花宝金调气解毒论治癌症相关性抑郁经验

王林枫 胡越 刘瑞

癌症相关性抑郁(cancer related depression,CRD)指在恶性肿瘤诊断与治疗过程中出现的病理性抑郁状态或综合征,主要症状表现为情绪低落、兴趣减退、精力不足、体力缺乏、悲观伤感、自罪观念与自杀倾向[1]。随着恶性肿瘤疾病在我国发病率逐年增加,大量肿瘤患者因躯体、心理、社会等因素长期遭受癌症相关性抑郁的折磨,一项研究指出:我国临床上癌症相关性抑郁的发病率高达17.5%～95.3%[2]。抑郁状态不仅会降低癌症患者的生活质量,并且会损害人体的免疫系统从而加重癌症病情。现代医学主要采用以舍曲林和西酞普兰等抗抑郁药物治疗,但具有明显的药物副作用以及用药禁忌症,限制了癌症相关性抑郁患者的使用[3]。中医药疗法在辨证论治的基础上,通过四诊合参,总结癌症相关性抑郁核心病机,在临床治疗中具有独特优势。中国中医科学院广安门医院花宝金教授强调中医“气机升降”理论在肿瘤相关性抑郁治疗过程中的重要性,在此理论的基础上,花宝金教授结合多年临床实践,创新发展提出“调气解毒”思想运用于癌症相关性抑郁的治疗,以“调气”为先、“解毒”为要,“调气”即:顾正气、调气的“运动性”(升降出入)、调情志之气,而解毒则为除痰瘀胶结之毒[4],临床治疗取得了良好的成效。

1 花宝金认为该病“正气亏虚为本,痰瘀毒积留滞为标”

癌症相关性抑郁属于中医学“郁证”的治疗范畴,具有“因病致郁”的典型特点,因肿瘤疾病不断耗散人体正气的同时影响气血运行,造成气机升降紊乱,正常津血难以化生,滞留为痰瘀湿邪,加重气机紊乱状态,形成恶性循环。花宝金教授认为其病机主要为“正气亏虚为本、痰瘀毒积留滞为标”。气机升降紊乱则贯彻于疾病的全过程,为该病发生发展的核心机制。

1.1 正气亏虚为癌症相关性抑郁发作的根本原因

正气即为人体元气,为人体生命活动的原动力,元气以先天肾精为基础,后天脾胃运化的水谷之气为补充。《医宗必读·积聚》言:“积之成也,正气不足,而后邪气踞。”中医认为正气亏虚是恶性肿瘤发病、演变的内在根本因素。

癌症相关性抑郁作为癌症的并发症,花宝金认为正气亏虚亦为其发生的根本原因,癌症疾病导致相关脏腑受损,加之放化疗的使用,更伤及人体元气,致使人体气机升降失其动力来源,逐渐气机不展,郁结于内,发为郁证。正如《脾胃论》言:“脾胃之虚,怠惰嗜卧,四肢不收……惨惨不乐,面色恶而不和,乃阳气不伸故也。”正气亏虚致使气的推动和调控作用减弱,出现倦怠、乏力等一系列症状,导致患者日常工作与人际交往困难,往往诱发和加重患者的抑郁状态。现代临床研究亦证明癌症相关性抑郁患者以正气亏虚为主要的中医证候[5]。王冬梅等[6]通过785例癌症相关性抑郁患者的体质研究发现,阳虚质、气虚质患者分别占总人数的31.05%、16.94%,进一步证明了正气亏虚为癌症相关性抑郁患者的主要证素。

1.2 痰瘀毒积交织为癌症相关性抑郁发作的诱因

CRD是脏腑疾病、气血失调及情志刺激的共同反映,多起病隐匿而病程漫长。花宝金认为患者因对肿瘤疾病的恐惧而长期忧思郁结,气机停滞,气滞则津血不行而渐成痰瘀,病久不愈,体内诸多病理因素交杂停留,一方面已成之痰瘀阻碍气机,进一步加剧气郁不舒,另一方面痰瘀日久耗伤正气,津血难以生成,出现心神失养之抑郁表现。何志华[7]亦认为痰邪既为肿瘤的致病因素,同时又会导致相关性抑郁情绪的产生,“痰聚阻气、气机不畅”为其核心病机,故临床治则应以消痰解郁为主。

《金匮要略心典》曰:“毒,邪气蕴蓄不解之谓。”毒邪贯穿于肿瘤疾病始终,是决定其发展变化的关键因素[8]。癌毒是在脏腑功能失调的基础上,内外各种因素共同作用所产生的一类特异性致病因子[9],亦是癌症相关性抑郁发作的关键诱因。研究显示肿瘤微环境所分泌的白细胞介素、CC趋化因子配体、肿瘤坏死因子等促炎因子,可通过抑制5-羟色胺系统功能、诱发下丘脑—垂体—肾上腺轴过度激活状态、影响神经可塑性的进程等途径导致癌症相关性抑郁的发生发展[10-11]。

此外抗肿瘤治疗期间所采用化疗等手段也会带来众多不良反应,如紫衫类、替莫唑胺、长春新碱等药物常常引发患者腹胀、脱发、皮疹、便秘、呕吐等相关不良反应,药物引发的身体异常改变导致患者的日常生活质量下降,诱发患者紧张、烦躁、焦虑等抑郁症相关情绪[12-13]。中医将化疗对人体的损伤归为“药毒”范畴,亦是CRD发生发展的重要病理因素,现代医学研究发现,化疗等药物会导致组织损伤,巨噬细胞释放大量的促炎因子,从而介导抑郁样行为[14]。一项研究发现,肿瘤患者在化疗过程中,焦虑和抑郁的患病率分别为35.2%和44.1%,较化疗前均有明显上升趋势[15]。

毒邪具有走窜流散的特点,故易与人体有形之痰瘀等病理产物相结,引发相关临床症状,促进癌症相关性抑郁的发生。如癌性疼痛可作为身心应激源诱发癌症患者的抑郁情绪[16]。中医认为其病机为瘀血与毒邪相互搏结,阻滞经络,气血运行障碍而导致“不通则痛”;若其痰毒胶结、蒙蔽心神,心主藏神的功能失常则导致患者睡眠障碍,亦可诱发抑郁发作。中医学者亦认为痰毒为CRD的重要病理因素,相关CRD临床研究在常规抗肿瘤药的基础上,配合化痰类中药,结果显示中药组汉密尔顿抑郁量得分与临床疗效明显优于口服盐酸氟西汀组[17]。

诱发癌症相关性抑郁的不良症状及肿瘤治疗副作用多种多样,但花宝金认为痰瘀毒积为其基本病理要素,故治疗既要调畅情志,又要重视此病“痰瘀毒积交织”的病理特点,辨证处方以取得更好的疗效。

1.3 气乱于内为癌症相关性抑郁发作的核心机制

《素问·阴阳应象大论篇》:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”情志活动实际为人体五脏精气应对外界环境刺激所产生的气机运动变化[18]。多数医家认为“肝郁”为CRD产生的关键因素,往往忽视肿瘤患者机体气机升降变化,花宝金认为肿瘤导致人体五脏精气虚弱,人体对外界不良刺激的耐受性下降,从而易于产生不良情绪。癌症相关痰瘀毒积等病理产物所引发的一系列不良症状则是不良情绪产生的关键诱因。正气虚则气行无力,痰瘀毒积阻滞则气滞不行,最终发为郁证,可见气机升降紊乱为“本虚”与“标实”二者与不良情绪之间关联的纽带,亦为癌症相关性抑郁发作的核心机制。

情绪因素为影响气机运行的重要要素,《灵枢·师传》云:“人之情,莫不恶死而乐生。”癌症患者因为对死亡的恐惧,加之经济压力等一系列家庭、社会因素,往往情绪波动较大,出现怀疑、紧张、沮丧、压抑等不良情绪,《素问·举痛论篇》言:“怒则气上,喜则气缓、悲则气消,恐则气下,惊则气乱,思则气结。”癌症患者容易在外界环境刺激下情志过极,从而加剧人体气机升降紊乱,在肿瘤患者正气亏虚与痰湿瘀毒互结的病态环境下,促使癌症相关性抑郁疾病的发生。

花宝金认为气郁为气机升降紊乱的基础,《金匮勾玄·六郁》曰:“郁者,结聚而不得发越也。当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化也。”气机郁结在内、升降失调,并影响到气的生理功能,最终导致该疾病发生与进展。张介宾言:“气之在人,和则为正气,不和则为邪气。凡表里虚实,逆顺缓急,无不因气而生,故百病皆生于气。”人体精血津液的生化与运行皆以气机升降出入为基础,若气机壅滞则导致精血津液代谢失常,转变为痰瘀等病理产物蓄积体内,正如《医贯·主客辨疑·郁病论》所言:“谓气郁而成湿滞,湿滞而成热,热郁而成痰,痰滞而血不行,血不行而食不消,此六者相因为病者也。”六郁逐渐相互为因,更加不利于治疗。

2 调气为先,解毒为要

2.1 顾正气,补脾益肺

《黄帝内经》:“正气存内,邪不可干。”花教授认为正气亏虚为CRD发作的根本原因,正气亏虚当以补肺脾为要,肺为生气之枢,主司呼吸,纳入自然界之清气;脾为生气之源,化生水谷精气上输于肺,二者合而成为宗气,主宰人体生命运行,故有“脾为元气之本,赖谷气以生,肺为气化之源,而寄养于脾也”之说,二者与人体之气的生成关系密切。

《素问·宣明五气篇》言:“精气……并于肺则悲……并于脾则畏。”花宝金依据“虚而相并者也”,认为肺脾精气亏虚为发生悲畏等相关抑郁情绪的前提。临床中治疗常用补中益气汤加减以健脾益气、培土生金,方中黄芪甘温,大补肺脾之气为君药;臣以人参、白术、甘草三味甘温补中、健脾益气;佐以辛甘之当归补血和血;陈皮理气,使药补而不滞;柴胡、升麻为脾胃引经之药,兼升提气机。如《本草纲目》言:“升麻引阳明清气上行,柴胡引少阳清气上行,此乃禀赋素弱、元气虚馁及劳役饥饱、生冷内伤,脾胃引经最要药也。”诸药合用,使气虚得补、清阳得升,对改善癌症相关性抑郁患者的气虚症状具有良好的效果。现代临床研究同样发现补中益气汤可显著改善癌症患者的抑郁情绪,提高患者的生命质量,临床总有效率为86%,是临床治疗CRD安全、有效的药物之一[19]。

2.2 祛痰瘀,解毒抗癌

痰瘀毒积阻滞脏腑经络为癌症相关性抑郁的重要致病因素,同时形成人体异常的“土壤”环境,加重疾病进展,故花教授在临床治疗上,常在调气基础上加入化痰祛瘀解毒之品,以消除疾病诱因。

若痰毒偏重,常常顽固难愈,临床表现为多见咳嗽咯痰,胸闷、吞咽困难,失眠健忘、头重昏蒙等症状,治疗当以解毒化痰,选用半夏厚朴汤、瓜蒌薤白半夏汤、二陈汤等方剂,并根据肿瘤部位,配以化痰解毒类中药。如肺癌常选用山慈菇、猫爪草、金荞麦等;脑瘤多选用石菖蒲、僵蚕、郁金等;胃癌多用白术、薏苡仁、僵蚕等;若瘀毒偏重,临床多表现为疼痛明显、入夜痛甚、唇甲紫暗等特点,临床常选用丹参饮配以莪术、三棱等活血化瘀,并加以全蝎、蜈蚣等虫类药逐瘀通络解毒,《医学衷中参西录》中记载:“蜈蚣,走窜之力最速,内而脏腑,外而经络,凡气血凝聚之处皆能开之。全蝎其性微毒,转善解毒,消除一切疮疡。”临床针对瘀毒应用多取得良好疗效。临床研究显示通络解毒类中药可有效缓解癌性疼痛,通过提高人体5-羟色胺、多巴胺水平,从而达到抗抑郁的效果[20]。

痰瘀毒积等病理产物虽难求速愈,但中医中药能有效抑制气机升降紊乱下的津血代谢失常,改善气机升降紊乱状态,防止癌症相关性抑郁疾病进一步发展。

2.3 调气机,畅情志,气归于衡

肿瘤不断消耗人体正气,气机升降失去动力来源、痰瘀毒积阻滞为气机升降紊乱的内因,患者因家庭、社会因素导致剧烈情绪变化,五志过极为气机升降紊乱的相关外因。内外相合导致气机升降紊乱贯穿于癌症发生发展的全过程,亦是癌症相关性抑郁发作的核心机制。“调升降”为怡情志的重要手段,临床执简驭繁,以调畅气机为核心,升降共制,使气机归于平衡状态。

《黄帝内经》云:“人有五脏化五气,以生喜怒悲忧恐。”脏腑气机运行失调,亦会产生不良情绪,在治疗中当依据不同脏腑气机运行特点,若患者气陷于下,清阳不升,常常表现为神志萎靡、倦怠等,在健脾益肺以补气的基础上,常加入柴胡、防风、羌活、荆芥等风药升提气机;若气机不降反升,当责之肝胃,并以降胃气为要,常以旋覆代赭汤降逆和胃,结合胃喜润恶燥的生理特点,胃津亏虚亦是胃失和降的重要原因,临床常用麦门冬汤加减以养胃津、降逆气;若肝气升发太过,临床表现为易怒、烦躁的情绪特点,常用天麻钩藤饮加减以潜抑肝气;若气滞于内,气机该升不升,应降不降,临床需疏达气机、升降共制。常以半夏泻心汤辛开苦降、散结消痞以调理脾胃升降;以小柴胡汤、四逆散、柴胡加龙骨牡蛎汤等加减以枢转肝气;以黄连阿胶汤、交泰丸等加减以交通心肾,临证灵活加减,协调各脏腑气机升降以复运气机。若气滞日久,气有余则化火,临床常选用升降散加减,升降散乃是升降水火气机,消散三焦郁火之良方[21],方中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄,降阴中之浊阴,以调其气机升降为治疗核心,兼去久郁而成之热,以改变三焦气机郁闭的病理状态。

《读医随笔》曰:“无升降则无以为出入,无出入则无以为升降。”升降与出入互为其枢,临床通过调出入以纠正升降紊乱状态,多取得良好的疗效。临床常通过调节癌症相关抑郁患者的二便情况以调整气机出入,若患者二便失禁,下元不固,致使气陷于下焦,花老常以缩泉丸、四神丸等温补固摄下焦;若大便秘结,使气机不降反升,当加入枳实、厚朴、酒大黄之类消导攻积,以恢复正常的气机运行状态。

《灵枢·本神》曰“喜乐者,神惮散而不藏”“盛怒者,迷惑而不治。恐惧者,神荡惮而不收”。畅情志为治疗癌症相关抑郁疾病的直接手段,患者常常“谈癌色变”,从而诱发抑郁发生。故花教授常在诊治过程中往往重视患者就诊时的精神状态,并通过合理的心理疏导,帮助患者树立对肿瘤疾病的正确认识,并提倡练习“八段锦、太极拳、五禽戏”等中医导引之术,通过肢体运动、呼吸吐纳与精神调节相结合,以调身、调气、调心三调合一的方式以达到防治疾病的目的。同时在药物使用上,加入柴胡、茯苓、石菖蒲、酸枣仁、珍珠母、郁金、香附、合欢皮等怡情安神之品以加强“畅情志”疗效。李娜等学者通过网络药理学分析发现,柴胡、郁金、茯苓等中药含有槲皮素、山柰酚、柚皮素等多种活性成分,可通过作用于丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶、白细胞介素6、胱天蛋白酶3等多靶点发挥抗抑郁作用[22]。

3 病案举隅

患者,女,51岁,2022年1月年因咳嗽就诊于当地医院,胸部CT显示“右肺上叶肿物3.5 cm×3 cm,疑似肺癌”“左肺小结节,未测量大小”建议手术治疗。2022年2月患者于当地医院行右肺上叶切除术,现为求进一步中西医结合治疗,2022年2月就诊于花教授门诊。刻下症见:心理压力大、焦虑烦闷、情绪低落,自述焦虑抑郁,乏力,咳嗽,白痰量多易咳出,纳呆,眠差,服用抗抑郁药才能入睡,体质量近期下降2 kg,舌质红,苔薄黄,脉弦。予以中药处方如下:生黄芪80 g、生白术30 g、茯苓20 g、陈皮12 g、柴胡12 g、黄芩15 g、姜半夏9 g、生石膏先煎45 g、酸枣仁30 g、珍珠母先煎30 g、夜交藤20 g、前胡12 g、射干12 g、煅龙骨先煎30 g、煅牡蛎先煎30 g、鸡内金15 g、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、党参15 g、五味子12 g、麦冬15 g、石见穿15 g、猫爪草30 g、山萸肉15 g。56剂,日一剂,水煎服,早晚分两次服用。

二诊:患者复查胸部CT示:左肺上叶部分实性结节,同前相仿。刻下症见:焦虑、乏力明显,干咳无痰,食欲差,眠可,二便调,舌质红、苔薄白,脉弦。予以中药处方如下:生黄芪80 g、生白术30 g、茯苓20 g、陈皮12 g、柴胡12 g、黄芩15 g、姜半夏9 g、生石膏先煎45 g、酸枣仁30 g、珍珠母先煎30 g、夜交藤20 g、前胡12 g、射干12 g、煅龙骨先煎30 g、煅牡蛎先煎30 g、鸡内金15 g、炒谷芽15 g、炒麦芽15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、党参15 g、五味子12 g、麦冬15 g、山萸肉15 g、金荞麦30 g、蒲公英30 g、玄参15 g、南沙参15 g、北沙参15 g。28剂,日一剂,水煎服,早晚分两次服用。

三诊:患者自述咽部异物感,心情抑郁较前缓解,心下痞闷,纳眠可,大便偏干,小便调,近期体重稳定,舌质红,苔厚白腻,脉沉滑。予以中药处方如下:旋覆花15 g、煅代赭石先煎15 g、姜半夏9 g、黄连9 g、干姜12 g、制吴茱萸6 g、乌梅15 g、枳壳30 g、姜厚朴16 g、佩兰15 g、杏仁10 g、薏苡仁30 g、制附子先煎20 g、败酱草30 g、柴胡12 g、黄芩15 g、龙眼肉15 g、炒白僵蚕12 g、蝉蜕12 g、姜黄12 g、酒大黄16 g、苏梗10 g、连翘15 g、生甘草15 g。28剂,日一剂,水煎服,早晚分两次服用。随访至今患者肿瘤及抑郁症状较初诊时明显改善,一般状况良好。

按 癌症相关性抑郁是在肿瘤发生的基础上,发生一系列的身心变化,医疗中常常因为关注肿瘤自身症状而忽视抑郁的发生,形成“肿瘤—抑郁—肿瘤进展—抑郁加重”的恶性循环,花宝金临床运用“调气解毒”思想治疗CRD,临床疗效显著。

本例患者为老年女性,肺癌术后焦虑抑郁症状明显,首诊患者术后正气亏虚之象明显,故治疗以顾正气为基础,处方以补中益气汤加减补益肺脾之气;患者焦虑烦闷、情绪低落,纳呆呈“默默不欲饮食”状态,以小柴胡汤加减和解少阳、枢转气机,并佐以珍珠母、酸枣仁、鸡内金、炒麦芽等安神消食之品以改善患者纳眠状况;患者肺癌术后加用石见穿、猫爪草等解毒抗癌之品以肃清余毒。

二诊,患者因担心结节转癌风险,焦虑抑郁加重,干咳明显,故在调气解毒治则基础上增添金荞麦、蒲公英、玄参、南沙参、北沙参等清热养阴之品,并向患者详细解释病情变化,以减轻患者抑郁症状。

三诊,患者正气渐复,抑郁症状减轻,以咽部异物感、心下痞闷为主诉,辨证为痰气郁结肺胃,故以调理气机升降为主兼以化痰除湿。患者咽中异物感为痰毒停于咽喉,选用半夏厚朴汤、旋覆代赭汤加减以降逆化痰、行气散结;患者心下痞闷为气机郁滞、升降失调,故选用半夏泻心汤、升降散、左金丸等恢复脏腑生理升降特性之方剂,以改善临床症状;患者舌苔白厚腻,寒湿之象偏重,故加用薏苡附子败酱散散寒祛湿,诸方合用,以顾正气、调升降、祛痰瘀、解癌毒为治疗原则,共奏“调气解毒”之功。治疗全程以补益正气为基础兼以调达舒畅气机,佐以少量化痰祛湿解毒之品,随访至今患者预后良好,为癌症相关性抑郁疾病临床用药和治疗原则提供了良好的借鉴。