜕;兼口唇紫暗、脓血相兼,可加皂角刺、蜂房;小便黄赤、大便干结、肺热咳喘息,可加酒大黄、白茅根;此外,对于咯血显著,合并血小板减少患者,可在原方基础上专加仙鹤草30 g升高血小板。纵观补络补管汤之组方思路与现代医学咯血治疗的基本原则不谋而合,张锡纯以中医学为基础,采西医解剖学精细入微、确凿可信之长,释咯血、呕血之机理,不愧是中西医结合的先驱与典范。

4 验案举隅

4.1 心源性肺水肿引起咯血案

患者,男,79岁,以“急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能II级(killip分级)”收入院。入院症见:时有胸闷、喘憋,心慌、气短,活动后明显,无明显胸痛,双下肢重度可凹陷性水肿,食欲减退。舌淡黯,苔薄黄腻,脉沉滑。入院主要西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心功能II级(Killp分级);2.慢性心功能不全急性加重 心功能IV级(NYHA分级);中医诊断:胸痹 气虚血瘀,水湿内停证。入院后依据病情与双联抗血小板(阿司匹林肠溶片100 mg口服联合硫酸氢氯吡格雷片75 mg口服,每日1次)、降脂稳定斑块、控制心室率、利尿等治疗。住院期间喘憋不能缓解,行胸腔穿刺引流术,第1天引出黄色胸腔积液600 mL,第2天引出黄色胸腔积液400 mL后,突然出现咯血,初为粉红色泡沫痰,后逐渐色鲜红,24小时累计咯血量可达400 mL左右,予矛头腹蛇头血凝酶、垂体后叶素止血,咯血量减少,但后因心衰、血压升高明显加重停用垂体后叶素。此后每日均有咯血,色暗红,量约15～20 mL,间断使用矛头蝮蛇凝血酶效果不佳。故予以补络补管汤加味:生龙骨先煎30 g、生牡蛎先煎30 g、酒山萸肉15 g、三七粉冲服3 g、煅赭石先煎30 g、生黄芪40 g、人参片10 g、麦冬10 g、醋五味子6 g、白茅根30 g、枳壳8 g、炙甘草10 g,浓煎50 mL,日一剂,早晚分服,服药10日后咯血量逐渐减少并消失。

4.2 药物相关性咯血

患者,男,73岁,冠状动脉粥样硬化性心脏病6年,目前口服阿司匹林肠溶片100 mg每日1次、阿托伐他汀钙片20 mg每晚1次。入院主要西医诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 心功能III级(NYHA分级)。入院症见:阵发性胸闷,伴有胸痛,可放射至左肩部,持续10～15分钟左右,口服硝酸甘油缓解不明显,入院查肌钙蛋白I:0.009 μg/L,考虑患者为急性冠脉综合征可能性大,拟行冠脉造影评估冠脉情况。术前阿司匹林肠溶片300 mg顿服、硫酸氢氯吡格雷片300 mg顿服双联抗血小板聚集,术中予以肝素钠4 000 IU抗凝。术毕返回病房1小时左右后突然出现咯血,痰中带血,量约100 mL,色鲜红,先予云南白药及矛头蝮蛇血凝酶止血,咯血量减少,但每日仍有间断咯血3～6口,痰中带有鲜红色血丝,总量约5～10 mL。舌色黯,舌苔色黄,厚腻,舌体有瘀斑,脉弦,拟予补络补管汤方加减:生龙骨先煎30 g、生牡蛎先煎30 g、酒山萸肉15 g、三七粉冲服3 g、煅赭石30 g先煎、仙鹤草30 g、人参片10 g、醋五味子6 g、麦冬8 g、蜜桑白皮30 g、白茅根30 g、枳壳8 g、炙甘草10 g。服药4剂后咯血明显减轻,痰中带少量暗褐色血丝,在上方加金银花、黄芩、川贝母以增加清热之效,服药3剂后痰中血丝消失,咳痰次数减少。