狼疮性肾炎中医病因病机探析※

高松,高常柏

（1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津中医药大学第二附属医院,天津 300151）

狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN)是系统性红斑狼疮累及肾脏的一种免疫复合物介导性肾炎,临床表现多类似于肾病综合征或慢性肾小球肾炎,可出现水肿、血尿、蛋白尿、高血压、发热、皮疹等症状,是系统性红斑狼疮主要的并发症和致死因素[1]。目前西医主要采用糖皮质激素、抗疟药、免疫抑制剂等治疗LN,可延缓肾病发展,降低死亡率和复发风险,但长期用药可导致多种不良反应。中医药治疗LN 具有独特的优势,准确把握LN 的病因病机,精准辨治,可收获良效。本文主要探讨LN 的病因病机。

1 中医对LN 病名的认识

虽然LN 在古代文献中并没有明确记载,但根据其临床症状特点可归属中医“阴阳毒”“肾痹”等范畴。《金匮要略》载:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血。”《医宗金鉴》提出:“适中人之阳,则为阳毒,适中人之阴,则为阴毒。”根据患者虚实寒热的不同,分为以阳热邪盛为主要特征的“阳毒”,以及以阴寒邪伏为主要表现的“阴毒”。《素问·痹论》载:“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头。”LN 患者主要表现为关节肿胀疼痛,且活动受限[2]。

2 中医对LN 病因的认识

2.1 禀赋不足 《灵枢·本脏》提出:“五脏皆脆者,不离于病。”表明禀赋不足是本病发病的根本原因,本病病位在肾、脾、肝,表现为以脾肾亏虚为本,以热、毒、瘀为标的本虚标实证[3]。肾为先天之本,生命之根,肾中精气阴阳对先天脏腑气血的生成和后天脏腑功能的发挥具有重要的作用。先天禀赋不足则肾精化生不足,生长发育功能减弱,机体正常生理活动异常[4]。

2.2 外感六淫 《素问·至真要大论》曰:“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火,以之化之变也。”表明外感六淫是本病发病的外因。四时不正之气由腠理而入,与气血相合,阻滞经络,日久化热,灼伤阴液,以致热毒壅盛;或阳光曝晒,热毒直中,耗伤阴血,生瘀化热,瘀热互结,气血阴阳失调,发为本病。

2.3 情志异常 五脏主五志,藏五神,情志对于维持人体阴阳平衡具有重要的作用。朱丹溪指出“五脏各有火,五志激之,其火随起”,情绪突然变化或长期情志异常,可导致五志过极,化火伤阴,耗伤阴津,五脏失于濡养[5]。气血津液的生成与输布有赖于气机的调控,五志过极可导致全身气机升降失常,进而影响多个脏腑正常的生理功能。

2.4 饮食失节 内伤脾胃,百病由生,饮食失节可导致脾胃损伤。脾为后天之本,脾胃运化输布水谷精微以充养脏腑,过食肥甘厚味则易内生痰湿,损伤脾胃升清降浊功能,使运化失常,气机逆乱,进而影响其他脏腑的功能[6]。

3 中医对LN 病机的认识

3.1 正气不足说 陈湘君教授认为,脾肾亏虚,水湿不能运化,精微不得固摄,加之脾虚内生湿热,或肾阴亏耗,虚热内生,迫泄精微,水肿之势难退,发为LN;LN 发病以脾肾不足为本,以湿热或虚热为标[7]。李宁等[8]认为系统性红斑狼疮发病的主要原因是肾精不足、元气亏虚,治疗的关键是恢复肾的敛藏功能,增长元气。本病早期以肝肾阴虚为主,晚期可出现气阴两虚证或阴阳两虚证。基于治病求本的原则,本病治疗关键在于补虚,应在正确辨证的基础上选择合适的药物,避免随意堆砌补虚药以致痰浊内生。

3.2 风湿扰肾说 鲁盈教授认为外感风湿热毒、机体正气不足、气血阴阳失调均可发为LN,其中风湿扰肾是LN 发病重要的病因病机,贯穿疾病的始终[9]。《素问·风论》提出“风者,百病之长也”,风为阳邪,善行而数变,可影响各个脏腑正常生理活动。风邪外袭,首先犯肺,肺失宣降,无法通调水道,母病及子,循经伤肾,肾失开阖,则水湿泛溢肌肤,发为水肿。肾失封藏,则精微不固,表现为血尿、蛋白尿。风邪久病入络,潜伏于肾,故病情反复,风邪内侵,搅动肾水,风与水结,形成风湿。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”表明正常水饮代谢有赖于脾脏的运化、肺脏的输布和肾脏的排泄。水湿困脾,则水液失于调节,津液不归正化,气血精液乏源,日久肾失所养,则启闭失常[10]。风湿之邪日久入络,经络气血运行不畅,导致肾络瘀痹,肾的气化功能衰减,最终导致毒邪内留,进而影响多个脏腑的功能。LN 风湿扰肾证活动期以风湿、湿热多见,症见血尿、蛋白尿、关节游走性肿痛等,缓解期以虚为主,晚期可出现肾络瘀痹,使肾功能下降,进而发展为尿毒症,治疗以祛风除湿为主,晚期加活血、补虚之药。

3.3 伏气温病说 《素问·阴阳应象大论》言:“冬伤于寒,春必温病。”认为伏寒的存在必然会引发春温,为后世伏气温病说的历史源头。狭义伏气温病指外邪潜伏于体内待时而发,广义伏气温病指致病之邪伏而不即发[11]。刘红姣等[12]认为从伏气温病角度,LN 属本虚标实证,素体不足、真阴亏损为本虚,伏邪(胎毒、热毒)及外感毒邪为标实。伏邪致病具有以下特点:起病隐匿,易反复发作;初起以里热证为主;疾病复发多因外邪引动伏邪;虚实夹杂,累及多个脏腑。伏气温病说不仅诠释了LN 发病的特点,而且在指导治疗方面具有重要的作用。根据伏邪性质与正气强弱可分为3个阶段:伏邪轻浅、正气未虚者,治疗应以祛邪为主,中病即止;正虚邪伏者,治疗应在祛邪的基础上兼顾扶正;邪气内伏、复感外邪者,多预后不良,治疗应首先祛除外邪。

3.4 肾虚毒瘀说 金实教授认为系统性红斑狼疮发病本质为内外合邪作用于人体,属本虚标实证,肾阴亏虚为发病之本,邪毒(火毒、热毒和瘀血)为发病之标,病机关键为肾虚瘀毒,基本治法为补肾化毒[13]。曹式丽教授认为肾虚是LN 发病的基础,风邪可诱发或加重蛋白尿,热毒是发病的重要诱因,湿热、瘀血是主要病理因素,贯穿疾病始终[14]。毒邪并非特指某一病因,而是泛指一切可以导致机体功能失调,并产生相应症状的致病因素,可分为外感之毒与内生之毒,外感之毒包括外感六淫化毒及疫疠之毒,内生之毒可为痰饮、瘀血所化。邪气蕴结可以化毒,毒可生瘀,瘀血日久亦可化毒,毒瘀互结为LN 的病理关键,解毒化瘀应贯穿疾病治疗始终。在疾病不同阶段其病机侧重点不同,活动期应以祛邪为主,但应避免温燥太过耗伤气阴,缓解期应以扶正为主,兼以祛邪,以甘温、甘润药物为主,慎用苦寒之品以防化燥伤阴。

3.5 亢害承制说 刘维[15]认为系统性红斑狼疮的病机为毒热瘀亢为害,肾元亏虚,承制不及,治疗应以调和阴阳、补益肝肾之阴治其本,以清热解毒、活血化瘀通络治其标。《素问·六微旨大论》言:“亢则害,承乃制,制则生化。”亢害承制论不仅揭示了自然界生态平衡之理,同时也是对人体生理病理的高度概括。《医学正传·医学或问》曰:“制者,制其气之太过也。害者,害承者之元气也。”患者先天禀赋不足,肾阴亏虚,水亏无以制火,承制不及是发病之本,外感六淫、七情过极、饮食劳倦致毒热瘀盛为害是发病之标,二者相合使气血阴阳受损,发为本病,临床治疗应以维持正常的承制关系,使体内气血阴阳维持正常水平为重点。

4 小结

LN 作为一种易反复发作的继发性肾病,其临床症状错综复杂,疾病不同阶段存在不同的中医证型表现,明确辨证与精准把握病机、病位是治疗的关键。当代医家对LN 病因病机的认识存在差异,但普遍认为本病为本虚标实证,本虚是指患者先天禀赋不足,尤以肾阴虚为主,在外感六淫之邪和/或内伏之邪作用下,合而发病。临床诊疗LN 多将辨证论治与分期论治结合起来,活动期辨以热毒炽盛证为主,多以清热解毒、活血化瘀中药配合激素治疗,以控制疾病发展,缓解期辨证多见脾肾阳虚证,治疗以温补扶正为主,避免疾病复发。中医药治疗LN 具有增效减毒、防止疾病复发、减轻患者经济负担等优势,也存在不足之处,临床对于LN 的发病机制、辨证分型、治疗方案及疗效判定标准尚未达成共识,后续应加强相关研究,以发挥中医治疗LN 的优势。