下合穴理论探疑

宫甜甜 王茎 李庆羚 曾永蕾

出土简帛医书中关于阳脉的论述,突出了其循行范围广、无脏腑联系、病候集中在四肢筋肉关节、体表组织及头面器官等特点;《黄帝内经》时期阳经与内脏联系的新建囊括了对阳经既往的认识,即阳经主治其经脉所过之症。由之而来的手三阳经不主本腑病的矛盾日益凸显,为了保证经脉名称与主治的一致性,形成上下和内外两大完整关系,衍生出了“六腑皆出足之三阳”“合治内府”等以阳脉为主的特有体系,现称之下合穴理论。该理论涵盖了取穴定位、与六腑的对应关系、主治功用等内容,但其并未详细阐明下合穴出现缘由、下合穴下取依据、下合六穴取穴特点及与五输合穴的差异,针对上述疑问,笔者一得之见,论述如下。

1 六腑无穴所主催生下合穴理论

六腑形式上外合于手足六阳经,构成完整的经脉内外相应体系是哲学思想等综合作用的结果[1]。《内经》时期,阳经内应于腑的形式得以确立,但阳经与腑在经脉命名上关系的构建,并不基于临床经验的总结,使得医家在具体医疗中发现理论与实践大相径庭:手三阳经多主治外经病,而对相应腑病疾患调控不甚明显[2]。现代医家同样对手三阳经着重于研究其经脉所过之处的劲椎病、肩周炎等病症[3-4]。对于六阳经不各主相应腑所生病,有医家[5-6]从表里阴阳的角度探讨“邪之中人也……中于阳则留于经”(《灵枢·邪气脏腑病形》),得出六阳经主治之所以不以腑病而论,皆因六腑在胸腔内属阴,不符合阳主外的特性。从十二经“是主所生病”来分析,六阳经主“津”“液”“气”“血”“筋”“骨”的病理情况,不主腑病,更加符合六阳经的外行路线,即有穴通路具体部位,同时更能强调六种物质的基本意义[7]。笔者认为六阳经“是主所生病”不冠“腑名”大有避免十二经脉命名对医家误导之意,暗含腑病应另参照其他理论之意,但从后世医家对该问题的多种探讨来看,这些名称无疑是增加了其临床疗效的神秘性,起到了适得其反的效果。为适应实际治疗需要,“六腑皆出足之三阳”“合治内府”等下合穴理论应运而生,一方面弥补了腑病无穴所主的空缺,完成了上下关系的衔接,另一方面凸显了上病下取的中医特色治法。时至今日,下合穴对于腑病治疗的有效性在临床与实验中不断得到验证[8]。周岩等[9]发现电针下合穴可有效改善胃轻瘫患者不适症状,且效果优于传统配穴治疗;陈鉥泺[10]研究后得出:下合穴抑制机体免疫应答,降低炎性因子表达是其发挥治疗作用的分子机制。下合穴对腑病的治疗有其特异性,下合穴的产生正是因早期六腑无穴所主后,众医家在长期医疗工作中不断探索发现的结果。

2 标本、根结、气街奠定腑病下取

2.1 标本、根结是下合穴理论的基础

标本、根结理论支撑了六腑之疾,穴位下取的思想。经络学说中,“根”指经气始发之处,“结”指经气归结之所;“标本”指经气扩散和集中在一定部位。标本、根结理论共同凸显了四肢末端对于全身经气的重要作用。根结理论首见于《灵枢·根结》篇,篇中只记载了足六经的根结部位,谷世喆[11]认为这是由于根结理论直接源于《帛书经脉》和临床观察,足六经阴阳相贯、流注有序,表里相应,主治明确,突出了早期足经在临床上的有效性,侧面反映出下肢穴位对于疾病的调控显而易见。根结、标本理论作为经络体系中的重要构成,不仅体现了医家对足六经及经脉向心性的重视,这符合初期经脉循行的一般规律,同时阐明了经气上下内外相应的原理,既关注经脉循行路线,又不拘泥于“经脉所过,主治所及”之论[12],可视作为下合穴理论的雏形。值得注意的是,两种理论虽道明下部穴位具有重要作用,但均未对治病机理有所阐述。标本探讨的是经脉的起止部位,强调部位的作用,未言经穴。根结在此基础上结合经穴进一步说明经气的上下两极对应关系。而气街被认为是根结标本间相互联系的纽带,为两者的深化,重在论述经气间的纵横交错及经穴与脏腑相关,为临床诊疗提供思路[13]。

2.2 胫气街实现下合穴与腑相连

气街理论在《内经》中主要见于《灵枢·卫气》和《灵枢·动输》两篇。《灵枢·卫气》篇论述了何为气街,其中“胫气有街”常被认为与下合穴理论有关[14]。《灵枢·动输》篇表明气街的属性,强调四肢末端是阴阳脉交会、络气聚集之处,四气街作为气机运行的通道,即使感受外邪造成络气阻滞,仍可依靠经气通行保持畅达。有学者[15-16]认为气街属于病理概念,而非生理概念,用于四肢末端经气受阻时维持全身营卫之气的运行,为代偿性的气之径路,而头、胸、腹、胫即为病理状态下营卫之气在体表的流注部位,刺激相应部位,可激发气街的开通,促进脏腑和经脉气血运行以达到治疗的目的。胫气街经冲脉与腑联系使下合六穴在下肢取穴拥有充分的理论依据。《灵枢·卫气》[17]曰:“请言气街……气在腹者,止之背腧与冲脉,于脐左右之动脉者。”可以看出,腹气街终止于脐附近的冲脉,在此处有一重要穴位气冲穴。“气在胫者,止之于气街。”“冲脉者,起于气街”(《素问·骨空论》),这里的气街即指气冲穴,气冲穴不仅为胫气街的终点,还是冲脉的起点,二者在此处进行气机的汇合,同时,经冲脉完成了胫气街与腹气街关系的构建。至此,胫气街在气冲穴处通过冲脉实现了与腹部六腑的联系。史勇等[18]认为冲脉的存在交代了胫气街与腹腔的联系方式,病理情况下,经脉气机循环受阻,脏腑气血流注不通时,在下肢施术,可保证经气的环周运动,对经脉脏腑起到治疗作用。

下合穴理论建立在根结标本理论基础上,并以气街理论为本质。气街作为一种矢向经气通路,加强了体表与机体内部脏器的联系,是腧穴治疗作用的基础[19]。古人未论“胫气街”的病候特点,今医家多依据腧穴局部应用将痿痹之症作为其主治。《灵枢·五乱》中在论及胃肠系统热病时,提到取气冲、足三里、巨虚、上下廉来泻肠腑之火;《灵枢·卫气失常》对于食积之症,同样是下取足三里与气冲进行泻法治疗。这种下肢穴位与腹部的对应关系,即是通过胫气街实现的。笔者认为气街理论强调的是人体气血充盛的四个部位,人是有机的整体,故气街之间同样相互连通,因此不可将其单一理解为疾病的局部取穴理论。正因标本、根结、气街理论的存在,才使得上病下取有了实现的可能。

3 特色治则决定下合取穴

依据“经脉所过,主治所及”的腧穴主治规律,足三里、委中、阳陵泉分别位于足阳明胃经、足太阳膀胱经和足少阳胆经上,可直接用来治疗本经脏腑病变,故在此着重论述大肠、小肠、三焦三腑下合取穴原因。《类经·二十卷·针刺类二十四》[20]言:“大肠、小肠、三焦皆手三阳之经……乃有下俞。”简明扼要地道出大肠、小肠因与胃相连,气脉位于下部,遂下取;三焦因“三部九候无所不统”需要下取以充分发挥作用。然而下肢部腧穴繁多,特选此三穴实则体现了协调阴阳、上病下取的中医特色诊治原则。

3.1 两巨虚体现协调阴阳

下合穴理论中上下巨虚的选取显示出平衡阴阳的治则。《素问·生气通天论》[17]曰:“阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。”疾病的发生是阴阳失调所致,协调阴阳是治病的基本原则。《灵枢·海论》[17]载:“冲脉者为十二经之海,其腧上在大杼,下出于巨虚之上下廉。”上下巨虚归属足阳明经,且与冲脉相通。古往今来,足阳明经一直被认为是多气多血之脉,其在十二经中气血最盛,属阳经。冲脉为奇经八脉的一支,被称为“血海”“经脉之海”,这与足阳明经具有一定的相似性。但与足阳明经不同的是,冲脉特性属阴[21-22],足阳明经属阳,两经一阴一阳,恰上下巨虚直通两经,治疗疾病时,取此二穴,在经脉层面达到了平衡阴阳的功用。《灵枢·经筋》[17]认为:“经筋之病,寒则反折筋急,热则筋弛纵不收。”点明经筋最易受寒热阴阳的影响发病。而对经筋病治疗中经脉的选用,《素问·痿论》[17]有明确记载:“阳明者……主润宗筋……冲脉者……与阳明合于宗筋,阴阳揔宗筋之会……。”可见足阳明经与冲脉联合治病能够发挥协调寒热阴阳的功效。《素问·水热穴论》[17]在论述寒邪致热病时,用“气街、三里、巨虚上下廉,此八者,以泻胃中之热”,而这四个穴位在《灵枢·海论》篇中归足阳明经和冲脉各一半,说明治疗肠腑疾患,更需考虑阴阳协调。因此,上下巨虚可以沟通足阳明经和冲脉,发挥协调阴阳的治疗原则是其成为下合六穴的重要原因之一。

3.2 委阳穴暗含上病下取

三焦下合于膀胱经之委阳穴,是言三焦腑与膀胱腑的病候特点相近,且三焦别脉在委阳穴处与太阳本经相联系,体现了上病下取的中医特色治疗原则。从临床表现来看,张介宾《类经·十五卷·疾病类二十五》[20]曰:“三焦者……实则癃闭,虚则遗溺,故三焦亦属膀胱也。”道明三焦致病多为水液代谢类疾患,这与膀胱失常相似,因此推测三焦疾病侧重于指下焦膀胱功能失约。三焦有病,理应考虑从膀胱经选穴论治。从经脉源流出发,早期三焦脉不仅指手少阳经脉,也指足太阳一络脉,又称足三焦别脉[23]。如《灵枢·本输》[17]载:“三焦下俞……名曰委阳,是太阳络也。”“三焦者……太阳之别也。”三焦下俞为委阳穴,据此理解,此处即是足三焦别脉与足太阳膀胱经脉气相通之所,这一观点在《内经》中他处也可得到佐证。如三焦“出于委阳,并太阳之正,入络膀胱。”(《灵枢·本输》)三焦有病,“候在足太阳之外大络,亦见于脉,取委阳。”(《灵枢经邪气藏府病形第四》)三焦别脉出委阳穴处进入腹腔,与足太阳正经相合,实现了与膀胱的联系,起到共同调控下焦的作用,故委阳作为沟通两者的桥梁,对治疗下焦病变起到了至关重要的作用。

4 下合穴理论非“合穴”

五输穴与下合穴所代表的腧穴概念存在绝对差异。五输穴中合穴为经气之汇,是经脉气血最盛之处;而下合穴为六腑气机在足三阳经上的聚集点。《类经·二十卷·针刺类二十四》[20]言:“五输之所入为合,即各经之合穴也。然手之三阳,复有连属上下、气脉相通者,亦谓之合。”阐明五输合穴是从经脉而言,指经气之合;下合穴包含经脉、脏腑两个角度,强调经脉联系脏腑。但“下合穴”一词为现代术语,在《内经》中实则以“合”论之,其称谓与五输穴中的“合穴”相同,因此两者在《内经》中的内容模棱两可,后世医家在对两者功能的区分上亦孜孜不倦。

《难经·第六十八难》[24]言:“合主逆气而泄”,直至今日,此句仍被奉为五输穴中“合穴”的主治。从疾病性质方面来看,“逆气”“泄”类病症似腑病的临床表现,如《素问·咳论》[17]中记载:“五脏六腑皆令人咳……”,而后详细论述了腑咳的特点,包括呕吐、矢气、大小便失禁、不思饮食等一系列腑气不顺的症状,故给医家造成了误解,认为依临床症状分析,取下合穴治疗更为妥当;但书中随之提出“治腑者治其合”,参照上下文及历代医家注释,这里的“合”指的是五输穴中的合穴,此条文并不针对六腑之病,仅是说明合穴可以治疗六腑所致的咳喘之症[25]。无独有偶,《灵枢·顺气一日分四时》[17]在论及病位病因与五输关系时,谈到“经满而血者,病生胃及以饮食不节得病者取之合,故命曰味主合。”道出病变在胃腑由饮食不节而发病的取五输穴中的合穴治疗,张心平[26]从文字形态、文本内容等角度剖析,认为“饮食不节”乃下合穴主治范围,此处取合穴颇为不当。其实下合穴与六阳经五输合穴半数相同,治病范围不可避免的有所重合;加之人体在四肢着地情况下,部位相似的腧穴在主治上有相似之处,下合穴主要分布于膝关节与小腿,五腧穴同样分布于肘关节及前臂,加深了二者在某种程度上功能确有相似性的说法[27]。但下合穴与合穴隶属两种不同的理论,绝不可混为一谈。赵京生引经据典,在分析二者“合”字具体含义后,得出出现此种情况的根本原因在于早期典籍中概念术语混乱[28]。要想在理论层面将二者彻底区别开来,则应规避一者“合”字的应用,然而现如今“下合穴”一词已沿用多年,早已成为特定穴的一类,不宜再对其进行更改。因此,在应用下合穴与合穴治疗疾病时,需医家根据临床疗效加以感悟,以求达到正确的见解。

5 小结

下合穴的出现是针灸实践经验的总结,古今对其临床有效性无较多争议,而在理论方面的探讨未曾休止。古代朴素的哲学思想催生出“手足+阴阳+脏腑”的经脉命名方式,因此大肠、小肠、三焦不合时宜地与外部手经相连,造成手经不主腑病的尴尬局面,为了弥补这一缺失,下合穴理论的出现实属必然。标本、根结、气街理论为其在下肢部取穴提供了相应依据。然而,气街理论中“胫气有街”一直被人们所忽视,胫气街多被用来治疗下肢疾病的做法错误地将其归向局部取穴理论,胫气街通过冲脉与腹部相关为胫气街的临床应用开辟了新的诊疗思路。从下合六穴的取穴来看,足阳明胃经上有三穴,突出胃作为后天之本的重要性,此外,上下巨虚沟通足阳明胃经与冲脉,具有协调阴阳的独特之处;而委阳穴显示出的上病下取思想更是得到了经脉和脏腑两个维度的支撑。下合穴是近代医家对治疗腑病六穴的统称,古医籍中并无此名词,这直接导致了医书中下合穴与合穴的混淆,但两者在临床上有着不同的主治领域,因此对古书中二者主治的相关论述加以鉴别至关重要。