从肾论针刺治疗老年眩晕※

魏多雨,王震,赵薇薇,朱文旭

（1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230012;2.安徽中医药大学第二附属医院,安徽 合肥 230061）

眩晕是临床常见的病证,以眼花、头晕,甚或视物旋转为主要临床表现[1]。研究显示,眩晕在老年人群中尤为多见,且易反复发作[2]。老年眩晕既是一个独立疾病,也是疾病中的一个症状,可由心脑血管疾病、前庭系统疾病、颈椎病及精神疾病等引起。笔者结合文献研究与临床实践发现老年眩晕以肾虚为根本,治疗当以补肾为要,运用针刺疗法可快速缓解患者症状,现将诊治经验介绍如下,以期为临床治疗该病提供更多的理论支持。

1 中医病因病机

老年眩晕归属中医“眩晕”范畴,各医家对其病因病机有不同的认识。《素问·至真要大论》曰:“诸风掉眩,皆属于肝。”眩晕的发生与肝风密切相关[3]。东汉·张仲景在《伤寒论》中提出“痰饮致眩”的观点,金元时期朱丹溪也强调“无痰则不作眩”,认为痰饮是眩晕的重要致病因素[4]。明·虞抟在《医学正传》中提出“血瘀致眩”理论,认为血瘀是眩晕的重要病理因素[5]。李东垣认为诸多疾病皆由脾胃内伤引发,脾胃为气血生化之源,气机升降之枢纽,脾胃受损则气血亏虚,清浊逆乱,从而引发眩晕[6]。张景岳在《景岳全书·眩运》中提出:“眩晕一证,虚者居其八九,而兼火兼痰者,不过十中一二耳。”认为眩晕发生的主要病因为虚损,当以补治之[7]。现代医家将其病因病机总结为虚实两端,气血、肾精亏虚则髓海不充,脑失所养;风、火、痰、瘀等实邪上扰清窍,则头目不利,皆可发为眩晕[8]。

笔者认为,“虚”在老年眩晕的发生发展中起着关键作用。肾为脏腑阴阳之根,生发五脏阳气,滋养五脏阴气,在人体生长发育和功能活动中起到关键作用。老年人肾气渐衰,肾精亏损,不能生髓,脑髓空虚则发为眩晕,故老年眩晕以肾虚为本。肝肾同源,阴阳互滋互制,若肾精虚衰,则无肾水滋养肝阴,可致阳亢化风,上冲脑窍,发为眩晕。肾为先天之本,肾阳是全身阳气的根本,脾阳根于肾阳,脾运化水谷、水液的功能依赖于肾阳的温煦作用,水谷运化失职则气血亏虚,水液运化不能则痰湿中阻,清阳不升,皆可导致眩晕。

综上所述,老年眩晕的发病根本在于肾虚,一是肾虚不能生髓,髓海不足,脑失所养;二是肾虚无以滋养肝阴,肝阳上亢,肝风内生;三是肾虚不能温煦脾阳,脾失运化,气血亏虚,痰湿中阻,发为眩晕。

2 老年眩晕与肾的关系

2.1 肾为生命之根 《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子矣。丈夫八岁,肾气实……七八肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极;八八则齿发去。”“醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真……故半百而衰。”均说明肾为机体生命活动之本,人体生、长、壮、老、已的过程就是肾中精气从充盈渐至衰竭的过程。老年人随着年龄增长,脏腑功能衰退,呈现出“脏腑转衰,形气渐虚”的状态[9]。肾为五脏六腑之本,藏五脏六腑之精,肾中精气影响五脏精气的盛衰。因此,肾中精气亏虚既是老年期的生理特点,也是老年眩晕病产生的病理基础,在老年眩晕发病中起到关键作用。

2.2 肾脑相通 肾藏精,精生髓,髓满而脑髓充,精脱则脑髓消。肾精为脑形成、发育及发挥功能的物质基础[10]。肾中精气充盈,则髓海得养,脑府精明;反之肾中精气不足,则髓海不充,脑失所养。多条经络将脑与肾联系起来,足少阴肾经循行沿喉咙上达舌根两旁;足太阳膀胱经与肾经表里相合,从颠顶入络脑,下行后属膀胱络肾,通过经络循行,上通脑,下络肾,使脑与肾经相连;督脉下出于肾,上联于脑,通过经气的推动与输布,肾之精气上输于脑,脑髓得以充养[11]。因此,笔者认为肾脑相通,肾精生髓以充脑,肾精充足,脑得其养才能维持生理功能,若肾精亏虚,则髓海空虚,眩晕乃生。现代研究表明,益肾健脑法治疗缺血性中风可从抗神经炎症、促进神经生长因子的表达、促进血管新生、抗氧自由基损伤、抑制神经细胞凋亡和促神经再生6个方面对脑组织及神经功能起到修复与保护作用[12]。

3 针刺疗法从肾论治老年眩晕

笔者认为肾虚是老年眩晕发病与病机演变的关键环节,主张从肾论治老年眩晕,以补肾、通督为基本大法,选取足少阴肾经、督脉穴位行针刺治疗以充肾气、通畅督脉气机,使肾中精气沿督脉向上益髓养神,髓海充足则脑得以供养,眩晕自止。现代研究证实,益肾调督针法可提高白细胞介素-10(IL-10)、血浆神经降压素(NT)水平,保护脑神经元,改善脑组织缺血缺氧状态,促进病变脑区神经功能的恢复[13]。

3.1 上病下取,补肾填精 《素问·五常政大论》曰:“气反者,病在上,取之下。”首次提出“上病下取”的治疗原则。明·张介宾言:“气反者,本在此而标在彼也。”提出“其病既反,其治亦宜反”,认为若病证标本不完全一致,可从身体下部对身体上部的病变进行施治,属于中医“治病求本”之法。“上病下取”在针灸学中是诊治疾病的常用配穴方法,《灵枢·官针》曰:“远道刺者,病在上取之下,刺腑腧也。”是指取下肢穴位治疗上部头面、躯干疾病的方法。老年眩晕虽病位在上部头脑,但发病根本在于下元虚衰,故结合上病下取的思想,取远端穴位治疗该病,重用太溪、悬钟、三阴交,共奏补肾益精填髓之效。

太溪位于内踝尖与跟腱之间的凹陷处,为足少阴肾经输穴和原穴,肾经水液在此汇聚,针刺太溪可滋肾阴、益肾精,使精足髓充。太溪所属肾经与脑有直接或间接联系,故太溪能治疗头面五官疾病,发挥腧穴远治作用。悬钟位于外踝尖上3寸,腓骨前缘,为八会穴之髓会,具有补益髓海之功,且悬钟为足少阳胆经腧穴,与肝经互为表里,可平肝息风以止眩。三阴交位于内踝尖上3寸,胫骨后缘,为足太阴脾经腧穴,又是足少阴肾经、足厥阴肝经交会处,针刺三阴交可调节三阴经经气,达滋阴养血、填精益髓之效。太溪、悬钟、三阴交均位于膝关节以下部位。经络的标本根结理论以四肢肘膝以下部位为经气的根与本,以头面躯干部为标结,刺激肘膝以下的远端穴位,产生的效应可达头面、躯干,从而产生疗效。

3.2 通调督脉,助精上乘 《素问·骨空论》曰:“督脉者……贯脊属肾。与太阳起于目内眦,上额交颠上,入络脑……夹脊抵腰中,入循膂络肾。”根据其循行可见督脉络脑属肾,为沟通肾和脑的桥梁。《医学衷中参西录》言:“脑为髓海,实由肾中真阴真阳之气,酝酿化合而成,缘督脉上升而贯注于脑。”可见督脉为精气升降之通路,肾中精气依赖于督脉经气上输以充养脑髓[14]。可见,督脉与脑、肾关系密切,通调督脉有助于肾精上乘于脑,直达病所。全国名老中医张道宗提出通督调神的学术思想,选取通督七穴(水沟、神庭、百会、风府、至阳、腰阳关、命门)以疏通督脉,助肾中精气上输于脑窍。

百会为督脉要穴,百脉所汇之处,取此穴能激发诸经之气血汇聚于脑窍,滋养脑之元神,具有醒脑开窍之效。百会位于颠顶,与脑髓关系密切,为治眩晕要穴。风府同属督脉,入络脑髓,二穴相配可疏通髓海、督脉经络,使阳气得升,髓海得充。水沟、神庭醒神开窍。至阳穴中气血为纯阳之性,可调节阴阳平衡。腰阳关、命门均位于腰部,具有补肾壮阳、温通经络之功。诸穴合用,共奏通督调神之效。

3.3 标本兼治,灵活配穴 笔者认为治疗老年眩晕虽以补肾为根本,但临床上根据病情变化,随症选取相应的配穴。若水不涵木,肝阳上亢,见急躁易怒、口苦耳鸣者,可配太冲、行间、侠溪平肝息风。若脾失健运,气血亏虚,见神疲乏力、面色㿠白者,可配气海、脾俞、胃俞补气养血;痰湿中阻,见头重如裹、神疲困倦者,可配中脘、丰隆、阴陵泉健脾化痰利湿。标本兼治,灵活配穴,可取得良好的临床疗效。

4 验案举隅

患者,男,70岁,2022年6 月20日初诊。主诉:反复头晕3年余,加重1周。现病史:患者3年前无明显诱因出现头晕不适,无恶心呕吐、视物旋转、意识障碍、肢体活动不利等症状,未予以重视。后患者每经劳累、情绪激动时头晕反复发作,1 周前患者劳累后上述症状再发并加重,且伴有耳鸣,休息后未见明显改善,遂来就诊。刻下症:头昏沉,听力下降,口苦口干,烦躁易怒,腰膝酸软,纳一般,少寐多梦,二便尚调,舌淡红,苔薄黄,脉弦细。既往有高血压病病史,否认有药物、食物过敏史。查体:血压155/95 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),神清,精神欠佳,颈软,棘间及椎旁压痛(-),双侧指鼻试验尚稳准,闭目难立征(+),四肢肌力、肌张力正常,病理征未引出。颅脑磁共振成像平扫示:两侧基底节、侧脑室旁及大脑皮层下多发性脑梗死伴部分软化灶、缺血灶。颈部血管及椎基底动脉彩超示:双侧颈动脉硬化伴斑块形成。西医诊断:后循环缺血;高血压病3级。中医诊断:眩晕(肾精不足、阳亢风动证)。治法:补肾填精,祛风定眩。针刺处方:主穴为太溪、悬钟、三阴交、“通督七穴”(水沟、神庭、百会、风府、至阳、腰阳关、命门),配穴为太冲、风池。操作方法:嘱患者取坐位,用75%酒精棉球消毒后,针刺顺序为从上至下,百会行捻转补法,风府向下颌方向缓慢刺13～25 mm,施以小幅度高频率捻转泻法,双侧风池向鼻尖方向直刺25～40 mm,施以小幅度、高频率捻转补法,双侧太溪、悬钟、三阴交施以捻转补法,太冲施以捻转泻法,其余穴位施以平补平泻法。针刺得气后,留针30 min,其间行针1次。每周5次,2周为1个疗程。

患者初次针刺治疗后诉头晕症状减轻。治疗1个疗程后,眩晕症状明显改善,血压平稳,降为135/84 mm Hg。治疗2个疗程后,患者诉未再发头晕,情绪平和,口干口苦、耳鸣症状明显改善,纳眠可,二便调。半年后回访患者述眩晕症状未复发。

按语:该患者年事已高,五脏皆衰,肾精不足,髓海失养,则见反复眩晕、耳鸣耳聋、腰膝酸软等症。肾精虚衰,阴不潜阳,可致阳亢化风,上扰清窍,发为眩晕。该患者为上实下虚之证,以肾精亏虚为发病之本,治疗当从肾入手,以补肾填精、祛风定眩为法。针刺太冲、风池平肝息风,清利头目,则眩晕症状可即时缓解;取太溪、悬钟、三阴交补肾益精填髓,辅以通督七穴通畅督脉气机,使肾中精气充盈并能沿督脉向上益髓养神,髓海充足,则脑得供养,眩晕自止。诸穴共用,标本兼治,眩晕得止。

5 小结

精藏于肾,肾通于脑,精成而后脑髓生,因而肾充则髓实,肾虚则脑失所养,发为眩晕。本文结合老年人肾中精气转衰的生理病理特点及肾与脑的密切关系,认为肾虚为老年眩晕发病之根本,而气血亏虚、风痰内生等皆由肾虚所致,可导致眩晕发生。故遵循治病求本的原则,从肾入手对患者行针刺治疗,依据“上病下取”思想,重用肘膝关节以下穴位太溪、悬钟、三阴交补肾益精填髓,配合“通督七穴”通督调神,助肾之精气上输于脑,使脑髓得以充养,并根据病情变化,随症选取相应配穴,达标本兼治之功。