麻子仁丸加减治疗遗尿举隅

杨永辉

（山西省运城市中医医院,山西 运城 044000）

遗尿即西医学中的遗尿症,是儿童和青少年常见疾病,如不及时治疗,会给患儿身心健康带来不利影响,甚至使其产生精神障碍、情感障碍和社交障碍等。《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》将儿童遗尿症定义为年龄＞5岁,平均每周≥2次夜间不自主漏尿,并且持续时间＞3个月[1]。当前遗尿症的发病机制尚不完全清楚,主要为夜间尿量和膀胱容量不匹配,伴有夜间膀胱充盈觉醒神经控制异常[2]。持续异常的刺激引起膀胱不可控制收缩,则小便失禁;膀胱容量相对减少,则小便频数。

中医认为,遗尿多由下焦虚寒所致,病位在脾、肾、膀胱等,可用温肾固阳、扶正固本、缩尿止遗法等内治法治疗,也可用针灸、推拿、贴敷等外治手段治疗。《伤寒论》言:“小便数……大便则硬。”应用麻子仁丸治疗小便失禁而伴大便秘结者获愈[3]。笔者在临床实践中应用麻子仁丸加减治疗遗尿取得满意疗效,现通过具体案例进一步分析该方治疗遗尿的重点药物及其组成特点。

1 病案举隅

患儿,男,14岁,2022年7月4日初诊。主诉:尿床4年。患儿4年前突然出现尿床,1～2 d尿床1次,初始父母没有在意。患儿每日出现尿床现象后,父母带其在当地多家医院和门诊求医,但是病情反复且无改善。刻下症:患儿夜间尿床,晨起记不清夜间发生的事情,嗜睡,白日精神可,无遗尿或尿急现象,无气短、乏力,大便干,约2～3 d排便1次,晨起咽喉不利,纳眠可,舌淡,苔薄白,舌体胖,脉弦滑。既往体健,否认药物及食物过敏史。体格检查:表情不丰富,体胖,腹部充实,无压痛及反跳痛。西医诊断:遗尿症。中医诊断:遗尿,脾约。治则:健脾止遗,养血润燥,行气通便。给予麻子仁丸加减。处方如下:麻子仁30 g,白芍20 g,苦杏仁12 g(后下),酒大黄10 g,枳实15 g,厚朴15 g,鸡内金20 g。7剂,每日1剂,水煎服,服药前加入1勺蜂蜜。

2022年7月12日二诊:患儿尿床无明显改善,夜间需要叫醒如厕,晨起略清醒,每日排便1次,咽喉不利减轻,舌淡,苔薄白,脉弦滑。处方:麻子仁30 g,白芍20 g,苦杏仁12 g(后下),酒大黄10 g,枳实15 g,厚朴15 g,鸡内金40 g,干姜10 g,炙甘草10 g,桔梗15 g,升麻9 g。7剂,煎服法同前。

2022年7月21日三诊:患儿晨起仍不清醒,无咽喉不利,有独立房间后遗尿次数减少(2 d遗尿1次),每日约排便2次,纳眠可,舌淡,苔薄白,脉滑。处方:麻子仁30 g,白芍20 g,苦杏仁12 g,酒大黄10 g,枳实15 g,厚朴15 g,鸡内金40 g,炙甘草10 g,麻黄10 g,益智仁15 g,石菖蒲10 g。7剂,煎服法同前。同时嘱患儿父母在日常生活中注重培养患儿的主观能动性,避免其过度依赖父母。

2022年8月15日四诊:患儿7月24日于西安西京医院泌尿科就诊,尿常规、腹部彩超等相关检查均提示正常,无泌尿系统疾病,建议继续服用中药。继用上方服用14剂,2周仅有1次遗尿。在治疗过程中患儿需忌食苦味食物,用甜味水果通便。

按语:麻子仁丸证的核心治法为养肝宣肺,促中焦运化,实现阴平阳秘。本案应用的主方是麻子仁丸,方中大黄、枳实、厚朴行气通便,苦杏仁宣肺降气,麻子仁、白芍、蜂蜜养血润燥通便,通过“利大便以实小便”从而达到止遗的效果。初诊方中酌加鸡内金促进中焦运化。二诊时酌加甘草、干姜温肺化饮,促进肺宣发功能,以治遗尿;酌加升麻、桔梗,取《医学衷中参西录》中升陷汤之意,以升清止遗,鸡内金剂量加大以止遗。三诊时患儿晨起仍不清醒,考虑其遗尿由初阳升上不及、浊阴过于沉静所致,清阳升则患儿晨起清醒,故治疗时酌加麻黄宣肺升阳,加益智仁、石菖蒲益智开窍止遗,加炙甘草建中。本案治疗过程中重用运化中焦的药物以恢复脾胃升清降浊,用宣肺化饮的药物以恢复肺升清肃降功能,用开窍药以恢复肝疏泄功能,促使肝升肺降,缓解表里关系,使阴阳自和,其病自愈。

2 体会

2.1 麻子仁丸证与脾约、太阳阳明合病的关系 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》载:“太阳阳明者,脾约是也。”脾约是太阳阳明合病,为实中夹虚之证,实在阳明,虚在太阳,实则大便硬,虚则小便数。结合《素问·经脉别论》中“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”的津液输布过程,可以认为太阳阳明合病的病位涉及肺、脾、胃[4]。脾约的病机是胃气燥盛、脾不能转输津液,其病位重在脾而非胃[5]。太阳阳明合病的病机是太阳经和阳明经同病或并病。太阳经,又称巨阳经,是风、寒、暑、湿、燥、火等外邪侵犯的首要屏障,为太阳病的核心病位。阳明经,为多气多血之经,是太阳御外的力量源泉。太阳阳明经同病或并病多是气血不足的表现,且重在中气不足。太阳阳明合病病位重在经络,其次在于脏腑变化。麻子仁丸证主要是脾升清功能减弱、胃腐熟功能亢进导致的大便硬、小便数。脾约是疾病发展过程的表现形式,脾约证是疾病发展过程中胃强脾弱的阶段;脾约是疾病的病机,脾约证属于脾约中的某一个阶段。麻子仁丸可以治疗脾约,而麻子仁丸证不是脾约证。太阳阳明合病与脾约的交叉点是麻子仁丸证,麻子仁丸为阳明、太阳同治之方[6-7]。

2.2 麻子仁丸证的病机分析

(1)从中焦运化分析 胃降不及,脾升不及,则中焦转运失调。脾胃属于中焦,中焦如沤,脾升阳、吸收食物精华,胃腐熟食物、降浊糟粕、通顺腑气,为四维运行之中枢。五行中土为中焦,脾胃为土,主运化,为气血生化之源。气血生化与津液关系密切,气可推动津液运行,血可化为津液。遗尿与津液代谢失调有关,治疗的关键在于调节津液代谢[8]。水液代谢失调,则机体产生燥和湿。脾约的病位若重在脾,脾喜湿恶燥,脾升不及,则小便数(湿);脾约的病位若重在胃,胃喜燥恶湿,胃降不及,则大便硬(燥)。《四圣心源》云:“湿者,水火之中气……太阴性湿,阳明性燥,燥湿调停,在于中气……燥者为寒热之中气。”故治疗脾约时促中焦运化即是和解燥湿。燥湿平衡,脾胃升降气机平和,中焦运化正常,则小便利。

(2)从表虚里实分析 气机表里失常,脾约的病位在表,即卫气、体表温煦之力虚,卫气不能蒸腾气化,导致小便数;在里,即五脏、五行循环之力实,腑气不通,导致大便硬。《伤寒论》载:“病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。”卫气虚则表气虚,营(阴)弱则汗自出,汗出多则胃中燥,导致大便硬;病情进一步发展,大汗出后阳虚,太阳经津液蒸腾气化无力,导致小便频数、清长。《伤寒论》言:“汗出多者,为太过,阳脉实因发其汗。出多者,亦为太过。太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也。”汗多阳虚导致阴结,又导致大便硬。《临床应用伤寒论解说》提出,太阳病“外证未解”是因表气虚、里气循环恶化而呈现出的假性内实证,故在治疗脾约时调节营卫、宣通里实即为调和阴阳,阴阳自和者,必自愈[9]。

(3)从肝升肺降分析 体现为肝疏泄太过,肺肃降不及。肝主疏泄,肝气促使气血(五脏六腑的精微物质)沿足厥阴肝经上升至手太阴肺经,与外界清气融合,将气血中的糟粕排出体外,肝气是体内精气运行的动力。肺主气、司呼吸,通过呼吸将外界的清气吸入体内化为脏腑精气,濡养五脏六腑;手太阴肺经亦是十二经络运行的起点,是体内外精气联系的枢纽。故肝之疏泄、肺之宣发肃降共同为体内精气运行提供动力,为体内水液代谢提供能量。根据肝司二便排泄理论,肝疏泄太过,则其将糟粕排出体外的功能失司,致小便频数,其根源在于脾升清之力不足;胃土偏盛、肺气不降,使肺肃降不及,脏腑中糟粕物质下降不畅,故大便硬,其根源在于胃气不降[10]。根据枢机开阖理论,太阴开、厥阴阖,手太阴肺经宣发不及,气机下降无力,导致大便不畅或大便干硬;足厥阴肝经疏泄太过,不能闭阖,水液沉降太过,导致小便频数。治疗脾约时疏肝降肺的目的是促进脾胃运化。综上,肺、肝功能失常,导致小便频数。

2.3 治疗遗尿的重点药物分析 麻子仁丸从行气通便和养血润燥两方面促进气血运行,增强中焦运化,使肝条达、肺肃降功能恢复如常,同时应用部分敛尿止遗的特色药物,共奏止遗良效。在行气方面,以大黄、枳实、厚朴行气通便为主,酌用苦杏仁宣肺降气。大黄为通腑泄热首选药,正如《神农本经校注》所云:“荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷。”大黄用酒炮制后,其苦寒之性减轻,活血化瘀功效增强。枳实破结实、消胀满,厚朴健脾消食、下气化痰,二药既可行气通络,又可消食除满,合用相得益彰。苦杏仁宣肺降肺,交通上下焦,使气机顺畅、大便自调。在养血方面,以麻子仁、白芍、蜂蜜养肝血、润肺燥为主。麻子仁润肠胃之约涩,亦可定血脉、润血燥。白芍敛肝气疏泄,养肝血润燥,亦可敛肝阴外泄。蜂蜜补中益气,润燥通便,调和药性。诸药合用,治疗遗尿取得满意疗效。

2.4 遗尿患儿的情志分析 中医认为,情志与脏腑气血盛衰息息相关,情志改变可使脏腑功能失常[11]。肝主魂,肺主魄,脾主意,共同主导人的决断力、自主能力。本文医案中患儿年龄小,自主能力差,无决断力,多听从于父母,意念松散,故总是睡意蒙眬。恐则气下,患儿平素被他人及父母不断教育,心中恐慌,亦可导致遗尿。心主神,患儿遗尿后精神高度紧张,进一步加重心阴耗伤,导致心火独亢,排尿意识受扰[12]。本文医案中患儿行系列检查无明显异常,换环境后开启自我意念保护,故无遗尿。可见,在治疗遗尿时也要重视心理疏导,防止父母的过度关注,让患儿自我改变,增强治疗信心。

2.5 遗尿患儿的饮食分析 《素问·脏气法时论》言:“肝苦急,急食甘以缓之……脾苦湿,急食苦以燥之。”肝疏泄失常致小便频数,可以食用甜食、热品以调节情绪,忌食寒冷、苦寒之品。肺降不及致大便硬结时,可以食用宣肺润肺之品,如苦杏仁、火龙果等。在治疗遗尿过程中出现大便次数增多时,应忌食苦味之品,防止苦坚致大便不畅,腑气不通,影响中焦运化功能。

3 小结

中医药治疗遗尿方法较多,包括口服中药汤剂、中成药及穴位贴敷、针灸、耳穴疗法等[13]。本文通过具体病案分析麻子仁丸证、脾约和太阳阳明合病病机的不同,阐释麻子仁丸的组成特点和重点药物,判定大便硬、小便数(遗尿)属于太阳阳明合病。笔者临床运用麻子仁丸加减治疗遗尿取得满意效果,在治疗过程中应重视患儿主观能动性,注重中医辨证施膳、饮食调节,以促进患儿精神愉悦、身体健康。