基于卫气营血理论探讨儿童腺样体肥大的诊治

赵翰韬 焦扬 刘肇恒 程钰 寇梦佳 陈海鹏

腺样体,又称咽扁桃体,是位于鼻咽顶后壁中线处的淋巴组织,为幼儿的免疫器官之一,参与组成咽淋巴环,构成人体抵御病原入侵的第一道防线[1]。若腺样体病理性增生,并引起周围组织、器官出现相应症状者称为腺样体肥大[2],多与呼吸道反复炎症刺激相关[3-4]。近年来,我国儿童腺样体肥大发病率有逐年上升的趋势,已成为儿科常见病[5]。腺样体肥大在中医学中可归属于“痰核”“颃颡不开”等范畴。“痰核”一词源于《丹溪心法附余》:“凡人头面、颈颊、身中有结核,不痛不红不作脓者,皆痰注也。”历代医家针对本病的病因病机论述众多,见解各异,总结其病因有外有内,病性有实有虚,致病因素多以痰、热、瘀、虚为主[6]。

本团队在前人研究的基础上,结合临床诊疗腺样体肥大的经验,发现本病由浅入深、由轻到重、由简到繁的病机演变与卫气营血辨证的传变规律相似,故在卫气营血辨证基础上提出动态辨证、分段论治,强调早期识别腺样体肥大及其所处阶段,分阶段治疗,临床收效确切。现将腺样体肥大的卫气营血论治思想总结如下,以期为临床治疗提供新的切入点。

1 卫气营血辨证用于腺样体肥大的理论创新

1.1 卫气营血辨证的源流

卫气营血概念始见于《黄帝内经》。《灵枢·决气第三十》曰:“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气……中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”;《灵枢·营卫生会》指出“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五藏六府皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外”,认为卫气营血是构成和维持人体生命活动的基本营养物质[7]。张仲景在《伤寒论》中将卫气营血的概念引入外感热病病机。后王叔和、张景岳、吴又可等医家对卫气营血理论进行了进一步的引申发挥。清代叶桂在前人理论基础上结合自身临床实践,提出了卫气营血辨证,指出“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血”,通过卫、气、营、血分别对温病四个发展阶段的病位浅深、病情轻重及疾病的传变进行了分析。邪气袭表,首犯肺卫,卫外功能失常,卫表不固,则出现卫分证。正如《温热论》所云“温邪上受,首先犯肺”[8],因病邪多在肺卫,卫气抗邪于外,故多见外感症状;气分期,邪气入里,侵犯阳明,阳明多气多血,抗邪有力,邪正相搏,病情加重,此阶段主要以热盛的症状为主;营血分期,邪入营血,病情危笃,血瘀与伤阴的表现通常多见于此阶段。

1.2 卫气营血辨证可用于指导内、外、妇、儿多种疾病诊疗

随着现代医家对于卫气营血理论认识的深入,该理论的应用范围不断扩大,涉及内、外、妇、儿各科疾病的诊疗。刘翠荣等[9]根据溃疡性结肠炎的病位及所感邪气,将其发展阶段划分为卫、气、营血三个阶段,明确了每个阶段的病变特点,重视顺势祛邪,予邪以出路。曹莹等[10]认为系统性红斑狼疮的发生发展符合卫气营血的变化规律,可根据热邪的深浅来判断疾病所处阶段,运用卫气营血辨证思路治疗该病,同时配合解毒除湿之法,取得了良好反馈。马拴全教授[11]认为银屑病虽发生于肌表,但与卫气营血传变关系密切,二者主因皆为热毒,病位症状相似,故治疗原则相同,以温病卫气营血辨证体系指导本病诊治,达到了确切疗效。杨向娜[12]在利用卫气营血理论辨治川崎病效果的Meta分析中发现,利用卫气营血理论辨证法联合丙种球蛋白的治疗效果明显优于单纯使用丙种球蛋白治疗者。张馨妍等[13]在治疗MDA5型皮肌炎相关快速进展型间质性肺病时运用卫气营血辨证,根据疾病的初起、快速进展期和缓解期的特点,将三个阶段辨证为卫气同病证、气血两燔证及正虚邪恋证,并根据证型特点予以卫气同治、气血同清及除邪保津的治法,取得了确切的效果。

综上所述,卫气营血辨证理论不仅可以指导温病的诊断和治疗,亦可用于辨治诸多符合卫气营血发展规律的内、外、妇、儿各科疾病。

1.3 卫气营血辨证尝试应用于腺样体肥大的诊治

本研究团队根据腺样体肥大的临床特点,结合日常诊治的临床经验,发现本病在病机病情发展规律上与卫气营血理论关系密切。卫、气、营、血指疾病在发生发展过程中由浅及深、由轻到重的发展趋势。外邪内伤侵袭患儿机体,导致腺样体肥大处于卫气营血的不同阶段,使得临床表现各异;而腺样体肥大在发病过程中的证候变化及病理表现也在卫气营血理论中得到了很好的体现。小儿脏腑娇嫩,形气未充,肺常不足,易感外邪。疾病早期,邪犯肺卫,邪热熏蒸,炼液为痰,痰结颃颡,此时病情轻浅,除腺样体轻度肥大外,即见微恶寒、咽痛、汗出等卫分证的症状。若卫分不解,病情进展,或呼吸道反复感染,正不胜邪,病邪深入,从阳化热,痰热郁结;另一方面,若患儿平素饮食不节所成之胃热或情志不畅所成之郁热与痰邪胶结,结于咽喉,均可致腺样体进一步肥大,同时伴有咽喉红肿、身热、口渴、汗出等热盛的表现,与温病气分热盛证的特征相契合。若邪盛正虚,或失治误治,热邪深入营血,痰热愈盛,耗气伤津,血行黏滞,瘀血内生,痰、热、瘀互结于咽喉,使得腺样体肿大更甚;热邪稽留,久必伤阴,故此时还常伴口干、睡眠打鼾加重,甚则出现腺样体面容等,病情复杂难治,表现出营血分证瘀血与伤阴之特征。由此可见,腺样体肥大发生发展各个阶段的症状及体征特点符合卫气营血辨证的规律。

2 从卫气营血辨证探讨腺样体肥大的诊疗

2.1 卫分阶段:疾病初期,风热痰邪,结于颃颡

2.1.1 理论基础 《素问·痹论篇》云:“卫者,水谷之悍气也,其气懔疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸膛。”《灵枢·本脏》曰:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也。”卫气走于体表,有抵御外邪、温煦机体的作用。若肺卫不固,不能御邪于外,则易诱发各种疾病。《灵枢·逆顺肥瘦》言:“婴儿者,其肉脆、血少、气弱。”小儿脏腑娇嫩,成而未全,气血未充,肺常不足,卫气不实,腠理不固,易受外邪侵袭,为腺样体肥大的发生提供了里虚的基础。“肺系,谓喉咙也。”《杂病源流犀烛·感冒源流》中有云:“风邪袭人,不论何处感受,必内归于肺。”风邪侵袭,首先犯肺,咽喉作为肺之门户首当其冲,风邪为腺样体肥大的发生提供了外在因素。外邪侵袭,正虚于里,故而发病,此时疾病主要表现为:发热,微恶风寒,咽红,鼻塞流涕,扁桃体肿大,脉浮数等,与卫分证临床表现相对应。现代研究亦表明,腺样体肥大的发生与局部免疫力下降和反复感染所产生的炎症刺激相关[14]。邓陈虎等[15]检测了78名腺样体肥大患儿血清中肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6及白三烯D4的水平,发现实验组的结果明显高于对照组,认为此系腺样体肥大导致呼吸气流改变损伤了腺样体黏膜,局部免疫功能下降,炎性物质入血所致。

2.1.2 “透风于热外” 此阶段作为腺样体肥大的初起阶段,风邪侵袭卫表,邪正相争于卫分,风属阳,温化热,小儿纯阳之体,如旭日初升,风邪易从阳化,故临床常以风热表证为主。热在肺卫,治疗宜“透风于热外”,以“透”为要,遵循“肺药取轻清”的治疗原则,药用辛凉轻清,以辛开郁,以凉清热,使其透达,温热邪气顺势而出。同时,若热邪炼液生痰,或素体肺脾亏虚,内有痰湿者,针对有形之痰邪,适当配以理气化痰之法,给邪以出路。

2.1.3 验案举例 患儿,男,10岁。就诊时间:2023年5月28日。患儿2天前外出游玩后发热,体温最高37.6℃,伴轻度恶寒,头痛,咳嗽,咽部不适感,鼻塞,时有汗出,纳眠差,大便干。查体:咽部红肿,双侧扁桃体I度肿大,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。舌边尖红,苔微腻,脉浮滑数。辅助检查:电子鼻咽喉镜下可见腺样体I度肿大。辨证属卫分证,法当疏风清热,止咳通窍,兼理气化湿。处方:连翘5 g、荆芥5 g、金银花10 g、法半夏5 g、葛根10 g、杏仁6 g、生甘草6 g、柴胡8 g、陈皮5 g、厚朴5 g、滑石5 g、淡竹叶5 g、辛夷包煎5 g、炒薏苡仁15 g。7剂,每次1剂,每日2次,嘱饭后半小时服药。复诊,家长代诉:患儿服两剂药后热退,鼻塞较前减轻,咽部微红肿,纳眠可,二便调。嘱继服5剂,配合玉屏风颗粒口服。后期随访,患儿服药后症状消失。

按 患儿感受风热邪气,邪留肺卫,正邪抗争于表,故见轻度恶寒,咽部有不适感,时有汗出,舌边尖红等,热邪炼液为痰,痰热结于咽喉则见腺样体I度肿大,苔微腻,脉浮滑数等。此时处于腺样体肥大的卫分阶段,病邪尚浅,但已存在有形实邪。故本方选用金银花、连翘、荆芥及淡竹叶等疏散风热之品,取“在表初用辛凉轻剂”之意;方中陈皮、厚朴、半夏、薏苡仁等燥湿化痰,祛除已成之痰湿;辛夷可通鼻窍,柴胡可增强疏风之力。除此以外,该阶段患儿在散除表邪的同时也要注意补肺气以实卫气,防止风热之邪的再次侵入,故配合玉屏风颗粒口服。

2.2 气分阶段:疾病进展,痰热内蕴,上犯咽喉

2.2.1 理论基础 《温病条辨·解儿难》中指出“脏腑薄,藩篱疏,易于传变;肌肤嫩,神气怯,易于感触”。若卫分阶段失治误治,邪气由表入里,内犯气分,邪毒炽盛;或未做好防护,反复感邪,邪入气分,热愈炽痰愈盛,结于咽喉,导致腺样体肥大进一步加重。此时正邪剧争,表现为痰热内盛的里热证候,为邪气由浅入深、由表入里时期,主要证候特点为咽部红肿、舌红、苔黄等,与气分证症状相似。此外,若患儿素体本虚,内生痰热,上犯咽喉,与气分热邪相结,胶结不解,亦可发为本病。内生之痰热邪气主要来源于两个方面。一方面,家长对孩子要求过高,患儿情绪波动大,肝本有余,五志过极,容易化火;肝强脾弱,木克脾土,脾胃受损,运化失常,酿湿生痰。《灵枢·经脉》中记载“肝足厥阴之脉……循喉咙之后”,肝经循行经咽喉,注入肺,所成痰热,循于肝经,结在喉咙。另一方面,小儿脏腑娇嫩,成而未全,全而未壮,脾胃虚弱,运化不力,加之饮食不知自节,饮食过量,过食肥甘,损伤脾胃,正如《育婴家秘·卷之三》所言“小儿脾胃不足,非大人可比,幼小无知,口腹是贪,父母娇爱,纵其所欲”。脾胃受损,运化不利,酿湿生痰。小儿为纯阳之躯,阳有余而阴不足,感受邪气,极易化热,痰热搏结。《千金方》言:“喉咙者,脾胃之候也”“胃足阳明之脉……其支者,从大迎前下人迎,循喉咙”。痰热蕴结脾胃,循胃经上犯喉咙,煎灼津液,使局部津液运行状况更差,进一步化生痰邪,两方面共同作用,致使原本肿大的腺样体继续增大。

2.2.2 “到气才可清气” 气分阶段是本病的发展阶段,多由卫分阶段未解,病入于里,或呼吸道反复感染所致,热与痰是此阶段重要的病理要素。痰热之邪结于咽喉,使腺样体肿大加剧。此时病在气分,相较卫分表证,病位更深一层,辛凉平剂已非所宜,“到气才可清气”,治疗应以“清”法为先,辨治重点在于辨明痰热轻重,因势利导,清热化痰,且热伤津液,应兼以顾护津液,轻清宣泄。同时在临证时还应综合考虑患儿本身是否存在因肝郁、脾虚等所致的痰热,适当配伍疏肝理脾之品。

2.2.3 验案举例 患儿,男,6岁,就诊时间:2023年5月9日,因“间断鼻塞合并睡眠打鼾半年,加重3天”至儿科门诊就诊。半年前患儿多次感冒后出现鼻塞,睡眠打鼾,自服通鼻窍药物未见明显缓解,后鼻塞及打鼾反复发作。3天前患儿过食肉类及甜品后出现咽痛,鼻塞、睡眠时张口呼吸及打鼾等症状明显加重,腹胀,口气重,时有嗳腐,出汗较多,纳眠差,大便黏腻不爽。查体:咽喉红肿,舌红,苔黄厚腻,脉滑数。辅助检查:鼻咽喉镜下:腺样体II度肿大。辨证属气分证,治以清热化痰,肺脾双补兼理气消食为法。处方:桑白皮10 g、陈皮5 g、法半夏5 g、木香8 g、香附5 g、柴胡5 g、炒白芍8 g、太子参10 g、茯苓10 g、炒白术10 g、苍术6 g、浙贝母10 g、黄连6 g、炒枳壳6 g、苍耳子5 g、炒薏苡仁10 g、炒莱菔子10 g、炒山楂10 g、建神曲6 g。7剂,每次1剂,每日2次,嘱饭后半小时服药,忌甜食、生冷及辛辣油腻之品。复诊:患儿腹胀、口气重及嗳腐等情况消失,鼻塞及睡眠打鼾等症状明显好转,纳眠可,大便成形。舌淡红,苔白微腻,脉滑。原方减黄连、山楂及神曲,加入白芥子5 g,继服5剂。后随访症状明显好转。

按 患儿反复外感后出现鼻塞,睡眠打鼾,电子鼻咽喉镜下可见腺样体II度肿大,是由邪气入里化热,与所成痰邪相合,结于咽喉而成。患儿饮食不节,过食肥甘,食积内停,久则化热,停于胃中,胃热壅盛,则腹胀,口气重,纳差,眠差,大便黏腻不爽。胃热循经上犯,故咽喉红肿,睡眠打鼾等症状加重。舌红、苔黄厚腻、脉滑数均是痰热内蕴的体现。该阶段为腺样体肥大的气分阶段,治疗多从清痰热入手,方以桑白皮汤加减。明代张景岳在《景岳全书》中记载:“桑白皮汤,主治肺气有余,火炎痰盛作喘。”桑白皮泻肺化痰之力强,方中半夏、杏仁、浙贝母等皆为化痰之佳品,黄连则善清实热。

另外考虑患儿脏腑娇嫩,久病伤正之弊,方中太子参、炒白术、茯苓三药为四君子汤的组成部分,有培土生金之意,实脾气以补肺气。小儿肝常有余,情绪无常,故予香附、柴胡、白芍等疏肝柔肝之品,防止肝郁化火。木香、枳壳善行大肠气滞,可理气通便;苍耳子可宣通鼻窍;白芥子、炒薏苡仁及陈皮有燥湿化痰之功。患儿时有嗳腐,提示有食积,故加入莱菔子、山楂、建神曲等理气消食之品。

2.3 营血阶段:疾病极期,痰热瘀阻,结于咽喉

2.3.1 理论基础 《临证指南医案》中指出“初结为气久在经,久则伤血入络”,邪在气分未解,内陷营血,可致营热盛、营血伤,正如《温热论》所言“营分受热,血液受劫”,痰热阻滞,营血壅遏,瘀血内生;且热邪久羁,必伤阴血,小儿本为纯阳之体,阴常不足,难以制阳,虚热内生,阴液暗耗,津亏血少,血行缓慢,终致成瘀,如周学海《读医随笔》所载:“津液被火灼竭,则血行愈滞”。痰、热、瘀互结,腺样体肿大更甚。另一方面,肺为相傅之官,朝百脉而主治节,统领一身气血运行,肺气实则气血畅通,虚则气血稽留。小儿肺气本虚,不能助心行主血脉之功,血行无力,而生瘀血;脾常不足,脾虚气血生化乏源,气虚血少,血行不畅,也可成瘀;肾常虚,肾虚温化无权,水湿停滞,阻碍血行,亦可生瘀。气分痰热内陷,与久成之瘀血互结,导致腺样体肿大进一步加剧,病情趋向复杂,迁延难愈。此阶段患儿有明显的瘀血表现,可见到腺样体肿大硬实、满布血丝,甚则门齿突出、齿隙增大及嘴唇变厚等腺样体面容。此时见器官实质性损害,多为腺样体肥大营血分期的典型表现[16]。

2.3.2 “入血就恐耗血动血,直须凉血散血” 该阶段作为腺样体肥大的最后阶段,瘀血是关键[17]。痰热瘀胶结,导致了腺样体进一步肿大、坚硬难消。治疗时宜“凉血散血”,以“散”为本,既要散停滞之瘀血,也要散除久结在喉之痰。若疾病后期,患儿出现明显阴伤症状,还要重视养阴生津。此外,《灵枢》曰“卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚故邪不能独伤人,此必因虚邪之风,与其身形,两虚相得,乃客其形,两实相逢,众人肉坚”。正气强弱是影响疾病发生发展的重要因素,痰、热、瘀既是导致腺样体肥大发生发展的重要因素,也是肺脾肾亏虚的病理产物。痰、热、瘀、虚的存在使得本病迁延不愈,故治疗时还应兼顾小儿脏腑娇嫩,肺常不足、脾常不足、肾常虚的特点,适当予补虚扶正之品。

2.3.3 验案举例 患儿,男,5岁,就诊时间:2023年5月19日,因夜间睡眠打鼾,张口呼吸2年至儿科门诊就诊。2年前患儿开始出现鼻塞,睡眠打鼾,未予重视,后家长发现患儿打鼾较前明显加重,甚则张口呼吸,门牙突出,齿隙增大,嘴唇增厚,面容呆滞,乏力感明显,身材矮小,上课无法集中注意力,学习能力差。查鼻内镜示腺样体堵塞80%,腺样体上可见细小迂曲的血管。刻下患儿表情淡漠,怕热,口干,纳眠差,二便可,舌暗红,苔黄腻,脉细涩。辨证为营血分证,治法应当以化痰散结,活血化瘀兼滋补肾阴为主。处方:陈皮6 g、法半夏4 g、茯苓6 g、丹参10 g、夏枯草6 g、瓜蒌6 g、桃仁6 g、红花6 g、当归6 g、石菖蒲10 g、路路通5 g、皂角刺6 g、辛夷包煎10 g、浙贝母10 g、牡蛎先煎15 g、玄参6 g。7剂,每次1剂,每日2次,配合服用六味地黄丸。嘱家长水煎服,饭后半小时给患儿服药,忌甜食、生冷及辛辣油腻食物。复诊:家长代诉患儿睡眠时打鼾症状较前减轻,纳食可,睡眠质量改善,乏力感较前减轻。原方继服14剂,症状较前明显改善。

按 患儿患病日久,未予重视,邪气入络,瘀血阻滞,痰热瘀互结,停于咽喉,故见腺样体堵塞80%,肿大的腺样体上有迂曲的细小血管,鼻塞,入睡后打鼾等症状。热久伤阴,则见怕热,口干;小儿肾常虚,且久病伤肾,肾精受损,则生长发育迟缓,身材矮小;肾主髓充脑,肾受损则脑髓不充,故有注意力不集中,学习能力差等表现;舌暗红,苔黄腻,脉细涩提示痰热瘀互结,阴精受损。对于肿大的腺样体遵循内经中“坚者削之”原则,方选消瘰丸加减以化痰散结。方中牡蛎具有良好的软坚散结的效果,《本草纲目》载牡蛎可“化痰软坚……消疝瘕积块,瘿疾结核”,可有效缩小肿大的腺样体。丹参活血化瘀,既可清除已成之瘀血,又可有效防止瘀血再生,正如古人所言“一味丹参,功同四物”。桃仁、路路通、红花及当归可助丹参活血化瘀之力;陈皮、法半夏、浙贝母、瓜蒌、石菖蒲及皂角刺几味化痰药同用,以祛除结于咽喉日久之痰热,辛夷可通鼻窍以缓解鼻塞,夏枯草散结消肿,玄参滋补阴液,全方共奏清热化痰祛瘀之功。同时配以六味地黄丸以强肾固本,顾护阴津。

3 小结

从卫气营血辨证角度论治腺样体肥大切实可行,结合卫气营血辨证理论,可将其发展过程分为三个阶段:卫分阶段,病位在表,病性属实,以风热痰邪为主,治重在“透”,疏透在表之邪;气分阶段,以痰热为主要矛盾,治疗以“清”为要,采用化痰清热之法;营血阶段,痰热瘀互结,治以“散”为本,予化痰清热、活血散结之法。此外,《黄帝内经》中云“邪之所凑,其气必虚”,小儿脏腑娇嫩,五脏全而未壮,常伴肺脾肾虚,本虚易感邪,邪盛易伤正,故在治疗过程中,还须时时注意顾护正气。综上,将腺样体肥大病程视作一个整体,从卫气营血角度动态辨证,抓住每一阶段的治疗要务,分阶段论治,兼顾小儿生理病理特点,可在复杂的诊疗过程中抓住主要矛盾,执简驭繁,提高临床疗效。