心肾综合征诊断,当明确分型;中西医结合治疗,优势显著

赵进喜 余仁欢 刘文军 刘宁 贾海忠 赵勇 赵艳

心肾综合征(cardiorenal syndrome,CRS)是指当心脏和肾脏其中某一器官发生急、慢性功能异常从而导致另一器官急、慢性功能异常的综合征。患者发病率和病死率高,随长寿人口增加及心和(或)肾功能不全患者存活率的逐年增加,本病发生率亦显著上升。中西医结合治疗心肾综合征具有显著优势。为深入认识心肾综合征及其中西医干预措施,北京中医药大学东直门医院中医内科教研室、赵进喜教授教学名师工作坊邀请中医多学科临床专家,依托教育部虚拟教研室建设典型——中西医结合临床课程虚拟教研室,针对肾病综合征的中西医诊治展开讨论,现报道如下。

1 心肾综合征的诊断及临床分型

刘宁主任医师:

心肾综合征常兼有心力衰竭症状与肾衰竭症状。心力衰竭多表现为呼吸困难,咳嗽,头晕、心慌、乏力等。肾衰竭多表现为食欲减退、出血、气短、水肿、感觉异常等。心肾综合征的发病与水负荷过多、利尿剂抵抗、低血压、神经激素激活引起肾小球滤过率下降、正常心排血指数伴血管过度扩张和血流重新分配(肾脏血流减少)、本身存在肾脏病和贫血等有关。本病临床表现可分为以下5种亚型。1型即心功能急剧恶化导致的急性肾损伤,该型是最常见的心肾综合征。表现为急性心力衰竭,伴或不伴急性冠脉综合征的同时发生肾功能恶化。2型即慢性心功能不全导致慢性肾病进展期,主要是由于血管病变导致长期的慢性肾灌注减少,表现为慢性肾损伤。3型即急性心肾综合征,指原发的急剧的肾功能恶化导致急性心功能不全,如心力衰竭、心律失常、缺血等。4型即慢性心肾综合征,指原有慢性肾脏病导致心功能下降,左心室肥厚,舒张功能不全和(或)不良心血管事件风险增加。5型为继发性心肾综合征,由于急性或慢性系统性疾病导致心、肾损伤,出现心、肾功能异常,如败血症、血管炎、糖尿病等。临床可通过脑钠肽、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、胱抑素C、肾损伤分子-1、血清肌酐等指标及超声心动等检查明确诊断及分型。

2 心肾综合征的现代医学治疗

刘宁主任医师:

CRS基本治疗原则是保护心脏和肾脏、防止心肾疾病间形成恶性循环、尽量避免应用有肾损伤作用的药物、纠正水电解质紊乱、积极排除致病因素、避免新的并发症。可选用利尿剂,如氢氯噻嗪,吲达帕胺、呋塞米等药物,以促进排尿,降低心脏前负荷,改善心功能。亦经常使用RAAS系统抑制剂,正性肌力药物(地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农),血管活性药物(奈西立肽),β受体阻滞剂,重组人促红细胞生成素等。当药物治疗不佳时,可选择肾脏替代治疗或手术治疗(肾脏移植、心脏移植)。

赵勇教授:

慢性心衰进行性加重时,利尿治疗是重中之重,我们在临床中常用静脉利尿剂,主要是袢利尿剂,袢利尿剂利尿效果好,对肾脏的损伤小。而治疗心衰的药物如螺内酯、β受体阻滞剂对肾脏有一定影响。在使用血管紧张素转化酶抑制剂,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的过程中,应该密切观察患者肌酐的变化,如果短期内肌酐升高30%以上,则需谨慎或停止使用。

余仁欢教授:

在治疗急性的心肾综合征时,需选用各种利尿剂,个人经验是多靶点选择,包括噻嗪类、袢利尿剂、醛固酮拮抗剂、血管加压素V1受体拮抗剂等,需要根据患者的临床特点,灵活配合选用,严格监测心肾功能和电解质变化,减少药物的不良反应。若患者容量负荷过重,尤其是糖尿病肾病患者,血容量高,肌酐升高的同时,血浆白蛋白低,利尿剂效果不明显,可以选择血液滤过的方法,快速纠正心肾综合征,部分患者的肾功能可以逆转,摆脱透析,后续可以按照慢性心肾综合征进行中医或中西医保守治疗,保持患者病情的持续稳定。

赵进喜教授:

心肾综合征的治疗强心药应慎用,必须应用时,应选择速效制剂,如西地兰等,不合理应用常可致洋地黄中毒。而对于由慢性肾衰引发的心肾综合征,肾性贫血是不可忽视的因素。贫血是心肾综合征症状加重原因之一。贫血会引起食欲下降、乏力、头晕心慌,加重心衰的症状。所以改善贫血对心脏有好处,患者的临床症状与生存质量均可得到改善。针对肾性贫血,单纯补铁剂、叶酸可能达不到理想的效果,用促红细胞生成素,或罗沙司他,疗效比较确切。

贾海忠教授:

心肾综合征治疗重点在心肾,当辨先病后病,孰轻孰重。若以心脏病为主,首先要强心,强心药可以在短期内改善症状,第二要增加心肌的营养,第三要减轻心脏负荷。以肾病为主时,首先要维持肾脏的血液供应,调节血压,不能一味降压,第二要使用利尿药促进水液的排泄,或选用透析治疗。

3 心肾综合征的中医认识与治疗

刘宁主任医师:

心肾综合征据其临床表现,属中医“心悸”“水肿”“肾劳”“关格”等范畴。病位主要在心、肾,与肺、脾、肝有关。古代医家普遍认为的病机是“少阴虚衰,血瘀水停”。本病大多表现为本虚标实,本虚以心肾虚损、气血运行不畅为主;标实以痰饮、湿浊、瘀血为主。治疗以温阳补气,祛瘀利水为基本法则。心肾不交者,治以交通心肾,可用六味地黄丸合交泰丸加减;阳虚水泛者,治以温阳利水,可用真武汤合苓桂术甘汤加减;瘀水互结者,治以活血利水,可用桃红四物汤合五苓散加减。外治法可选用耳穴压豆或足浴,按压耳部心、脾、肾、三焦、膀胱等穴,以起到养心健脾补肾、利水消肿、活血化瘀功效。

赵进喜教授:

心肾综合征涉及到心和肾脏两个系统,既可以是由心及肾,也可以是由肾及心。《素问·奇病论篇》所论“肾风”即由肾及心的病证。“肾风而不能食,善惊,惊已,心气痿者死”,表明肾风病进一步发展会导致心衰。心衰属中医“心悸”“心水”“支饮”等范畴,临床常根据其主症确定病名。肾衰属中医“肾劳”“肾衰”“关格”等范畴,慢性肾脏病不断进展,由虚至损,渐成肾劳,后至肾衰,最后进展为关格。

《金匮要略》治疗该类疾病常用通阳化气的思路,正所谓“大气一转,其气乃散”,阳气得到宣发,水气便可消散。同时,也包括行气利水之意,气滞可致水停,水停也会进一步阻滞气机,致使三焦气化不利。故常治以通阳利水,如实脾饮、真武汤等,或治以行气利水,如导水茯苓汤、五皮饮、大橘皮汤等。

心肾综合征由心衰引发肾衰,其主要特点是本虚标实,处理好扶正补虚和祛邪治标的关系至关重要。本虚主要是气虚、阳虚、气阴两虚、阴阳俱虚等,标实证包括血瘀、水饮、浊毒等,常用治疗思路是益气活血、益气温阳等。补虚常用真武汤、升陷汤,在补虚的同时,要兼顾标实证,活血化瘀常用桃红四物汤,利水常用葶苈大枣泻肺汤、五苓散,泄浊常用升降散。要分清缓急,急性心衰引发肾衰常用霸道之药,如人参、附子等,同时要配合现代医学手段进行治疗。若辨证为宗气虚陷,血瘀水停者,临床上一般用升陷汤合葶苈大枣泻肺汤,再加活血利水,清热化痰之品,如黄芩、连翘、车前子、桑白皮、猪苓、茯苓等,亦常用小陷胸汤、柴苓汤等。其中,车前子、石韦有利于炎症渗出的吸收,具有清肺止咳的作用,在治疗肺炎时,常配合麻杏石甘汤应用。若辨证为气阴两虚时,国医大师吕仁和常用当归补血汤合生脉饮进行治疗,配合桑白皮、黄芩、猪苓、茯苓、泽泻、泽兰、车前子、石韦、丹参、丹皮等药,体现了益气养阴,活血化瘀,清热利水的思路。

心肾综合征由肾衰引发心衰,常用升陷汤配合升降散进行治疗,亦常用辛开苦降的思路,如喻嘉言创制“进退黄连汤”以治关格,在黄连汤的基础上加和胃气的药,用以治疗寒热错杂证。曾以此方治疗一位肾衰合并心衰的患者,表现为腹痛、腹凉,恶心呕吐,腹泻日数十行,服用后腹中即暖,心衰得以纠正,病情好转。治疗心衰,临床亦常用木防己汤,木防己汤出自《金匮要略》。“膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。”该条文比较符合肺心病右心衰的表现,人参配伍桂枝,温阳益气,桂枝配伍木防己,利尿消肿,石膏清热,四药合用,可达到强心利尿扩血管的功效,临床使用可合升陷汤、葶苈大枣泻肺汤、猪苓、茯苓等药,另外注意需使用粉防己或汉防己,含有马兜铃酸的广防己有明显肾毒性,不可不知,需予以充分重视。

赵勇教授:

心肾综合征以本虚标实为主,主要病位在心、肾,临床常益气温阳以治本,活血利水泄浊以治标。全国名中医郭维琴认为心衰的病机是阳虚血瘀水停,初在上焦,心肺气虚,后及中下焦,脾肾气虚,再发展则脾肾阳虚。郭维琴治疗以益气泻肺利水为主,方用益气泻肺汤,常用党参,黄芪,桑白皮,葶苈子,泽兰,猪苓、茯苓、车前子等药。久病血瘀,方用益气通脉汤,常用丹参、红花、鬼箭羽、三棱、莪术、水蛭、虻虫等药。对于肾衰的患者,要重视活血祛瘀,泄浊散结,常用赵进喜教授经验,以升降散合土茯苓、绵萆薢、石韦、穿山龙等通腑泄浊。临床亦常用木防己汤、真武汤、五苓散调节水液代谢。

余仁欢教授:

心肾综合征病因复杂,临床表现多样,急性期患者的病机主要涉及血与水的关系。由心及肾,是血病及水,由肾及心,是水病及血。肾病及心,更多是由于肾阳不足,而致水湿泛滥,水气凌心。元气的损伤是心肾综合征的核心问题,故人参、附子的使用是治疗过程中至关紧要的一步。

刘文军教授:

治疗心肾综合征我们强调气血水同调,心脾肾同治。由肾及心的,阳虚占主导地位,也有少数气阴两虚的。首先要重视扶正,阳虚用真武汤,参附之类,气阴两虚用生脉饮。其次是活血,常用当归芍药散。第三是利水,常用真武汤、苓桂术甘汤、葶苈大枣泻肺汤等,对于水肿较甚的患者,葶苈子、桑白皮常用至30 g,亦常用麻黄、香薷、茯苓等药。第四是祛浊毒,常用通腑泄浊类药,如大黄等。同时,在治疗时要重视调畅气机,常用小柴胡汤,易半夏为莱菔子、紫苏子。临床治疗温阳利水、行气利水、活血利水需要结合使用。常用防己黄芪汤,治疗以脾虚为主的水肿,黄芪用量在60～100 g。

贾海忠教授:

心肾综合征病位主要在心、肾。《素问·五常政大论篇》云:“根于中者,命曰神机,根于外者,命曰气立”,心、肾同属少阴,少阴枢机不利,开合失司,肺脾肝肾受累,阴成形,久而形成水液积聚,发为水肿。强化心肾功能,调畅枢机,是解决开阖不畅的关键。临床诊治需分阴阳、寒热、虚实,并兼顾气血津液的异常,常用枳术汤、生脉饮、葶苈大枣泻肺汤、真武汤、升陷祛瘀汤、小青龙汤、半夏泻心汤、三黄泻心汤等。

枳术汤对于心功能不全所致动脉系统供血不足疗效显著,而生脉饮适合气阴两虚证。葶苈大枣泻肺汤擅长治疗水肿。水肿合并腹泻可选真武汤。史载祥教授的升陷祛瘀汤则适用于气虚血瘀证,尤其是合并肾动脉狭窄,广泛动脉硬化的患者。由感染诱发可选择小青龙汤。若肾衰表现突出,伴有恶心、呕吐,可选用半夏泻心汤;若合并便秘,则合用三黄泻心汤,以通为顺。同时,在治疗时我们要调节“气立”,调六腑,常用黄芪、大黄、茯苓、白术四味药,黄芪补肺气,大黄通腑,茯苓、白术补肺,健脾利水。

4 结语

心肾综合征中心病位在心、肾,但与肺、脾、肝等多脏有关,常表现为本虚标实。临床诊治应分清缓急,明确原发病,分清临床分型,重视标本同治。中医治疗方面以益气温阳或益气养阴,活血利水为主,泄浊解毒,调畅气机等为辅。现代医学常用强心利尿,改善贫血,透析等治法。中医药治疗心肾综合征,在减轻水肿、增强心功能、减少蛋白尿、改善贫血、防治并发症等方面有明显疗效。中西医结合治疗的优势,值得进一步发掘提高。

赵进喜教授简介

北京中医药大学东直门医院中医内科教研室主任。博士生导师,博士后工作站指导老师。国医大师吕仁和教授学术继承人。师从中医内科学专家王永炎院士、肾病糖尿病专家吕仁和教授和肾脏病理专家魏民教授。国家中医药管理局中医内科内分泌重点学科带头人,国家第七批与北京市第六批名老中医药专家学术传承指导老师,首都名中医,北京市高等学校教学名师。世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会会长。

余仁欢教授简介

中国中医科学院西苑医院肾病科主任;主任医师,博士生导师,博士后合作导师。中国中医科学院研究生院“中医经典与临床” 教研室负责人。世界中医药联合会用药安全委员会副会长。国家第七批名老中医药专家学术传承指导老师。主要研究领域为膜性肾病和IgA肾病从脾论治研究,承担国家重点研发计划及国家自然基金项目等课题20余项,获部局级科技进步奖4项,发表学术论文140余篇,其中SCI论文10余篇。

刘文军教授简介

中国中医科学院广安门医院肾内科主任医师,中医学博士,国医大师薛伯寿学术继承人,中国中医科学院首届中青年名医,研究生导师,兼任北京中医药大学教授,北京市中医血透质控中心主任。发表学术论文80余篇,著作15部,其中主编《慢性肾功能衰竭》 《常见肾脏病》《继发肾脏》等5部著作,参加编写《实用中医儿科学》小儿肾脏病部分10部著作。先后承担国家及省部各类课题23项,分别获得国家和省部级各项奖励11项。

刘宁主任医师简介

北京中医药大学东直门医院针灸二区主任,刘景源工作室疑难病诊疗中心主任。主任医师,医学博士,第五批国家级名老中医刘景源教授学术传承人,刘景源名医工作室负责人。世界中医药学会联合会温病专业委员会副会长,中国中医药信息学会中医药人才信息分会副会长,中国中医药信息学会温病分会副秘书长,第五批全国中医临床优秀人才。

贾海忠教授简介

北京慈方医院管理公司董事长。主任医师、教授,硕士生导师,全国第二批优秀中医临床人才,全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人。

赵勇教授简介

主任医师,全国名中医郭维琴教授博士后。世界中医药学会联合会介入心脏病学专业委员会委员,中华中医药学会介入心脏病学专家委员会委员,北京中医药学会络病专业委员会委员,北京中西医结合学会心血管内科专业委员会常务委员,世中联古代经典名方临床研究专业委员会常务理事。继承郭维琴教授治疗心血管疾病的临床经验,以益气活血法为主治疗心系疾病。临床擅长中医药治疗心系疾病及脾胃、肺系疑难杂症。