气阴两虚型便秘的中医临床研究进展※

李志鹏,王欢,张建晓,陆蓉蓉,杨越,杨瑞娟,张萌

（1.山西中医药大学附属医院,山西 太原 030024;2.山西中医药大学,山西 太原 030024）

便秘是指粪便在肠内滞留过久,秘结不通,排便周期延长,或排便周期不长,但粪质干结,排出艰难,或粪质不硬,虽有便意,但便而不畅的病证。气阴两虚型便秘是在便秘的基础上伴有神疲懒言、口干舌燥、手足心热、潮热盗汗、舌红、脉细等症状。流行病学研究显示,全球成年人便秘的患病率约为15%[1]。老年人因体质虚弱,机体气血阴阳失衡,脏腑功能失调,脾胃功能降低,肠道津液亏损,大便传导失司,容易形成便秘[2]。便秘是老年人心脑血管疾病的诱因之一。在临床中,气虚、阴虚型便秘较为常见[3]。因此,笔者对气阴两虚型便秘的相关研究进行综述,以期为临床医师诊治气阴两虚型便秘提供参考。

1 病因病机

中医对便秘的记载最早见于《黄帝内经》,称其为“后不利”“大便难”等,《伤寒论》称之为“阴结”“阳结”“闭”等,《诸病源候论》称之为“秘涩”,《杂病源流犀烛》首次提出“便秘”病名。《素问·厥论》《医学正传》认为肾虚则津液化生不足,大肠津液不足而致便秘。《沈氏尊生书》曰:“又有年老气虚,津液不足而燥结者。”指出气虚和津亏可造成便秘。王健等[4]认为气阴两虚型便秘发病与现代人久坐、久卧或嗜食厚味相关,脾胃虚弱,运化功能失常,津液分泌不足,肠中糟粕干枯,发为便秘。陈峰等[5]认为人年过四十,阴气必衰,加之环境、饮食、情志等因素影响,久之导致肾阴、肾阳失衡,肾气虚衰,津液化生不足,发为气阴两虚型便秘。“久病必虚”,便秘患者病程较长,日久必耗气伤阴,损伤正气。气阴两虚型便秘病位在大肠,与脏腑经络、气血津液均有联系,气虚则传导无力或变化无力,阴虚则肠道干涩、大便干结,肠道中的糟粕不能下行,浊邪被肠道吸收,内邪乱生,导致症状反复且加重[6]。

2 治疗方法

气阴两虚型便秘总的治疗原则为益气养阴通便,以扶正为先,如《景岳全书》曰:“阴结者正不足,宜补宜滋者也。”多数医家认为气阴两虚型便秘需要补气养阴,但对于补何脏之气阴却莫衷一是,治疗方法多种多样[7]。中医治疗气阴两虚型便秘的方法较多,中医内、外治法不断创新,临床治疗气阴两虚型便秘取得较好的疗效。

2.1 中医内治法 近年来有较多使用中药口服治疗气阴两虚型便秘的文献,选用方药各异,治疗思路较多。周峰等[8]运用益气养阴方治疗气阴两虚型慢性功能性便秘患者80 例,治疗组总有效率明显高于对照组,该方源于陆金根教授创制的益气开秘方,由黄芪、生地黄、白术、当归、麦冬、枳实、火麻仁、大腹皮、槟榔、何首乌、全瓜蒌、甘草组成,具有益气养阴、开秘通下的功效。周峰等[9]还探讨了益气养阴方治疗慢性功能性便秘(气阴两虚证)的作用机制,认为益气养阴方可通过调节P物质(SP)、胃动素(MTL)、一氧化氮(NO)水平来治疗气阴两虚型便秘。阙任烨等[10]运用芪榔方(由黄芪、槟榔、瓜蒌仁、玉竹、知母、望江南、决明子、枳壳组成)治疗气阴两虚型功能性便秘,结果提示该方在改善患者便秘症状及生活质量方面疗效确切。动物实验研究发现,芪榔合剂可通过调节便秘模型小鼠结肠水通道蛋白(AQP)的表达以影响肠道液体的分泌和肠道对水分的吸收,从而改善便秘症状[11];该方还能增加慢传输型便秘小鼠结肠Cajal间质细胞(ICC)数量,提高肠道推动力,进而促进排便[12]。师哲等[13]研究发现加味芪榔方可通过调节血管活性肠肽(VIP)、MTL、5-羟色胺(5-HT)水平以调节肠道分泌和肠蠕动。王华胜等[14]运用通秘合剂方(由黄芪、太子参、麻子仁、郁李仁、肉苁蓉、槟榔、木香、白芍、甘草组成)治疗气阴两虚型便秘,治疗后患者症状明显改善,临床疗效确切,安全性好。动物实验研究显示,通秘合剂方可调节慢传输型便秘大鼠结肠神经节细胞及ICC 水平,增加ICC阳性表达,进而促进结肠蠕动[15]。方中白芍含有单萜类、三萜类及黄酮类等化学成分,可提高结肠VIP及水通道蛋白-4(AQP4)水平,增加肠道内水分,降低肠道平滑肌张力,促进排便[16]。张旋等[17]发现十宝润肠方(由黄芪、槟榔、知母、玉竹、白芍、枳实、白术、全瓜蒌、火麻仁、肉苁蓉组成)可以调节泻药依赖性便秘气阴两虚证患者的胃肠激素或神经递质水平,能够降低血清NO、VIP含量,提高血清SP含量,增加结肠动力,促进结肠蠕动。李苗华等[18]研究发现十宝润肠方能调节气阴两虚型泻药依赖性便秘患者的肠黏膜屏障功能。动物实验研究提示,白术七物颗粒剂(由白术、槟榔、沉香、生地、木香、乌药、升麻组成)可减少气阴两虚型慢传输型便秘大鼠结肠组织中NO 的含量,下调VIP水平,升高SP 水平[19-20]。牛明了[21]采用助阳通便汤(由肉苁蓉、淫羊藿、枳壳、牛膝、白术、山药、郁李仁、厚朴、桑椹组成)治疗气阴两虚型慢传输型便秘患者,治疗2周后,患者的便秘症状得到明显改善。彭军良等[22]认为气阴两虚是便秘发生的重要因素,运用益气开秘方治疗46例气阴两虚型慢传输型便秘患者(治疗组),对照组44例患者采用枸橼酸莫沙必利分散片治疗,结果显示治疗组在治疗有效率、临床症状改善和便秘复发方面均有明显优势。

中药内治法治疗气阴两虚型便秘以中医理论为基础,从不同角度补气养阴,如从脾肾论治、从肺论治等,调节机体气血阴阳平衡,临床疗效明显,安全性高。目前多数学者结合现代医学研究方法不断深入研究中医药治疗气阴两虚型便秘的发病机制和治疗机制。

2.2 中医外治法 中医外治法治疗便秘历史悠久,具有简捷、效优等优势。诸多医家通过临床研究明确了中医外治法对便秘有显著的治疗效果[23]。

(1)针灸 针灸治疗气阴两虚型便秘从整体出发,根据“急则治标,缓则治本”“合治内腑”等治则辨证选穴,疗效明显。龚燕等[24]运用热敏灸联合针刺治疗脑卒中气阴两虚型便秘,将60例脑卒中气阴两虚型便秘患者随机分为对照组和治疗组,每组30例,对照组采用常规针刺(主穴取支沟、天枢、上巨虚、足三里、合谷,行平补平泻法;配穴取气海、膻中、太溪、太冲、血海,采用补法,进针后均留针30 min,每日1次)治疗,治疗组在对照组治疗基础上采用艾灸热敏穴(选取大肠俞、天枢、上巨虚,每次30 min,每日1次)治疗,治疗2周后,治疗组总有效率为86.67%,高于对照组的73.33%(P＜0.05)。张欣一等[25]运用穴位透刺加温和灸(针刺取水分、气海透关元、左水道透右水道、双天枢、双支沟,酌配百会,温和灸取双侧足三里)治疗癌症晚期气阴两虚型便秘,可改善患者症状,提高其生活质量。研究显示,灸法可通过影响结肠组织干细胞因子(SCF)、酪氨酸激酶受体c-kit的m RNA 表达,以修复SCF 或c-kit信号通路,进一步调节ICC 表达,增强胃肠动力[26]。灸法与针刺均通过对穴位的刺激,达到快速感传,从而有效改善便秘。

(2)穴位埋线 穴位埋线是在针灸经络理论指导下,将医用羊肠线埋入相应穴位,通过异体蛋白刺激穴位以疏通经络气血,达到治疗目的。杨瑞勇等[27]应用电针(选取双侧天枢、上巨虚、足三里、大肠俞、支沟、照海)联合穴位埋线(选取双侧天枢、大肠俞、上巨虚)治疗气阴两虚型慢传输型便秘,治疗后临床效果满意,并认为其机制可能是通过调节肠神经递质水平以促进肠蠕动。吴文锋等[28]根据俞募配穴及合治内腑的原则,采用穴位埋线(选取双侧大肠俞、天枢、上巨虚)治疗便秘,可明显改善患者的便秘症状。刘洋等[29]采用穴位埋线(选取天枢、关元、中脘)治疗功能型便秘,总有效率为93.3%。彭曼丽[30]采用穴位埋线(选取足三里、三阴交、天枢、上巨虚、支沟等穴)治疗阴虚肠燥型便秘,临床疗效显著。

临床单纯应用穴位埋线治疗便秘较少,穴位埋线多作为辅助治疗手段,在治疗上提供持续性刺激以提高疗效。另外,穴位埋线在治疗上有创伤性,羊肠线须留在体内,患者心理上不易接受,临床应用有一定的局限性。

(3)穴位贴敷 穴位贴敷是将药物直接敷贴在相应穴位,不仅可调节经络之气,而且使药物透皮吸收作用于胃肠道,促进肠道传导,达到调节肠胃、通利大便的作用。《理瀹骈文》曰:“切于皮肤,彻于肉理,摄于吸气,融于津液。”解释贴敷治疗疾病的作用过程。现代医学研究证实,相比于非穴位部位,穴位处角质层薄,神经末梢丰富,可产生非穴位部位给药所不能达到的效果[31]。穴位贴敷使药物作用与穴位刺激相辅相成,可获得事半功倍的效果[32]。高冬梅等[33]应用痛便贴(由干姜、吴茱萸、枳实、厚朴、大黄、川芎、玄明粉、黄芪、当归、冰片组成)贴敷神阙治疗老年功能性便秘,治疗组总有效率高于对照组(使用乳果糖治疗)。王会等[34]制备贴敷药膏(由党参、大黄、当归、木香、肉桂、公丁香、芒硝按照一定比例研成细末,用清水调成糊状)贴敷于中脘、气海及双侧天枢、大横穴治疗老年性便秘,总有效率为87.5%,但部分患者出现瘙痒、红斑等局部皮肤反应,治疗过程中需注意。夏洁瑾等[35]应用益气肠动膏(由黄芪、麸炒白术、党参、火麻仁、郁李仁、当归、陈皮、枳壳、柴胡、芥子组成)贴敷于双侧足三里、大肠俞、脾俞、太冲及神阙、气海、中脘等穴位治疗功能性便秘,治疗后观察组总有效率为86.9%,高于对照组(采用西沙必利治疗)的68.9%。

穴位贴敷透皮给药能避免口服用药可能引起的肝脏首过效应及血药浓度的波动现象,同时也能避免药物对消化道的刺激,操作简单,但使用过程中需重视皮肤反应及皮肤防护。

(4)耳穴压豆 中医认为,耳穴与人体脏腑、经络及四肢关系密切,耳穴压豆采用王不留行籽按压耳穴,可增强穴位刺激,起到活血通络、增强肠胃蠕动的作用。现代医学研究认为,耳郭有大量的神经分布,包括耳大神经、枕小神经、耳颞神经及面神经、舌神经、咽神经、迷走神经的分支及交感神经等,耳穴压豆法按压各神经反应点,通过刺激迷走神经,达到调节胃肠功能的作用[36]。袁方[37]将82例中风后气阴两虚型便秘患者随机分为观察组与对照组,每组41例,对照组采用常规治疗与护理,观察组采用情志护理配合耳穴压豆(取大肠、胃、肝、脾、肺、肾等耳穴)治疗,治疗后两组患者的症状明显改善,且观察组改善情况优于对照组。苏妆[38]应用耳穴贴压法辨证取穴治疗便秘,主穴选大肠、直肠、交感、皮质下,大肠实热型加三焦、腹、肺、胃,肝郁气滞型加肝、胆、胃、内分泌,脾虚气弱型加脾、肺、三焦,阴虚肠燥型加肾、肝、脾,治疗总有效率为96.67%。

耳穴压豆临床操作简单,无创且方便,安全性高,常作为辅助治疗手段应用于临床。

2.3 内外兼治 内外兼治是在中药内服的基础上加用中医外治法,可增强疗效,缩短疗程。赵红波等[39]运用自拟通秘饮(由太子参、炙黄芪、白术、升麻、生地黄、麦冬、苦杏仁、枳壳、瓜蒌子、当归、郁李仁、肉苁蓉、炙甘草组成)联合电针(选取上巨虚、足三里、天枢)治疗老年气阴两虚型慢传输型便秘,可双向调节胃肠神经递质水平,调节胃肠动力,从而改善便秘。郭金颖[40]应用穴位埋线合新加黄龙汤(由生地黄、玄参、麦冬、甘草、人参、大黄、芒硝、当归组成)治疗中风后气阴两虚型便秘,治疗后即时疗效总有效率为91.4%,治疗后30 d远期疗效总有效率为71.4%。樊晋萍等[41]观察加味黄芪汤(由陈皮、黄芪、麦冬、火麻仁、枳壳、当归、甘草、生地黄组成)联合小儿推拿治疗婴幼儿气阴两虚型便秘的临床疗效,对照组患儿口服爽舒宝治疗,试验组在对照组治疗基础上给予加味黄芪汤配合小儿推拿治疗,结果显示试验组总有效率高于对照组。

内外兼治可同时发挥内治法与外治法的作用,克服单一疗法见效缓慢的缺点,提高治疗效果,但使用时应辨证论治,因人制宜。

3 小结

综上所述,近年来中医治疗气阴两虚型便秘的方法多样,临床效果明显。中医内治法治疗气阴两虚型便秘从整体出发,辨证论治,补益不同脏腑之气以益气滋阴,组方选药各有特色,可取得较好的临床疗效。在深入研究便秘发病机制及中医内治法治疗机制时发现,便秘与肠神经递质表达关系密切,但还有待进一步研究。中医外治法治疗气阴两虚型便秘方法多样,且安全有效,在临床上可以通过灵活运用中医内、外治法,对便秘患者实现个体化治疗。在中医药治疗气阴两虚型便秘取得良好效果的同时,笔者发现目前中医药在治疗该病的研究中仍存在一些问题,如缺少多中心的随机对照试验研究、科研设计方案不合理、临床治法的灵活运用不利于治疗机制的探讨、远期疗效尚不明确、数据处理可信度较差、基础研究较少等。今后应进行大样本、多中心、随机对照临床及基础研究,选择适宜的评价指标,以便更好地评价中医内、外治法的有效性及安全性。