从湿论治高尿酸血症※

王佳瑶,张敏,马晓霞,王媛媛,崔瑞琴

（1.宁夏医科大学,宁夏 银川 750004;2.宁夏回族自治区银川市中医医院,宁夏 银川 750001）

高尿酸血症是指嘌呤代谢异常引起血尿酸升高的一种代谢综合征,表现为非同日两次血尿酸水平超过420μmol/L[1]。中医认为,高尿酸血症归属“痹证”“历节”等范畴,该病发病为脏腑亏虚,湿、痰、瘀阻滞血脉,酿生浊毒而致,属本虚标实证[2]。嗜食肥甘厚腻之品,易损伤脾胃,阻碍脾胃运化津液,久聚成湿,湿浊为患,多衍生其他病邪,兼夹为病,从湿邪的角度论治高尿酸血症,在临床上取得了显著的治疗效果。

1 痰湿为之首

湿分为内湿和外湿,痰分为有形之痰和无形之痰,痰湿主要指由水液代谢障碍引起的病理产物。《素问·经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”若外感湿邪,内侵脾胃,脾为湿困,则酿生痰湿。若脾胃损伤,运化失职,则湿浊内生。无论是外感湿邪还是湿浊内生,脾失运化是痰湿产生的关键。《景岳全书》云:“五脏之病,虽俱能生痰,然无不由乎脾肾。”现代人食饮无度,致脾失健运,中阳被遏,痰湿内生,亦有肥胖、年老体弱者,脾肾亏虚,运化失司,日久遂生痰湿。百病皆由痰作祟,高尿酸血症的形成与痰湿密切相关。《灵枢·五癃津液别》言:“五谷之津液,和合而为膏者,内渗于骨空,补益脑髓而下流阴股。”仝小林教授认为,膏浊来源于饮食,生理状态下为维持人体正常生命活动所需,若饮食营养过剩,不能完全被运化输布,则所生膏浊为病理膏浊,此时,膏为多余的脂肪,浊表现为糖浊、脂浊、尿酸浊等,尿酸浊聚集血脉,随血脉循行,形成高尿酸血症[3]。湿性黏滞、重浊,痰湿留滞经络,经脉不通,致肢体麻木、沉重,屈伸不利,发为痛风。脾失健运、湿聚生痰是高尿酸血症重要的病机,治疗应标本兼顾,以健运脾胃为主,以祛痰化湿为辅,如《医林绳墨》所述:“治湿不理脾胃,非其治也。”

2 湿热为之渐

《类经》云:“肥者令人内热,甘者令人中满,气积成热。”中医体质偏颇与疾病的发生关系密切,湿热体质是一种常见的偏颇体质,与多种疾病的发生、发展密切相关。湿热体质由多种因素导致,如饮食因素、外邪侵袭、先天禀赋等,饮食偏嗜五味,湿邪内生,日久化热是湿热体质形成的重要原因。潘嫦敏等[4]对2 700例高尿酸血症患者进行中医体质辨识,发现湿热体质和痰湿体质为高尿酸血症较为常见的偏颇体质。国医大师王琦强调治病求本,本于体质,如《景岳全书》云:“然执中之妙,当识因人因证之辨。盖人者,本也;证者,标也。证随人见,成败所由,故当以因人为先,因证次之。”张海艇等[5]研究发现湿热体质是高尿酸血症的多发人群,以清热利湿为基本治法,在常规治疗的基础上联合四妙丸加减进行治疗,治疗4周后发现患者血尿酸水平较治疗前明显下降,且安全性较好。倪青等[6]认为脾肾亏虚、湿热内生是高尿酸血症重要的发病机制,针对高尿酸血症湿热蕴结证,治以清热利湿、活血通络为原则,方选四妙散合当归拈痛汤加减。

3 湿瘀为之终

《灵枢·百病始生》记载:“汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散,而积成矣。”若先天脾气虚弱,或饮食不节,脾失健运,水湿内停,阻滞气机,气不行血,血行不畅,而成血瘀;瘀血内阻则气滞不行,气不行津,津聚为湿,两者互为影响,最终形成湿瘀之证。湿瘀互结,浊毒为患,遂成高尿酸血症。若进一步发展,湿瘀日久,阻滞经络,则发为痛风。高尿酸血症病程缠绵,反复难愈,累及多脏,久病必瘀,湿瘀为致病因素,同时亦为高尿酸血症的病理产物。朱良春教授根据高尿酸血症的临床特征,将其命名为浊瘀痹,指出湿浊瘀滞内阻是主要病机,痰湿阻滞于血脉,难以泄化,与血相结为浊瘀,滞留于经脉而发病[7]。项婷等[8]研究发现采用尿酸方(萆薢60 g,玉竹20 g,怀牛膝15 g)治疗湿瘀型高尿酸血症,可降低患者血尿酸水平,且安全性较高。

4 验案举隅

患者,男,43岁,2022年6月7日初诊。主诉:血尿酸升高1周。患者平素喜食肥甘辛辣之品,嗜吸烟、饮酒,1周前于本院体检示:血尿酸498μmol/L,遂就诊于本院门诊。刻诊:形体肥胖,头重如裹,肢体麻木、沉重,偶有咽中痰多,腰膝酸软,无明显关节疼痛和倦怠乏力,纳一般,眠差,多梦,大便黏腻,小便正常,舌苔白腻,脉濡滑。患者既往有高脂血症2年,未经治疗,否认高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等病史,否认药物及食物过敏史。查体示:神志清,精神可,面色少华,表情忧虑,营养良好,形体偏胖,未闻及异常气味,身体质量指数28.9 kg/m2。实验室检查示:血尿酸503μmol/L,高密度胆固醇0.75 mmol/L,载脂蛋白0.85 g/L,血常规、肝功能、血肌酐、尿素氮、尿常规未见明显异常。西医诊断:高尿酸血症。中医诊断:痹证,痰湿内蕴证。治则:健脾化湿,祛痰通络。处方:健脾化湿泄浊方。药物组成:土茯苓15 g,清半夏9 g,麸炒薏苡仁15 g,麸炒苍术9 g,陈皮10 g,砂仁6 g(后下),广藿香10 g,紫苏叶10 g,续断片10 g,山药10 g,熟地黄10 g,姜厚朴10 g,浙贝母10 g,地龙6 g,黄连片3 g,虎杖10 g。14剂,水煎,分两次温服。嘱患者低脂清淡饮食,适量运动,每日饮水量应大于1 800 m L。

2022年7月1日二诊:患者诉头重如裹、咽中痰多、腰膝酸软较前缓解,纳可,偶有肢体麻木、沉重,形体肥胖,大便黏腻,舌苔白腻,脉濡滑。复查血尿酸429μmol/L,血常规、尿常规、肝功能、血肌酐、尿素氮未见异常。在初诊方基础上加威灵仙9 g,穿山龙10 g,茯苓15 g。14剂,煎服法同前。

2022年7月30日三诊:患者诉上述症状明显改善,无明显头重如裹及肢体麻木、沉重,咽中无痰,纳眠可,二便调。舌淡红,苔薄白,脉濡。复查血尿酸390μmol/L,在二诊方基础上,将土茯苓减至9 g,继服14剂以巩固疗效。随访2个月,患者病情稳定,每月复查血尿酸均低于360μmol/L。

按语:患者形体肥胖,肥人多痰湿,且平素嗜食肥甘辛辣之品,饮食不节,脾失健运,水液代谢失司,停聚成水湿,湿聚成痰,阻滞上焦,故见头重如裹。痰湿留滞经络脏腑,故见肢体麻木、沉重,咽中痰多,舌苔白腻、脉濡滑为痰湿内蕴之象,治以健脾化湿、祛痰通络为原则,处以健脾化湿泄浊方。方中土茯苓除湿解毒,通利关节;薏苡仁健脾利湿,舒筋除痹;苍术燥湿健脾;虎杖利湿化痰,散瘀泄浊;地龙舒筋通络;陈皮、砂仁、紫苏叶、厚朴健脾行气;续断、山药、熟地黄补益肝肾;广藿香化浊和中;黄连燥湿解毒;半夏、浙贝母燥湿化痰。诸药并用,共奏健脾祛湿、化痰泄浊之功。二诊时,患者仍肢麻沉重,大便黏腻,故加威灵仙祛风湿、通经络,穿山龙舒筋通络,茯苓健脾化湿。三诊时,患者诸症好转,血尿酸水平下降,舌苔薄白说明湿邪渐去,故减土茯苓用量,继服14剂巩固疗效。

5 小结

高尿酸血症为脏腑亏虚,湿、痰、瘀阻滞血脉,酿生浊毒而致。湿、痰、瘀既是高尿酸血症的病理因素,又是病理产物,三者相互影响,相互转化,相互兼夹,湿贯穿疾病的全过程,从湿立论,痰湿为之首、湿热为之渐、湿瘀为之终。根据病情不同的发展阶段,从湿论治,兼以祛痰、清热、化瘀等,同时固护脾肾,调节脾肾运化水液功能,标本兼治,攻补兼施,从而达到最佳的治疗效果。