“重症温阳,大气以运”治疗肌无力危象一例

王秉道 杨楠

1 病例介绍

患者,女,47岁,2023年6月16日因“四肢乏力4年余,加重伴气促半月”收入我科。现病史:4年余前患者无明显诱因下出现四肢乏力,不可站立及行走,呈晨轻暮重,活动、劳累后加重,不伴眼脸下垂、肌肉萎缩等,在中山市人民医院确诊为“重症肌无力”,长期门诊随诊治疗,病情稳定。2022年3月上症加重,伴眼睑下垂、视物重影,在我科治疗好转出院。半月前症状再次加重伴气促,中山市人民医院予以气管插管接呼吸机辅助通气,予丙球冲击、激素冲击治疗,症状未见明显好转,转至我院。既往史:类风湿关节炎20余年,长期服甲泼尼龙、甲氨蝶呤, 2022年3月曾因肌无力加重在我科住院治疗,出院后甲泼尼龙缓慢减量至每日口服16 mg维持,溴吡啶斯的明片每次口服60 mg,每6小时1次。西医诊断:(1)肌无力危象;(2)肺炎;(3)类风湿性关节炎。中医诊断:痿证,证型:脾胃气虚,痰湿内停。入院症见:药物镇静状,气管插管接呼吸机辅助通气,肢端关节变形,入院前无恶寒发热、咳嗽咯痰、胸闷心悸、恶心呕吐、腹痛腹胀、二便障碍、肢体抽搐等症,发病前纳眠一般,留置尿管,大便调。辅助检查:急复胰腺炎2项:淀粉酶254 U/L,脂肪酶122254 U/L。急复心酶3项:磷酸肌酸同工酶31 U/L。血常规:白细胞9.67×10 g/L,中性粒細胞(%)89.40%。CT胸部:(1)鼻咽—口咽腔内多发低密度影,分泌物?(2)多考虑左肺下叶不张并合并炎症。(3)右肺及左肺上叶少许炎症,左侧胸腔少量积液。(4)前纵隔片絮影,与2022年5月30日前片对比,同前,考虑胸腺增生与退化不全鉴别,建议随访。(5)心包少量积液。2023年6月16日入院当日开始启动血浆置换治疗,激素口服每日40 mg,抗感染(头孢曲松升级至泰能)及对症处理。中药以补中益气汤合参苓白术散治疗。

至2023年6月23日四次血浆置换后上述症状无明显改善。根据我国重症肌无力指南,血浆置换和静脉注射丙种球蛋白可用于肌无力危象,在严重重症肌无力治疗中二者疗效相当,可使绝大部分患者的病情得到快速缓解,丙种球蛋白多于使用后5～10天左右起效[1]。该患者发病已过20天,治疗效果欠佳,并且患者出现了低血压的休克状态。

刻下症见:神志清,神疲乏力,面色淡而油,汗出如雨,腹痛便溏,气管插管,停用辅助模式后呼吸费力,痰多咯痰乏力,以手指咽喉部示意咽部不适。舌淡(舌苔不能检查),脉缓。停用去甲肾上腺素收缩压不能维持100 mmHg以上。详问家属病史,患者平素多汗,易疲劳。本次起病初在人民医院住院时同病房有新冠阳性患者,怀疑交叉感染。此时以中医视角重新审视病情,患者主症有三:喘、汗、乏力。中医辨病当为脱证;辨证:元气衰竭,阴阳欲脱;治法:益气扶阳,守阴止汗。处方:桂枝加附子汤合生脉散、玉屏风散、牡蛎散加减;方药具体如下:桂枝10 g、炒白芍30 g、炙甘草10 g、生姜10 g、黑枣30 g、附子20 g、黄芪45 g、防风10 g、炒白术10 g、红参10 g、麦冬10 g、五味子10 g、浮小麦30 g、麻黄根10 g、升麻10 g、柴胡10 g,3剂,水煎服,早晚分服。服药1剂后汗出明显减少,由汗出如雨减为皮肤潮湿,可短时站立并间断停用呼吸机支持,2剂后停呼吸机支持,3剂后拔除气管插管,可辅助下床短时行走活动。复查CT:(1)左肺下叶较前复张,并少许炎症;(2)左侧胸腔积液较前吸收;(3)心包少许积液较前吸收。上方继服3剂后诸症减轻,停用升压药后血压可维持正常范围,继续予薯蓣丸加减,7月5日全面好转顺利出院。

2 作者析评

笔者所在科室自2013年成立神经内科危重症病房以来,坚持中西医结合治疗的方式救治患者。

2.1 阶段状态分析,把握“核心”

所谓“危重”,很多时候是原有病情基础上出现病情恶化的一种阶段性快速变化状态,常危及生命。因此,详细询问了解患者的发病过程,既往身体状况,把握住“基础状态”。同时,找出“快速变化”的原因,分析危在哪里,重在哪里,这就把握住了“变化状态”。整个过程,以中医思维贯穿始终,解病析病,分别提取基础状态和变化状态的“核心病机”,而“变化状态”是核心中的核心。该患者诊断重症肌无力多年,平素多汗,易疲劳,病机为卫气不足于外,元气亏虚于内。中医辨病为痿证,证型属脾胃气虚,这是基础阶段的核心病机。虽长期服免疫抑制剂及激素,从中医角度看并未治其本(脾胃气虚),故易反复。本次可疑复感新冠,继而出现汗出如雨及呼吸衰竭、休克状态,汗出如雨是外感所致急性阳损、不能固摄、阴阳欲脱,呼吸衰竭、休克状态则是气随津脱,大气耗散衰竭之象。此时的危重核心则是脱证,证属:大气衰竭、阴阳欲脱,这是变化阶段的核心病机。

在此过程中,笔者快速锁定核心病机还借助了“功能衰微态”理论。门九章教授临床诊治疾病常用“功能态”,其认为人体的功能状态是人体患病时可以反映出来的最大的规律[2],因此从“功能态”入手有助于快速而准确的把握核心病机。门九章认为,中医学的功能衰竭态包括急性病或外伤所致病情危重或久病不愈所致的阳气衰竭[3],这种观点符合本案患者外感所致急性加重的状态,亦符合该患者久病体弱损伤阳气的状态。 “功能衰微态”本质与张仲景描述的少阴病是一脉相承的。因此,危重病不论出现少阴病的“脉微细,但欲寐”或是急性病急性加重亦或久病不愈阳气损伤,均代表功能状态衰竭。本案患者神疲,面色淡,汗出如雨,舌淡,脉缓,呼吸衰竭,休克状态,从六经来看是太阳合并少阴,从中医内科角度来看属于久病急性加重的“脱证”,均属于“功能衰微态”,而功能衰微的调整方法就是“温阳”。

2.2 重症温阳,大气以运

《伤寒论》29条:“伤寒脉浮自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也,得之便厥。咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。”[4]该患者出现阴阳两损,张仲景明确提出先以甘草干姜汤以复其阳。清代名医叶天士《临证指南医案》之呕吐篇,有记载黄氏汤水下咽,少顷倾囊涌出,舌微红微渴,叶氏方用理中汤加减治疗,并在案中指出“世岂有面色如白纸,尚不以阳气为首重也耶”[5]。可见病情危重阴阳两损时治疗以阳气为重,这是中医学独特的治疗原则,为历代医家所遵崇。

大气理论始于《内经》,至民国张锡纯将大气理论与遣方用药相结合,始趋完备。张锡纯认为胸中大气即宗气,因此气撑持全身,故曰大气,因其为后天全身之祯干、生命之宗主,故曰宗气。而大气又与五脏功能密切相关,其论述为:“人之元气根基于肾,萌芽于肝,培养于脾,积贮于胸中为大气斡旋全身”,以此理论为指导的“大气下陷”较之李东垣的“中气下陷”范围更广、症状更重,尤其在症状上符合现代呼吸衰竭症象,故于呼吸衰竭的治疗若能识得属“大气衰竭、大气下陷”者,疗效必能事半而功倍。

综上,本案患者阴阳欲脱,以温阳为要;大气衰竭,以补气为要。

2.3 以症(证)为基点,效方联用

患者外感致汗出不止,选桂枝加附子汤为佳,其治“太阳病,发汗,遂漏不止”,呼吸衰竭、休克状态,选生脉散,其治“汗多,脉散大,喘喝欲脱者”, 牡蛎散治“诸虚不足,及新病暴虚,津液不固”,玉屏风散治“自汗”。四方联用,温阳益气固脱吻合大气衰竭、阴阳欲脱的病机,同时符合方证相应的原则,有效针对患者当前“喘、汗、乏力”的症状。

这里,笔者介绍一下个人治疗危重症的一点心得,就是“以症(证)为基点,效方联用”的方法。危重症较之普通疾病的症状往往非常突出,这就给我们精准提炼危重主症提供了便利,以此主症为前提在思维层面联想相关方证,再通过病机的吻合度进一步筛选、提取最佳方剂,有是证用是方,有数证用数方,最后从药物的角度结合病情从剂量、药味等方面再灵活化裁,如此效方联用往往收效甚捷。

本案前方用药过程中,还合用张锡纯的升陷汤,但根据“以症(证)为基点,效方联用”的方法组方后,升陷汤已暗合其中,患者一派虚象故不用知母,考虑此时全身之气衰竭,故不用桔梗,而是注重大补元气,黄芪用45 g,生脉散中人参改红参加强温补之力,大剂量黄芪配伍升麻、柴胡是升陷汤意,而如果把黄芪、升麻、柴胡、红参、白术组合看又是补中益气汤意,如此则大气得补,温阳而固脱,喘平、汗止,泻自止。

该患者后续以薯蓣丸善后,乃根据《金匮要略》“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”的条文原意移植而来,该患者重症肌无力多年,气血阴阳俱虚,符合虚劳诸不足的表现,同时又符合外邪侵袭后阶段,符合“风气百疾”,故薯蓣丸为对证之方。王东军等认为应用薯蓣丸治疗虚劳病时应明辨虚邪贼风、表邪不解,营卫不和、气虚血弱,精气不藏、亡血失精,阴阳俱虚、三焦同病四个层面,谨守阴阳俱损、三焦同病核心病机,可将薯蓣丸应用于多种慢性虚弱性疾病[7]。

3 专家点评

陈志刚教授:

此病案是一个很好、很鲜活的病例,重症肌无力尤其是难治性肌无力,到危象阶段,呈现大气下陷的喘脱表现,有一定临床经验的医师都知道这个阶段不好治。重症肌无力这种免疫介导的疾病,是以T细胞为中心的体液免疫参与的神经肌肉接头病,这个病有波动性,遇感而发,这次的发作可能和新冠感染有关,我目前接诊的肌无力患者有几百例,这次新冠很多复发的,尤其是没有坚持服中药的,。新冠的毒浊之邪伤阳气是肯定的,我也看到很多新冠引发的急性出血坏死性脑病,神经系统的单神经病,多神经病,包括神经肌肉接头病,都有新冠后诱发的,治法上要结合新冠的疾病特点,和传统的单纯重症肌无力及喘脱的治法不一样的。这个病例在重症肌无力喘脱危象阶段,温阳固气,脾肾双补是成功的,值得我们学习思考。岭南国医大师邓铁涛给我们讲他治疗重症肌无力的经验,喘脱危象时用补中益气汤加大剂量五爪龙,中药不可以停。你这个是发展了大气理论,用了温阳顾肾。非常好,但这是一个阶段性的治法。重症肌无力反复发作,缠绵难愈,所有的免疫病都有这个问题,我们要思考,从长期治疗来看,有没有伏邪,浊毒,遇感而发的机制。你用薯蓣丸善后,巩固免疫失稳态,从脾肾论治,我是非常赞同。但是要考虑,反复复发的问题,为什么复发,因为阳不足,气不足,还可能有伏邪,我个人认为扶正祛邪要兼顾,这个邪可能有肺热,感染,痰湿,瘀毒等滞留体内,这个病人有类风湿性关节炎,这种叠加的结缔组织病,重症肌无力有百分之十五到二十是这样叠加的,还有比如叠加桥本氏病等。你这个阶段性治法是非常成功的,长期治法可能要从脾肾,浊毒,考虑正邪消长的关系,这个用薯蓣丸也是可以的。

薛博瑜教授:

这个病例从病案记录角度看治疗过程有点简单,建议补充分析补中益气汤合参苓白术散的思路。再一个是中医术语问题,需要规范,你文中提到“守阴”,我们不太讲守阴,可以讲养阴、滋阴、坚阴,这个守阴似乎有一定独创性,与坚阴等治法有什么区别,还是要规范或进一步阐释。

李建生教授:

非常棒的病例,病例书写方面我提几点建议,第一个是术语的描述,恶寒发热放一块,是同时发热与恶寒,还是有先恶寒后发热,或者往来寒热,没有交代清楚,再一个咳嗽咯痰放一块是重复用词,嗽就是有痰,这些文书细节需要严谨;第二个专用术语的使用,你说大气衰竭的大气是什么,是心胸大气还是脾胃中气还是肾之元气,这个有争议要具体化,重症肌无力的气虚应该是在脾,脾影响到心胸,那治疗那就在脾,这个思路应该交代清楚;大气一转,其气乃散,这个散的气是什么?是否可借此机会进一步阐释?再一个西医诊断,肺炎是社区获得性肺炎还是院内获得性肺炎,类风湿性关节炎是什么程度,都要规范。关于所选方药,后期你用薯蓣丸,是否可以用补中益气汤合无比山药丸加减,以脾为主兼顾肾,平调阴阳?供参考。

姜良铎教授:

这个病案是一个成功的病案,这个病本质上讲是一个内伤基础上的外感,由慢性病转变为急证、危证的状态,从原来的痿证到脱证的状态。《内经》讲治痿独取阳明,说到痿证就要想到这个经典思维是否在这里有涉及、如何使用这个思维,说到痿证就要提到“独取阳明”何意也?这是不可回避的问题,可以加以阐释。第二个是这个病人非常复杂,由于用了激素、免疫抑制剂等,诸多因素干扰后导致我们中医分析病情难以搞清疾病的来龙去脉,我们必须重视刻下见症,所以这个舌象必须重视,要想办法看到他的舌苔,对于我们辨证意义重大。第三个,这个患者最核心的问题是阴阳两脱,在当前表现就是脱证,你所选方药由于很好的契合了“脱”的病机,所以收到了良好的疗效,那为什么之前应用的补中益气汤合参苓白术散没有收到良好的效果,是因为它只考虑到了“治痿独取阳明”,而没有契合当前最主要的“脱”的病机,这是没效的关键。至于你关注的症状,汗和喘,是非常对的,汗出是亡阳的典型特征,喘就是张锡纯说的喘脱,张锡纯重视山茱萸固脱,你这里用了五味子也得到了弥补,这几件事都说明考虑这个问题是正确的,所以取得很好的疗效。内伤的基础,外感的诱因,阴脱阳脱的见证,这种病因病机具体分析的能力,是中医提高的体现。

魏玮教授:

这是一个很好的病例,让我看到了青年中医的风采。危重症的中医治疗,中医如何发挥作用?这个病案从辨证论治到有是证用是方,给我们做了很好的展示,尤其其中的病因病机的分析,核心病机的把握,都很成功,最终成功解除了肌无力患者危象,值得借鉴,非常好。

4 结语

该案例的病因病机分析过程中,应用了阶段状态分析的方法,在锁定核心病机后,确定了“重症温阳,大气以运”的核心治法,在遣方用药上做到了方证相应、病机吻合,终获佳效,在汇报的过程中得到姜良铎教授及各位专家的高度认可。值得一提的是,姜良铎教授在治疗疾病中也有一套“状态医学”理论,其认为,要想准确有效地诊治疾病,需掌握该病的核心病机、该病发展转归可能面临的潜在病机、患者就诊时所处阶段的当前病机,只有准确把握三个病机,才能对疾病了然于胸。而每个疾病都有其核心病机贯穿始终,了解其核心病机才会深刻理解疾病的实质,掌控其发展规律,制定有针对性的治疗方案[8]。以姜良铎教授的状态医学重新审视本案例患者,则其脾胃气虚的核心病机跃然纸上,当前的病机为阴阳两虚、大气衰竭,而导致变化的病机是外感,如此患者病情更加清晰明了,值得我辈继承学习。