《不居集》虚损痨瘵证治思想钩玄

张振坤 吕栢庆 王翔 王鹏

吴澄,字鉴泉,号师朗,清初代表性新安医家。吴澄幼年聪慧笃学,深谙《易》理,年少不得功名,遂以《易》贯医,勤研经典,终有所成。其擅治虚损,并将临证心得与先贤明理相参相合,补偏救弊,撰著《不居集》一书。何谓不居?吴澄于自序中写道以《周易》之学所谓也:“《易》曰:化而裁之存乎,变推而行之在乎,通变动不居,周流六虚。”[1]1《不居集》分上下两册,上册广征众家之长,以“十家十法治内损”提纲挈领;下册言外损之新说,有论有注,药法兼备。然痨瘵与虚损在因、机、症、治上诸多相类,在古代常相较而论,吴澄由虚切入,对两者的关系及证治有所阐发。以下将《不居集》有关虚损痨瘵的理论内容作以概述,但求有新。

1 “劳、虚、损、怯、瘵”同中存异

1.1 病因有所同,发病阶段有异

吴澄于卷首对“劳、虚、怯、损、瘵”有所定义,曰:“劳者,劳倦内伤,妄劳心力,谓之劳。虚者,精神不足,气血空虚,谓之虚。怯者,不能任劳。损者,五脏亏损。瘵则久生恶虫,食人脏腑。”[1]7此五种病因不过有三:一则五脏之火飞扬,二为男女声色过度,三乃先天禀赋不足。吴澄认为以上五种代表了耗伤类疾病转变发展的不同阶段,且为由轻致重的递进关系:“先因劳而致虚,由虚而致怯,怯久而致损,故痨瘵自渐而深。”[1]7在治疗难易方面,“虚、劳、怯”因处在疾病演变的初、中期故容易治愈,而“损与瘵”相当于疾病终末期则棘手难施。

1.2 虚损与痨瘵

《不居集·虚损痨瘵论》引孙对薇“虚损者痨瘵之始,痨瘵者虚损之终”一论表明两病的联系[1]147,而虚损亦有内损与外损之别。内损之说始见《难经》,张仲景、朱丹溪等人多有发挥,大抵为脏腑气血阴阳虚衰内亏而损。吴澄深究经奥,洞悉内伤外感,特立“外损”之说,此乃六淫外感由浅入深所致,分风劳、屡散、积热等不同类型。痨瘵乃今之肺痨,病因不外乎“虫”与“虚”,《不居集》继承前人关于本病失治误治、情志内郁和劳逸失度等病因理论,又有瘀血积痰成瘵一说。瘀血、痰饮、结石乃中医三大病理产物,也是疾病的继发病因。《不居集·瘀血咳嗽》谈到瘀血咳嗽,澄按:“积瘀痰血渐成痨瘵者,其咳嗽必连顿不住,若太冲与冲阳脉不应者,宜以补阴药,吞当归龙荟丸。”[1]635

2 论“嗽、热、血”,皆精善有章

吴澄将虚损病所现所兼之症分立上集各卷,其中将“嗽、热、痰、血”作为本病四大主症重着笔墨,言:“盖虚损之人,未有不兼此数症者也。”[1]1而痨瘵之症不外乎咳嗽、咯血、骨蒸潮热,作为虚损病的延续阶段,病机仍以虚为要,二者颇有共通。吴澄之理乃辨证之阴阳虚实寒热,基于中医异病同治的辨证思想,痨瘵亦在卷中有所提及。

2.1 论热论血:卦象比拟,医易相合

吴澄于《不居集·血症八法扼要》开篇探讨气与血的关系,谈到“气为无形之血,血为无形之气”[1]157,故治血应以气为主,贯通寒热虚实。其又立治血八法,秉持“易道之玄妙,入于万物之理”的思想,认为“明易理自明医”,故以八卦统八法:乾卦,气虚不能摄血者,宜补气温气;坤卦,气虚下陷失血者,宜补气生气;震卦,肝气上逆失血者,宜降气活血;艮卦,气滞血凝失血者,宜利气行血;坎卦,凡实火失血者,宜苦寒泻火;离卦,凡虚火失血者,宜滋阴降火;巽卦,风寒外入失血者,宜温表散寒;兑卦,寒从内生失血者,宜引火归元。若数症相兼,则以主卦为本,变卦为标。

发热一症,多端繁杂,为晓其中阴阳动静刚柔悔吝,吴澄借八卦爻画比拟诸热,如:乾为纯阳,坤为纯阴,坎为阳内阴外,离为内阴外阳,震为一阳在下,巽为一阴在下,艮为一阳在上,兑为一阴在上。《不居集》论发热,将诸热分气血、表里、上下、五脏之异,治热之法同类相合,气热、表热、三焦热、心肺热属阳为一类;血热、里热、下焦热、肝肾热属阴为其二;另中焦热与脾热两者相同。《不居集·五脏发热》载虚劳蒸热与骨蒸痨热之别,蒸热热在肌肉体表,骨蒸热于骨髓之内,故骨蒸重而蒸热轻。骨蒸又有内外之别,阳邪入阴之骨蒸热需用清扬之剂,单纯火炎阴伤者以滋阴常法即可显效。

2.2 论嗽:三纲八目,撮其大要

咳嗽作为临床常见病证,既可作为单独疾病来看,又可从症状的角度进行审查。吴澄认为,咳嗽一症难于辨证而非治疗,曰:“凡辨咳嗽者,欲知所咳之因,撮其大要而辨之,有三纲领焉,八条目焉。”[1]245所谓“三纲”,外感、内伤、虚中挟邪;所谓“八目”,外感分寒热,内伤分金、水二脏,虚中挟邪需分轻重、察虚实。凡虚损与痨瘵咳嗽皆因火而起,虚损咳嗽乃火克肺金而成,伤精则阴虚火动,耗血则火亢金亏。津亏液燥,火动熏肺则生痰。吴澄见微知著,还主张观痰之性状辨病之轻重:“盖痰因火动,嗽因痰起,色黄为有气可治;状如鱼涎白沫者,为无元气难愈也。”[1]247痨瘵咳嗽因热郁生虫,初起即治则愈,吴澄注重切脉察症辨其预后:“至声嘶喉哑,六脉细数而急疾者,不治。若六脉平缓有神,饮食不减,大肉未消,用方调治,或有生机。”[1]252

3 革故鼎新,博采各家治法

3.1 虚损证治

《不居集》囊括众医家有关虚损病的证治理论,如刘完素论阴阳寒热,尽上下传变,分脏论治虚损;李杲补中益气法专治中气下陷类虚损;戴思恭调心补肾,温阳滋补法治劳补虚;冯兆张养荣归脾法固正补损;张飞畴调其所偏,察其所变,拟三纲五常辨治虚损等。吴澄见论内损已有珠玉在前,而外感之类内伤自古以来却未有详辨者,言:“则是虚损一症,不独内伤而外感亦有之矣。”故吴澄治损,内外兼备,但以论外损为要。

3.1.1 善用柴、葛,改立攻、补、托三法 《不居集》首提“外损”一词,谈到六淫致损,以风为首,其治疗不拘前人汗、吐、下之常理,提倡以攻、补、托治未成之外损。所谓攻法,即前人汗、吐、下三法之总称;补法旨在补齐不足[2];而托常居于攻补之中,分解托、补托两种,兼攻而托谓解托,兼补而托名补托。而后示两法的禁忌与使用要义:“虚劳无外邪客热者,解托补托治法万不可用,惟挟外感不任疏散者,则此二法最妙。”[1]97

解托之法不专于解而重于托,意在培护元气,元气旺则外邪渐渐托出,故宜“内伤轻而外感重者”,因阴阳寒热盈亏程度不同,载升柴拔陷汤、和中解托汤、清里解托汤、柴芩解托汤、葛根解托汤与柴陈解托汤六首方剂;补托之法补正之功更甚,更适用“内伤重而外感轻者”,据病因不同拟理劳神功散、宁志内托散、宁神内托散、益营内托散、补真内托散、双补内托散、助卫内托散七首方剂。

纵观十三首补托解托方,不外乎柴胡、葛根两味,针对虚劳而兼有外邪者,吴澄曰:“苟有外邪而不兼一二提托之品,则邪何由透达?”[1]97故选可横行托里之葛根与升举拔陷之柴胡合用,走肌达表,托邪透外,加之滋补常品,以杜外损之源。然解托六首又用到了泽泻一味,《本草备要》言泽泻:“泻肾精之火邪……养五脏,益气力,起阴气,补虚损”[3],故搭配葛根、柴胡,既利水退热疏散表邪,又升阳补虚固护正气,正所谓“邪退正不伤”。补托七首大多投以人参,《新修本草》谓人参乃草部之上品:“主补五脏,安精神……除邪气”[4],与柴葛相配,人参补气之力可增两者升提之性,又可鼓舞诸经之邪,有补者自补、托者自托之妙。

吴澄治验敢于求变,遂在外损的治疗中将攻、补、解、托的思想揉以善用,此举予当今临床以启示,一则在面对同样内伤夹杂外感的疾病时,医者可借鉴此法进行对证辨治,二则医家应在自身能力范围内灵活施法,断不可墨守成规,牺牲疗效只求自安。

3.1.2 补苴罅漏,拟“理脾阴”之法 “理脾阴”之说乃羽翼李杲《脾胃论》“脾为死阴”的观点,吴澄因病化裁,谈到:“古方理脾健胃,多偏补胃中之阳,而不及脾中之阴,然虚损之人阴火所烁,津液不足,筋脉皮骨皆无所养,而精神亦渐羸弱,百病丛生矣。”[1]105《不居集》主张“以芳香甘平之品培补中宫而不燥其津液”,所谓理脾阴,理脾之法实则健胃;补阴之说实则扶阳,并拟中和理阴汤、理脾阴正方、资成汤、升补中和汤、畅郁汤、理脾益营汤、培土养阴汤、保金汤、味补汤九方。因患虚损多虚不受补,故以上诸方均择性味平和之品,制方上采取剂量化小、药少精专的原则,可谓“起沉疴于妙用小剂之中,救虚损于中州清养之间”[5]。

吴澄理脾阴学说不仅继承和发展了李杲脾胃论的学术特色,而且弥补了前人在治疗脾胃方面所存在的疏漏。现代学者还将理脾阴方法延伸用于其它疾病的治疗当中,赋予了中医古法以新的活力,如牛亚男等[6]主张在新型冠状病毒肺炎的瘥后期运用此法解决患者脾胃虚弱的情况;李奕等[7]则把理脾阴的思想贯穿于癌因性疲乏的治疗中;刘亚琪等[8]将理脾阴与调肝阳两法相结合,在难治性汗证的辨治中获以良效。

3.2 痨瘵证治

《不居集》所谓痨瘵之理多引自先辈之言,或于“虚损”假名相言,或匿于篇目中散在论述,散见各处却字字珠玑。

3.2.1 尊崇水北,明阴阳,行开关把胃 《不居集》治痨多崇水北道人,并主张以“开关把胃”为基,辨阴阳审因论治。《不居集·水北道人紫庭治传尸痨瘵法》:“传尸痨瘵,恶候也。有鬼邪以生灾,有鬼虫以为害,日积月深,渐至于死。传及傍人,连及宗族,甚至灭门,何其惨欤?”[1]114痨瘵病起,五脏六腑各有所传,而世人不明阴阳寒热多妄投寒凉,终胃气衰败,药石无用。水北道人认为,痨生,脾胃首应安和,故注重胃气的重要性,并提出“开关把胃”一说。“开关把胃”以内经胃气学说为基础,《灵枢·五味》“五脏六腑皆禀气于胃”,《素问·平人气象论篇》“平人之常气禀于胃。胃者,平人之常气也”均认识到了胃在人体脏腑间的重要作用。所谓“开关”,责因“劳病之人血气不运,多关脉闭枯”,故“用开关药通其血脉”;既开关则须“起胃”,盖五脏皆有胃气,药力得以周游循行。又明痨瘵者,当分阴阳。阳病者,“手足心烦疼,口干舌疮……多咽喉痛,涎唾黄粘”[1]116,当用阳病开关散;阴病者,“大便溏利,小便白浊……虽有热,痰唾白色及小便多”[1]116,当用阴病开关散;如若“凡劳病虚极,亦多令人烦躁,大小便不利”[1]116,不论阴阳,皆用起胃散。现如今临床对于开关把胃法治疗痨瘵的研究寥寥,笔者以为,若临证中发现痨者有以瘀血阻络为主要病机的情况,便可以在治疗方法上坚持通调血脉与培补脾胃并行的思路,此两者实为开关把胃学说的内涵。

3.2.2 同气相求,择以血肉佳品 吴澄发现,先明医家在治疗痨瘵时多用天灵盖入药以引邪外出,但他以为患痨瘵者不愈者甚多,投此枯骨徒害无益,遂主张以功效相同的“狸骨、虎牙、獭爪等阴兽阴类”取而相代,言:“前各方中凡用天灵盖者,取一味代之,既不失仁心君子之心,又不忍心害理,使有可治之症,皆废弃而不用也。”[1]131-132基于中药归经理论而言,药物与机体脏腑经络间常具有同气相求的亲和性[9],而吴澄所选虎牙、獭肝、鳗鱼等血肉有情之品皆有意于此。《温病条辨》云:“降人一等,禽与兽也;降禽兽一等;木也;降木一等,草也;降草一等,金与石也。[10]”痨瘵为病,脏腑气血受虫侵蚀皆有虚耗,而血肉有情者较金石草木更善益精填髓,固本养阴。其中獭肝、鳗鱼治疗痨瘵已有诸多记载,如《本草纲目》言“水獭肝,治上气咳嗽,虚劳嗽病。传尸劳极,虚汗客热……杀虫”[11],《本草求真》谓鳗鲡鱼“如骨蒸痨瘵……人常食之为有益也”[12]。现代《中药大辞典》亦有鳗鱼、獭肝可治虚劳、肺结核的记述[13]。《不居集》以血肉有情之品取同气相求代替人部入药的说法,既彰显了吴澄宅心仁术的高尚医德,又为现代结核病食疗养护开拓新思路。

3.3 批判“虚损乱予滋阴降火法”

朱震亨乃金元四大家之一,创“阳常有余,阴常不足”之说,其善从“阴虚”的角度分析疾病,并以滋阴法而闻名,后世多崇所论,遂用滋阴降火法概治虚损。吴澄感慨:“何滋阴之论独盛行于世?盖后人不知而误学之。”[1]3谓此胶柱鼓瑟,按图索骥也。《不居集·总旨》云:“惟是虚火上泛而阴中阳不虚者,赖以泽枯润燥,其功诚不可泯;若阴虚而肾中真阳又虚者,恣用苦寒,宁不寂灭耶?”[1]3吴澄此举并不意味着全盘否定滋阴降火法一说,而是主张灵活审证,避有偏颇。《不居集·朱丹溪治虚损法》言:“丹溪治虚损之法,专主乎降。盖为虚损门中阴虚火旺者立法,亦非概治虚损证也。[1]62”遂有学者总结《不居集》运用滋阴降火法的五种指征:一为阴火痰;二为阴分发热;三乃劳损咳嗽;四则虚火气热失血;五为喉癣口疮[14]。在现代,虚损病的概念统一作虚劳,其辨证讲求以气血阴阳为纲,五脏虚证为目,证型有十四种之多[15]。中医学自古讲求法随证立,如若在诊疗本病的过程中都以滋阴降火法统以治之,一旦法不对证,就会延误患者病情甚至有危及生命的可能,实与中医学辨证论治的思想背道而驰。故在临证中,医者应注重审明病因,察症诊验勿不得拘泥一法,乃效吴澄“不居”之意。

4 遵禁明戒,确守调摄要诀

中医养生理论源远流长,早在秦汉时期的《黄帝内经》中就诸多涉及。《素问·上古天真论篇》云“夫上古圣人之教下也,皆谓之虚邪贼风,避之有时,恬惔虚无,真气从之,精神内守,病安从来。是以志闲而少欲,心安而不惧,形劳而不倦,气从以顺,各从其欲,皆得所愿”,即是有关身心层面的养生康复观[16]。《不居集》有关疾病预防调护的内容均围绕虚损论述,而痨瘵相关内容寥寥可见,然两病皆因虚而生,痨瘵乃虚损传变而来,就如《素问·生气通天论篇》所言“故病久则传化,上下不并,良医弗为”。所以虚损防治论对于痨瘵在一定程度上有既病防变的意义。《不居集》治外损不取补法而主托散,吴澄之子吴宏格言其机杼,因“思患预防者为先之已有其机也”,与其治已成不如留意未成之先,故治未成之外损,“盖恐人之将变外损而使之不致成外损也”[1]105,由此可见吴澄“欲病治萌”的理念。

《不居集·虚损禁忌》基于虚损病的病因病机和临床证候提出“戒忌六法”,总结为:戒房事以保精、戒利欲以清心、戒恼以养神、戒多言以调息、戒肥浓防生痰、戒风寒慎起居。《不居集·虚损调摄》载:“虚损一症,酷厉可畏。溯所自来,多因自致。”[1]460遂又从行为、生活与精神等多方面考虑,设三十二字“调摄十六要法”短小精悍,发人深省,曰:却妄、远色、贵达、调息、除烦、节食、酌饮、慎劳、惩忿、守口、防感、去疑、破拘、寡交、自贵、能断[1]460-463。以上种种皆可看出,吴澄对《内经》养生和治未病等理论的继承与探索,又结合自身多年临证经验作以发扬创新,至今仍具现实意义。

5 结语

《不居集》撷纳前人对于虚损与痨瘵的证治理论,又汇所验、发新知,载经旨、脉法、辨证、方药结合治案详析。其理论师古而不泥古,既补遗漏疏乎,又纠曲解偏颇。就如愚叔炜于《不居集·序一》所评:“盖坚前贤之偏而会其全,矫前贤之枉而归于正。”[1]3这种严谨求苛、敢于质疑的精神值得后世学习。

当代社会发展日新月异,竞争压力愈渐加大,国民体质健康状况不容乐观,其中就以亚健康人群发生率不断增长为主要表现之一。亚健康状态是介于健康与疾病之间的一种中间状态,从中医体质学角度看,多为虚性偏颇质,若不经调节恐害诸病,故平日的预防养生实属必要[17-18]。《不居集》倡导“治病未然,防微杜渐”的养生保健观念,并从情志、饮食、起居等多维度进行规戒,其思想不仅符合当下治未病的健康趋势,又能为中医欲病防变理论佐以参考。