叶桂从三焦论治痿证浅析

龙媛媛 于顾然

叶桂,字天士,温病四大家之一,不仅擅治温病,在内科杂病方面亦颇有建树。叶桂一生忙于诊务,未能著书立说,其弟子收集整理其临床医案,编为《临证指南医案》一书,后人高度评价此书称其无一字虚伪。痿证,又称为“痿躄”,是指肢体筋脉弛缓,软弱无力,不能随意运动,或伴有肌肉萎缩的一种病症,属于难治性疾病,现代医学中的多发性硬化、运动神经元病、重症肌无力等疾病均可有肌肉无力甚至肌萎缩等表现,可划入痿证的范畴,《临证指南医案》中记载了多例叶桂治疗痿证的医案,通过梳理发现其治疗痿证独具特色,有上中下三焦分治的思路,现将叶桂从三焦论治痿证的思路分析如下,或可对现代医家治疗以肢体无力肌肉萎缩为主要表现的疾病有所启发。

1 三焦辨证源流及在内伤疾病中的应用

“三焦”之名始见于《内经》《难经》,但侧重于论述三焦通行水液和元气的生理功能,如“三焦者,决渎之官,水道出焉”“三焦者,原气之别使也”,较少将三焦运用于临证。至汉唐时期“三焦”作为一种辨证思路,逐渐被应用于临床,张仲景在《伤寒杂病论》中首次运用三焦指导临床辨证用药,并与病邪辨证相结合[1],如“热在上焦者,因咳为肺痿;热在中焦,则为坚;热在下焦者,则尿血,亦令淋秘不通”,指出了热邪留于上、中、下三焦的不同症侯。后世孙思邀、刘完素、喻嘉言等均对从三焦辨治疾病有所发挥,特别是刘完素用三焦论治热病,对叶桂影响深远。叶桂曾云“仲景伤寒先分六经,河间温热须究三焦”,将温病三焦同伤寒六经相提而论,足可见其对于三焦的重视程度。叶桂著作中亦不乏从三焦论治的痕迹,他曾提出温病辨证要将三焦与卫气营血相结合,云“此温邪著于气分……不但分三焦,更须明在气在血”。研读叶桂著作可发现,他所言“三焦”这一概念不仅指作为元气和水液运行通道的六腑三焦,如“邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也……此则分消上下之势,随症变法,如近时杏朴苓等类”,在邪气弥漫三焦时疏利三焦通调水道;在提及具体的上、中、下三焦时,更多地是指代纵向的病位并与体腔内脏腑相联系,如从“温邪中自口鼻,始而入肺……乃心营肺卫受邪,然邪在上焦”“都因中焦脾胃主病”“中焦之湿,脾胃不主运通”“下焦肝肾”“下焦诸病,须推肝肾”等论述,可以看出叶桂所述上焦包括心、肺等脏腑,中焦涵盖脾、胃等脏腑,下焦多指肝、肾等脏腑。但叶桂著作中对于三焦的论述较为分散简略不够系统,后世吴鞠通在包括他在内诸多前人的基础上结合自身临床经验进一步明确提出了三焦辨证体系,同时在《温病条辨》中将人体各脏腑明确分属三焦并言明疾病的传变趋势,“肺病逆传,则为心包,上焦不治则传中焦,胃与脾也,中焦不治则传下焦,肝与肾也”,以三焦概五脏作为证治体系来辨析温病的病位、病性、病势,确立治则治法和相应方药[2]。

纵观叶桂之著作可发现他在多种外感疾病中均有三焦分治的思路,如对于幼儿痧证,他认为“须分三焦受邪孰多”,用药上以“上焦药用辛凉,中焦药用苦辛寒,下焦药用咸寒”为宗旨;对于暑湿证的治疗,则“宗刘河间三焦论立法,认明暑湿二气”,并针对湿邪停留上中下三焦的不同而采取不同的治湿之法,即“若湿阻上焦者,用开肺气,佐淡渗,通膀胱……若脾阳不运,湿滞中焦者,用术、朴、姜、半之属以温运之”。但是三焦辨证不仅局限于外感疾病的辨治中,对内伤杂病也同样适用。叶桂除了痿证之外,三焦分治的思路在黄疸、肿胀等内伤疾病中也有所体现,如对于黄疸采用分消三焦法治疗,“开上郁,佐中运,利肠间,亦是宣通三焦也”;以三焦分治法治疗肿胀,“上下皆不通调,当从三焦分治”。后世吴鞠通更是明确指出三焦辨证不仅适用于外感温病,内伤疾病也同样需要明辨三焦,在《医医病书·治内伤须辨明阴阳三焦论》中他言及“今人治内伤,用六味、八味者遍天下……又必究上、中、下三焦所损何处”,并强调根据三焦各自的特点及阴阳虚损的不同采取相应的补益之法,如“补上焦以清华空灵为要;补中焦以脾胃之体用……使阴阳两不相奸为要;补下焦之阴,以收藏纳缩为要;补下焦之阳,以流动充满为要”。临床上,许多现代医家也运用三焦辨证的思路论治内伤疾病,如慢性肾脏病[3]、代谢综合征[4]、哮喘[5]等,取得了确切的疗效。

2 三焦功能紊乱是痿证的重要病机

2.1 痿在上焦,肺热叶焦,津液不布

心肺处于上焦。痿证病在上焦者,以肺热叶焦为主要病机,即叶桂所云“从金匮肺热叶焦则生痿躄论”。若感受外来温热邪气,最易从口鼻而入侵犯上焦肺卫,正如《温热论》所云“温邪上受,首先犯肺”,可耗伤津液导致肺热叶焦,津液无法正常敷布,筋脉肌肉无以濡养,从而发为痿证。《临证指南医案》总结上焦肺虚(热)致痿的病机“肺主气,为高清之脏,肺虚则高源化绝,化绝则水涸,水涸则不能濡润筋骨”。张子和同样认为痿证的成因与肺金受邪热所扰关系密切,云“大抵痿之为病, 皆因客热而成……总因肺受火热,叶焦之故。相传于四脏,痿病成矣”。若情志过极,心火过盛,亦可影响肺金,肺受火戕,治节失常,敷布不能,肌肉筋脉失养,则痿证遂成,如朱震亨所云:“心火上烁肺金,六叶皆焦,皮毛虚弱,急而薄着者,则生痿躄……然此皆热熏于肺之为也,火上炎肺,治节不行而痿躄矣。”痿在上焦,以热炽津伤症候最为显著,肺在体合皮毛,心主血脉其华在面,上焦心肺受邪热所扰,津液消烁则易出现皮肤毛发干枯不润、面瘰跗软、日瘦、色苍脉数等多种津伤证候。

痿证肺热叶焦的主要原因是感受温邪,而温邪的特点是热变最速,许多中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病,如多发性硬化、吉兰巴雷综合征等,起病数日之前常有发热、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染症状,而后病情迅速变化,短时间内出现四肢感觉减退、痿弱无力,有医家认为当属上焦之痿证[6],可参照叶桂针对肺热叶焦致痿的治法用药。

2.2 痿在中焦,阳明脉衰,运化失司

脾胃同居中焦,脾为太阴,胃属阳明,二者紧密相连,经脉络属,互为表里。若中焦受损则水谷纳运失司,气血无以化生,肢体筋脉皆失其供养,可出现肌肉乏少,筋脉失约,行走不能等诸多痿而不用的表现。《内经》有治痿独取阳明之论:“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也”,十分重视阳明在痿证中的作用。叶桂继承《内经》的思想,同样重视阳明在痿证论治中的地位,历代医家多将“治痿独取阳明”的“阳明”解释为脾胃[7],但叶桂提倡脾胃分治并云“胃脉主乎束筋骨,利机关窍也”,由此可知他认为此处“阳明”当作阳明胃腑及相关经脉解释。

阳明脉衰是痿证的核心病机之一,叶桂治疗痿证的病案中“内损多年不复元,阳明脉衰”“阳明脉络空乏,不司束筋骨以流利机关”等病机论述均体现了阳明脉衰无以营养约束筋骨而出现的肢体痿弱不用等证。阳明脉衰一方面会导致中焦虚弱,无以化生气血濡养肢体,另一方面,“中焦为营气之本,营气失养,转旋自钝”,阳明脉衰,中焦虚弱,营气乏少,气不行津酿生痰浊,痰浊气滞相胶结,可出现食入壅脘欲吐、大便旬日不通、痞阻日甚等痰阻症候。此外,阳明脉衰也可导致肝风内动的见症,叶桂曾指出“大凡肝风阳扰,胃络必虚,食进不甘,是中焦气馁”,阳明胃土虚弱则厥阴风木有可乘之机,可出现眩晕怔忡、肌肉麻木等诸多风动证候。阳明脉与冲脉关系密切,阳明脉衰还可累及冲脉,《素问·痿论篇》言“冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋”,叶桂进一步指出“冲脉隶于阳明,阳明久虚,脉不固摄,有开无合”。冲脉与女子经带胎产紧密相关,女子五七阳明日衰,若年高失于调摄,冲脉受损,除肢体痿弱无力外,还可出现带下频多等冲脉不固之症。

2.3 痿在下焦,肝肾亏虚,湿热留恋

肝肾位于下焦,二者同出一源,内经记载“肝主筋,肾主骨”,此二脏均与肢体活动紧密相关,叶桂曾在《临证指南医案》中指出“痿在下,肝肾病多”,认为下肢的痿软无力多责之肝肾。肝藏血主疏泄,肾藏精为先天之本,肝肾同源则精血亦同源而互化,精血充盈则筋骨肌肉得养,四肢活动如常。若情志过极,房事不节、失精太过或者外伤失血、疏于调摄,凡此种种损及下焦肝肾,暗耗精血,日久皆可酿为痿病。《临证指南医案》很好地总结了下焦肝肾亏虚致痿的病机关键:“肝主筋,肝伤则四肢不为人用,而筋骨拘挛;肾藏精,精血相生,精虚则不能灌溉诸末,血虚则不能营养筋骨。”总之,无论何种原因所致的下焦肝肾亏损均可导致精血不足无以荣养筋骨变生痿证。

痿在下焦,若疾病迁延不愈,可进一步损及元阴元阳,论下焦之痿证,当分别阴阳虚实,权衡补虚泻实之法,方能无过。下焦肝肾之真精阴血不足,不能濡养肌肉筋脉,可见足膝腰髀伸缩不得自如,伴心热烦渴,左关尺大,坚搏不附骨等阴虚症候。而下焦元阳不足无以温养筋骨督脉亦可出现背脊喜靠,步履无力之症,同时伴骨骱色变,早晨腹鸣瘕泄等阳虚症候。应当仔细分辨元阴元阳耗伤的程度,以裁定补益阴阳之法,正如张景岳所说“酌寒热之浅深,审虚实之缓急,以施治疗,庶得治痿之全”。此外,叶桂认为下焦肝肾与奇经关系密切,他曾指出“八脉隶乎肝肾”“奇经之脉,隶于肝肾为多”,下焦肝肾亏虚,多可延及奇经,可导致“跷维不为用事”“督脉不司约束”等诸多奇经不用,而痿证成矣,即“肝肾内损,渐及奇经诸脉,乃痿痹之症”。

在痿证的病因中,湿热亦是重要的一环,湿热缠绵留连下焦不去,煎熬阴血,耗伤元气,气血滞涩,筋骨失养则痿证成矣。湿热一方面可自饮食内生,“平日善啖酒醴甘肥,酿成湿火,蕴结下焦”,亦可由外界环境感受,“雨湿泛潮外来”,湿邪留于下焦,郁而化热。李杲同样认为湿热留恋下焦可致痿证,他在《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》中指出:“夫痿者,湿热乘肾肝也,当急去之。不然,则下焦元气竭尽而成软瘫,必腰下不能动。”湿热留恋下焦除两足沉重不耐步趋,常感酸楚外,还可见二便滞涩,少腹微肿硬或气胀上冲,腿股皮中甚热等多种症状。

3 叶桂基于从三焦辨治痿证的用药特色

3.1 上焦用药多用甘寒轻清之品,清热以生津

痿证病在上焦,多为肺热叶焦,重在治肺,叶桂云“先论上焦。莫如治肺。以肺主一身之气化也”,喜用甘寒轻清之品直达上焦以清燥救肺。关于上焦的用药,叶桂曾提出“上焦药,气味以轻”“上焦宜降、宜通”“上焦药用辛凉”等治则,并在《临证指南医案·肿胀》篇中明确提出“上焦药”的概念,并详细列举了许多药物:“肺气窒塞,当降不降,杏仁微苦则能降,滑石甘凉,渗湿解热,苡仁通草,淡而渗气分,枇杷叶辛凉,能开肺气,茯苓用皮,谓诸皮皆凉,栀豉宣其陈腐郁结,凡此气味俱薄,为上焦药。”他所列的药多为植物的叶、皮、茎、仁等部位,均属味薄气轻的轻药,可凭其轻清上浮之性直达上焦病位之所在,寓“上者上之也”之义。其中,杏仁、滑石、通草、茯苓皮、栀子等均被其用于上焦痿证的治疗,此外桑叶、连翘等味清而质轻、疏风散热之品亦属上焦药之列。上焦病变,若用苦寒质重之品,则药力直达中下二焦,有药过病所之弊,故多不取用。

针对肺津受伤严重,叶桂常配伍麦冬、玉竹、沙参、花粉等甘寒质润之品养阴生津,其中麦冬取有麦门冬汤之意,张仲景用其治疗热在上焦,肺胃津伤,虚火上炎之肺痿,《本草新编》曾云:“盖火伏于肺中,烁干内液,不用麦冬之多,则火不能制矣”,可见麦冬实乃养肺阴之佳品;百合、杏仁等皆禀金气可润肺止燥,地骨皮甘寒,直入阴分而泻肺中伏火,桑叶善走肺络,轻清疏散。若热邪炽盛者,叶桂往往加用连翘、栀子等清热解毒之品,其中连翘为后世吴鞠通所创辛凉平剂——银翘散的君药,他称此方“纯然清肃上焦,不犯中下,无开门揖盗之弊,有轻以去实之能”。若心受邪热所扰,出现营血瘀滞者,常佐丹皮以凉血祛瘀,通利血脉,达凉血而不留瘀、活血而不妄行之功。上焦痿证夹湿者,叶桂多配伍滑石、芦根、茯苓皮、赤小豆、白通草等甘淡渗湿之品,针对上焦之湿叶桂曾云“上焦如雾,滑石之甘淡以驱之”,强调滑石乃治上焦湿之专药,有现代医家在叶桂的基础上提出广义的渗湿为上中下三焦皆可取“渗”法而治,给邪以出路,渗湿之法不独针对下焦里湿之证[8]。

上焦痿证的典型医案如《临证指南医案》[9]中记载的汤六三案,“有年偏痿,日瘦,色苍脉数。从金匮肺热叶焦则生痿躄论。”此案为热伤肺津,津液不布所引起的痿证,故可见消瘦、色黑、脉数等津伤症候,叶桂处方为玉竹、沙参、地骨皮、麦冬、桑叶、百合、杏仁等药,纵览全方突出甘润养阴,清肺泄热之用,药后可使热邪得清,津液得复。

总的来说,叶桂治疗上焦痿证,用药以甘寒轻清为主,力戒性味厚重之品,这种用药特点与吴鞠通所提出的“治上焦如羽”不谋而合,同时吴鞠通也认为“肺热叶焦而成痿者,用甘寒清上热为主”,以清肺救燥汤主之。

3.2 中焦用药注重通补阳明,恢复枢机平衡

痿在中焦,针对阳明脉衰的病机,叶桂强调宜用通补之法,并曾云“理中焦,健运二阳,通补为宜,守补则谬”。阳明胃为腑脏,腑脏宜通宜顺,所谓通补,通即是补,因此叶桂多采取顺达胃气,补而不腻的治胃补虚诸法,具体而言,即多用辛、淡性降之品通阳趋下,而不用苦、寒之品攻下[10]。辛淡通补阳明的代表药物分别为半夏、茯苓,叶桂曾言“胃虚益气而用人参,非半夏之辛,茯苓之淡,非通剂矣”,因此,针对中焦阳明脉衰叶氏多伍以此类辛开淡渗之品通补阳明,健运中焦,恢复枢机平衡。

若中焦病变伴胃阳虚,出现食入即吐,畏寒等症,叶桂多用仲景大半夏汤通补阳明,并曾云“宣通补方,如大半夏汤之类”。大半夏汤由半夏、人参、白蜜三药组成,方中半夏降逆止呕,人参、白蜜益虚安中。《临证指南医案》[9]中吴三九案,下焦痿躄,先有遗泄湿疡,频进渗利,阴阳更伤,畏冷阳微,饭后吐食,叶桂即予大半夏汤加淡干姜、姜汁治之,方中增干姜以温胃散寒,加姜汁助半夏止呕兼扶阳理胃,共奏恢复中焦气机升降之功。

若中焦气机窒塞,气不行津,导致痰浊内生,阻滞经脉,致食入壅脘欲吐,大便旬日不通,痞阻日甚等症,叶桂则采取流通胃气之法宣通气滞,用加味温胆汤化痰理气,燮理中焦气机,恢复脾胃升降,此即叶桂所云“但护中焦脾胃,使阳气健运不息,阴浊痰涎,焉有窃踞之理”。现代医家也认为温胆汤是以脾胃为中心的祛痰方剂,全方疏通三焦,以“畅中”为主,兼顾“宣上”“渗下”,可畅达全身气机[11]。

若阳明脉衰,兼有厥阴风动之症,叶桂则以通摄之法治之,“阳明脉空,厥阴风动而成痿者,用通摄为主”。如《临证指南医案》[9]中陈案,“阳明脉空,厥阴风动,自右肩臂渐及足跗痿躄。长夏气泄,秋半不主收肃,显然虚症。先用通摄方法”,处以肉苁蓉、熟地、枸杞、牛膝、石斛、茯苓、远志、石菖蒲等药,方中茯苓益气健脾培补中焦,石斛甘寒益胃滋阴,熟地、枸杞入肝经味甘而柔肝,苁蓉牛膝甘温养精血而壮筋骨,菖蒲远志和中辟浊、醒脾健运,诸药共用恢复脾胃旺盛则肝亢得制。

总的来说,病在中焦,宜通补阳明,兼胃阳虚者宜扶阳理胃、兼气机窒塞痰浊壅盛者宜化痰理气、兼肝风内动者宜培土息风,总之,根据兼夹症之不同而分别佐以温阳、祛痰、息风之法。

3.3 下焦用药重用有情之品,兼顾补虚泻实

痿在下焦,叶桂云“下焦之病多属精血受伤”,主张“宜潜宜固”。内经云“精不足者,补之以味”,叶桂也认为“夫精血皆有形,以草木无情之物为补益,声气必不相应”,对于下焦虚痿叶桂多采用厚味填精的治法,以血肉有情之品栽培身内之精血,多用胶髓之品,如龟甲胶、鹿角胶、鱼线胶、猪骨髓等。吴鞠通同样认为血肉有情之品方能填补下焦,曾曰“下焦深远草木无情,故用有情缓治”,并提出“治疗下焦如权,非重不沉”的治疗大法。

下焦肝肾阴虚者,叶桂喜用虎潜丸或地黄饮子填补肝肾之阴,其弟子概括道“如下焦阴虚,及肝肾虚而成痿者,用河间饮子、虎潜诸法,填纳下焦,和肝熄风”,如《临证指南医案》[9]中万某案,“脉濡弱,右大,心热烦渴,两足膝腰髀伸缩不得自如”,叶桂称“此乃下焦阴虚,热烁筋骨而为痿”,用虎潜丸去温热之锁阳,加玄参以滋阴凉血。虎潜丸为丹溪所创治痿之专方,全方补虚泻实,阴阳并调,具有滋阴降火、强筋壮骨的功效,对于肝肾不足、阴虚内热而致筋骨痿废、步履乏力等症疗效显著,叶桂常将其灵活加减运用于不同疾病中[12]。地黄饮子乃刘河间所制,为主治“肾虚弱厥逆,语声不出,足软不用”喑痱之名方,其组方之意为以厚味滋补填精血之虚、阴阳同调互为助益[13]。《临证指南医案》沈三六案[9]中,“寝食如常,仪容日瘦,语言出声,舌络牵强,手足痿弱,不堪动作。是肝肾内损,渐及奇经诸脉,乃痿痹之症”,叶桂用地黄饮子去萸、味、桂等酸收刚燥之品,是以酸能柔阴,不能入奇经八脉故,而桂枝刚愎燥热,容易劫夺阴液,故不取用。

下焦阳虚者,法当温补元阳,益肾填精,《临证指南医案》[9]中许案为典型下焦阳虚者,“苦辛泄气,频服既多,阳遂发泄。形虽若丰盈,而收藏固摄失职。少腹约束,阳道不举,背脊喜靠,步履无力[9],皆是痿弱症端,渐至痿废。”叶桂处方为鹿角霜、肉苁蓉、菟丝子、杜仲、当归、五味子、大茴香、远志、韭子、覆盆子、茯苓诸药,方中鹿角霜、肉苁蓉、菟丝子温肾益精,其中鹿角霜为血肉有情之品,性阳可领诸药入督脉,肉苁蓉甘咸性温,质润多液,既可补肾阳,又能益精润燥,可达刚柔相济之妙,配伍杜仲强腰膝壮筋骨,佐以小茴香、韭子、覆盆子等子类中药直达下焦,温补元阳,叶桂曾云“补肝肾以摄纳肾气为要”,故加五味子以固摄收敛下焦之元气,如此下元之阳得复,肢体痿弱无力得起。

若湿中伏热,沉着下焦,湿热阻滞致痿者,处方用药则“以苦胜湿,辛通气分”为原则,如其弟子总结道“若湿热沉着下焦而成痿者,用苦辛寒燥为主”。典型医案如《临证指南医案》李某案[9],“素饮必有湿热,热瘀湿滞,气血不行,筋缩,肌肉不仁。”叶桂处方为生地、肉苁蓉、当归、牛膝、黄柏、白蒺藜、石斛、萆薢,方中黄柏苦寒专清下焦湿热,牛膝、萆薢苦辛利湿行血,可领诸药深入下焦,当归、蒺藜均为辛香行散之品,二者配伍可活血祛风,诸药合用则湿去热清,气行血畅,痿证得愈。此外,针对下焦之湿,叶桂喜用寒水石,并云“下焦如渎,寒水石之甘咸寒以泄之,俾去邪不损真阴”,可顺从病势使湿邪从小便而去。

总的来说,痿在下焦,病程迁延难愈,需要分清阴阳虚实,虚则补益,实则清泄,并遵“王道无近功, 多服自有益”之旨,徐徐调补,可冀复原。

4 结语

综上所述,可见叶桂在痿证的治疗中确有三焦分治的思路,针对上中下三焦不同的病机,有不同的治法用药特色。并且可以看出,其对三焦的认识及用药法则对吴鞠通创立三焦辨证及三焦用药思路有巨大影响,二者可谓一脉相承。从三焦论治痿证可执简驭繁,通过与八纲辨证、脏腑辨证相结合,能全面把握患者病情,正确用药施治,应当继续深化对三焦及三焦辨证的认识,以灵活地应用于临床。