吴鞠通对张仲景复脉汤之继承与发挥

谷劼楠 王国为 王永涛 田笑新 彭彬 徐世杰

复脉汤,也称炙甘草汤,出自《伤寒论》,原文提及其治疗“伤寒,心动悸,脉结代”,因此其方长期以来被广泛应用于心律失常、高血压等心血管病[1-2]的治疗,这符合“方证相应”的思想。尽管在临床实践中,该方对治疗此类疾病具有良好的疗效,但是其应用范围似乎过于狭窄,难以完全适用于临床诸多其他病症。若一个方剂能够切合疾病的证候和病理机制,其应用范围必然可以扩大。同时,根据不同病人的具体情况,对方剂进行灵活的加减化裁,可以使之更加贴近病人的病机和证候,从而达到良好的治疗效果。然而,无论是将复脉汤原方应用于不同疾病,抑或是针对病人不同的状况进行化裁,都需要对复脉汤之法有深入的理解。因此,有必要进一步探讨张仲景在复脉汤方中的用意,这可以更好地指导临床,扩大该方的应用范围,并进行灵活的化裁。

吴鞠通作为温病四大家之一,因其对温病领域的杰出贡献备受赞誉。《温病条辨》序言曰:“见其(吴鞠通)治疾,一以仲景为依归,而变化因心,不拘常格……非有得于仲景之深者不能。”[3]该书中有相当多的方剂是化裁自张仲景方,如连梅汤、椒梅汤、新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤、增液承气汤等[4],用以治疗与伤寒之病机迥异的温病各阶段证候。由此可见,吴鞠通得张仲景真传,其在临床实践中善于运用张仲景方,并且已达化境,能够自如变化。因此,分析吴鞠通对复脉汤的改进和发展,可能有助于进一步理解张仲景在书中对复脉汤之尚未详尽阐明之意,从而拓展复脉汤在临床中的应用范围,并进行更加灵活的化裁使用。

1 吴鞠通加减复脉汤对复脉汤的继承与发挥

1.1 养阴为复脉之本

脉以液为精,养阴为复脉之根。《灵枢·决气》言:“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”中焦在受纳和消化水谷后,吸收其中的精微物质,称为“汁”。“汁”包含了营气和津液,两者进入血脉后变为血液。因此,营气和津液是血液最主要的组成部分。复脉汤所治心动悸脉结代,其病机为阴阳气血亏虚,其中血虚以阴虚为基,故重用生地黄一斤为君药,用麦冬半升、阿胶二两、麻仁半升,形成恰当的滋阴药物组合,以补津液,而充血脉。

吴鞠通洞悉其方理,继承其养阴,发挥其应用,不变其组合,在继承张仲景的基础上加减化裁复脉汤,以复津液,填肾精,奏养阴之功,并贴合温病下焦证的阴损的病机。“温邪久羁中焦阳明,阳土克少阴癸水……以复脉汤复其津液,则阴复而阳留,庶可不至于死也”。在邪热煎灼日久,耗伤津液与精,至温病后期,阴虚所涉及得脏腑广泛,全身津液皆枯,伤阴程度深,并非单纯伤津液,且伤及肾精。寻常滋阴方剂,如麦门冬汤、增液汤等,针对病位并非全身,因此所选取的滋阴方剂需要同时满足补周身之液、补津液而填精的作用。

第一,复周身之津液。血脉布周身,脉中之液可达周身,濡润脏腑。复脉汤可复脉中之津液,随血脉而至身体各处,吴鞠通取其滋阴药物组合而成加减复脉汤,即为此意。在《温病条辨》中多处论述即可作证。《产后三大证论》提及用三甲复脉汤治疗产后胃肠津液不足所致的大便难。可复胃肠津液,复脉汤中有麦冬、地黄,本有增液汤之意,可增胃肠津液,而解大便。又可复心液,汗为心之液,温病烧灼津液,误表发汗,心液受损,心中大震,舌謇神昏,使用三甲复脉汤治之。加减复脉汤方中麦冬可滋肺胃心之阴;阿胶润肺,如补肺阿胶汤所用,治疗肺热阴虚,又滋肾阴,如吴鞠通在注释连梅汤中称阿胶可救肾水。但麦冬、地黄二药用以救阴之时,则并不涉及肾阴,如清燥救肺汤中即用阿胶、麦冬、麻仁,而不用复脉汤之地黄,所治为肺燥,病位并不及肾,因此还需要配伍其他药物,如阿胶来针对下焦证的肾阴已伤,肾精亏耗的治疗。

第二,填肾精。《金匮真言论》曰:“夫精者,身之本也,故藏于精者,春不病温。”温病伤精,肾精告竭,阴液不得上潮,可致口干;阴伤精脱,可致耳聋。吴鞠通认为,复脉不局限于复血脉中之津液,也可复肾精。如下焦病篇第3条“温病耳聋,病系少阴,与柴胡汤者必死,六、七日以后,宜复脉辈复其精”。吴鞠通应用加减复脉汤治疗温病后期少阴肾之精亏耳聋,其自注言:“瑭于温病六、七日以外……耳聋者,悉以复阴得效。”可见临床应用疗效佳,此言复脉为热邪劫阴之总司也。又在本篇第8条的自注曰“盖少阴藏精,厥阴必待少阴精足而后能生,二经均可主以复脉者,乙癸同源也”。复脉汤之生地入肾经,能填精生津,为滋肾阴之主药,伍阿胶而滋肝肾之阴,复肾精。因此共同解决了阴虚涉及病位广泛,阴虚程度耗伤津液、肾精的问题,其原理是借助张仲景复脉汤之养阴药,复脉中津液而复周身津液,借胶、麦、地、麻四味药物本身特性而针对阴虚之津液精亏病机。

1.2 脉动有阴阳之分

1.2.1 伤寒需复脉动之阳 心动悸脉结代,需要复其脉正常之律动。脉之动,需要阴之营血的充足,也需要阳之卫气的推动,如《紫虚脉诀》所言:“人身之脉,本乎荣卫;荣者阴血,卫者阳气。荣行脉中,卫行脉外。脉不自行,随气而至;气动脉应,阴阳之义。”[5]伤寒伤阳气,因此在养阴的基础上,补阳气,来恢复卫阳对脉的推动,以复其脉动。桂枝在桂枝汤中与芍药同用,来调和营卫,在桂枝甘草汤中又可以治疗心阳虚证,因此伤寒之复脉汤取其补卫阳、心阳之意[6-7],用于配合养阴药物以复正常脉律。

1.2.2 温病需复脉之营阴 吴鞠通面对的传染病,温病的病邪已经与伤寒大不相同,伤寒伤阳,温邪伤阴[8]。在风温等以热为主的温病中,伤阴的病机贯穿疾病始终。在温病的后期,也就是温邪传入下焦,此时阴津损伤严重,并且伤及肾精。脉道干涸,脏腑枯槁,营阴亏耗是其最重要的矛盾,因此并不需要桂枝来温煦心阳和卫阳。白芍与桂枝同用为调和营卫的经典组合,在伤寒的心动悸脉结代中用桂枝,以桂枝温煦卫阳以推动血行,于温病下焦津液大伤中用白芍,以白芍可养脉中营阴。张仲景常常在胸闷时去芍药,提示治疗上焦阳虚证时则不用或少用白芍[9],这可能是复脉汤不用白芍的原因之一。

1.3 去参姜枣以顺寒温之性

前文阐明了复脉汤中四味养阴药的保留意义。并介绍了桂枝与芍药取自桂枝汤,以调和营卫,分别用于复脉汤与加减复脉汤。然而,复脉汤中的参、姜与枣的作用尚未解释。人参在加减复脉汤中不被使用,与温病和伤寒的病邪耗伤阳气的区别有着密切的关系。在伤寒病程中,病邪为寒邪。寒邪入里后郁闭卫阳,体内阳气外出受阻,久积不散,最终过盛化热[10], 伤津耗气,转属阳明。在此转化过程中,寒邪也在不断消耗人体的阳气,化热之后再伤津液,因此阳气伤在前,津伤在后,伤阳气是基本问题。而温病病因为温热邪气,其发病以发热为主症,在疾病之初就无须借助人体的阳气而化热,起初就大量耗伤津液,从始至终阴液的耗伤就是主要矛盾。如同伤寒之四大证与温病之四大证,前者使用白虎加参汤,后者使用白虎汤[11],洪脉来盛去衰,本身就是带有阳气耗损之象,但是伤寒之阳明四大证时,阳气的耗伤较温病的要强,因此前者需要用人参,后者不需要。病邪的寒热不同,对阳气的损耗不尽相同,这是用人参的重要参考。在《温病条辨》中焦篇姜枣性味辛温甘温,加减复脉汤不用此二药,亦怕恐其补阳气而助邪热,而煎灼已伤之阴。亦有学者认为吴鞠通去复脉汤之姜枣尚可,然去人参为误,认为温邪耗气,且人参可补气以养阴[12]。然而吴鞠通于加减复脉汤的亦使用人参,只是并非作为主要药物,《温病条辨·下焦篇》第十九条注直言:虚盛者加人参。第二十八条亦言:“大凡体质素虚之人,驱邪及半,必兼护养元气,仍佐清邪,故以参、甘护元阳。”皆提示人参在阳气虚衰重的情况下可以使用,重点为阳气是否虚衰。

2 吴鞠通复脉汤系列方之拓展

2.1 三甲固阴潜阳以防肝风内动

阴液广泛分布于周身,濡润各个脏腑,以维持脏腑的正常生理功能,因此阴液的受损往往会影响相应部位的脏腑,从而导致其功能的受损[13]。肾开窍于二阴,司二便开阖,温邪深入下焦,耗伤肝肾之阴,可影响肾的封藏功能,致肾虚不固,恐见滑脱伤阴,当以固阴法。如《温病条辨》下焦篇所言:“温病深入下焦劫阴,必以救阴为急务……复阴之中,预防泄阴之弊。”三甲分别是牡蛎、鳖甲、龟板。吴鞠通在加减复脉汤的基础上,去麻仁加牡蛎为一甲复脉汤,留麻仁加牡蛎、鳖甲为二甲复脉汤,二甲复脉汤再加龟板为三甲复脉汤。下焦温病加减复脉汤证,若有大便溏,需用牡蛎预防肠道“泄阴”,有固阴之义。

温邪深入下焦,耗损肝阴。《素问》云“诸风掉眩皆属于肝”,肝阳失于肝阴的濡润,而肝风内动,“热邪深入下焦……手指但觉蠕动,急防痉厥,二甲复脉汤主之。心中憺憺大动,甚则心中痛者,三甲复脉汤主之”。故吴氏视肝风内动的程度不同,由轻到重依次加入牡蛎、鳖甲与龟板,若仅仅手指蠕动,加牡蛎、鳖甲潜肝阳;若至心动悸,则加龟板镇肾气。此外,鳖甲可清虚热而存阴。龟板能固冲任而止血,二药可协助牡蛎加强固阴作用。

2.2 定风珠填阴而防阴阳离决

“热邪久羁,吸烁真阴,或因误表,或因妄攻,神倦瘛疭,脉气虚弱,舌绛苔少,时时欲脱者,大定风珠主之”。温热之邪长期伤阴,或因汗下不当,导致阴液大伤而致阴脱。大定风珠的证候是三甲复脉汤证候的发展阶段,表现为精神萎靡,身疼、脉弱无力、舌绛红而苔剥脱,“此邪气已去八、九,真阴仅存一、二”,此时的阴伤程度较加减复脉汤和三甲复脉汤更深,真阴欲竭,阴虚风动为其主要病机。大定风珠是在三甲复脉汤的基础上,加入鸡子黄和五味子而成。 “亢阳直上巅顶,龙上于天也”,提示肝阳失去肝肾之水的制约,则上窜而成风,且出现“时时欲脱”的阴阳离决之征象。

使用“鸡子黄实土而定内风;龟板补任而镇冲脉”的组合是吴鞠通用于潜阳、息风的重要方法。“定风珠”之名因鸡子黄形似珠物,具有巽木之精,能息肝风。肝属巽木,巽为风。龟亦如珠,有真武之德,能镇震木。震为雷,在人为胆。雷动必有风,雷静而风亦息。吴鞠通运用八卦中的巽卦和震卦来说明鸡子黄和龟板配伍抑制阳盛、息风的机理,提示定风珠能息肝风的关键药物组合就是鸡子黄和龟板。

“以大队浓浊填阴塞隙,介属潜阳镇定”,因此大定风珠在三甲复脉汤的基础上,加入小定风珠的鸡子黄,增强阿胶血肉有情之品填阴之效,配伍大量的养阴药物以大补肝肾之阴;采用鸡子黄和龟板配伍抑制阳盛、息风的思路,使阳气归于下焦;并且使用五味子的酸收敛阴,加强脱证的预防,共同达到填补阴液,制肝阳而息风,并防阴阳离绝。

3 结语

对方剂之机理认识的突破,可以突破其原有的适应证限制,解决当时的临床需求。张仲景所创之复脉汤,用以针对伤寒阴阳两虚之心动悸脉结代。吴鞠通深入研究张仲景理论,在复脉汤的基础上进行化裁,去除其温阳益气的成分,形成以补阴药物为核心的加减复脉汤系列方。通过对吴鞠通化裁的分析,可以看出养阴是复脉汤治疗的根本,这深化了对复脉汤机理的认识。此外,吴鞠通理解桂枝汤中桂芍调和营卫的意义,张仲景取桂枝以复脉中之阳,吴鞠通则取芍药复脉中之阴,补全了复脉阴阳法的体系。在此基础上,吴鞠通又加入三甲,以应对阴虚加深变证,扩大了复脉汤的适应范围,使其在外感病治疗体系中更加系统完整。尽管吴鞠通的化裁直接针对外感病,但其变化复脉汤的机理,为化裁复脉汤应用于内伤之寒热阴阳各科提供了参考。通过机理的深化和拓展,可以突破复脉汤原有的应用限制,实现其在更广泛病证中的应用。