浅析吴澄《不居集》治痨思想※

张涵雨,江国庆,2,江瑜,彭静,叶青,唐杰,胡玉龙,赵心怡,孙敏

（1.安徽省黄山市新安医学研究中心,安徽 黄山 245000;2.安徽省黄山市中医医院,安徽 黄山 245000）

肺痨是一种具有传染性的慢性虚损性疾病,中医中与本病相关的病名有很多,如“肺痨”“痨瘵”“骨蒸”“劳嗽”“传尸”“尸注”“鬼疰”等。《黄帝内经》将肺痨归于“虚劳”范畴,《神农本草经》首次出现“鬼疰”之名[1]。华佗提出该病具有传染性,隋·巢元方在《诸病源候论》中将虚劳的病位定为五脏,《中藏经》中有“传尸”“鬼疰”“尸注”等传染病的详细描述,唐宋时期医家确定了本病的病位、病机和治则等[2]。《三因极一病证方论》中首次以“痨瘵”定名[3]。明清时期,肺痨的病因病机和治则发展已较为完善[4]。自西方医学家发现结核分枝杆菌后,中医将传统的“痨虫”与结核分枝杆菌比附,采纳西医表明病灶的“肺痨”病名[5]。

吴澄是清代新安医家,号师朗,今安徽歙县人。吴澄自幼喜读《易经》,后弃儒从医,尤其对虚损证的治疗有独特见解,首创外因致外损学说[6]。其在代表著作《不居集》中收录了大量中医大家论治虚劳的理法方药,其中有关肺痨的论述较多。在清代,众多医家认为外感与内伤同时作用是导致肺痨的病因所在,外感即感染痨虫,内伤为先天禀赋不足、男子房劳过度、女子血虚、营养不良等多种因素而致的正气虚损;治疗肺痨的主流思想是益气养阴清热,医家普遍认为肺痨的主要病理特点为阴虚,只有益气补虚方可培元,在治本的同时辅以治标,常配化痰止咳药和收涩药[4]。由此可见,清代治疗肺痨的理法方药已经形成体系。本文把新安医家吴澄《不居集》书中有关痨瘵的部分进行整理,阐述其特有的治痨思想。

1 纳百家之长,对痨瘵成因的认识独具一格

吴澄《不居集》共50卷,分上、下两集,其中上集的30卷汇集历代名医论治肺痨之法[7]。如元·葛可久《十药神书》曰:“保养真元,固守根本,则一病不生,四体轻健;若日不养真元,不守根本,病即生矣。根本者,气血精津也。”提出肺痨的发病原因主要是人体气血津液亏虚,痨虫乘虚而入,故而发病[8]。《紫庭方》曰:“传尸、伏尸皆有虫。”说明肺痨的病因为痨虫侵袭,其中记载的“上清紫庭追痨法”即为杀痨虫之法。元·滑伯仁曰:“阳虚曰生寒,阴虚曰发热,久虚久热变为骨蒸,久嗽成痨,久痨成疰。”认为肺痨由骨蒸久劳形成。吴澄总结前人对肺痨的论述,结合自身对本病的认识,提出痨瘵成因。

1.1 虚中夹邪咳而成痨 咳嗽是临床常见的一种病证,既可以是肺部多种疾病的常见症状,也可作为一个独立性的证候[9]。明·孙一奎在《赤水玄珠》中言:“痨瘵之病,非止一端。其始也,未有不由素体虚弱,劳伤心肾。又有外感风寒暑湿之气,或先为疟疾,以致咳嗽,邪气入里,失于调理,又不能保养,过于房劳,伤于饮食,而成痨瘵之候。”可见,痨瘵的咳嗽实为正气不足、外邪相干所致。

《不居集》提出“外感致虚”论,认为咳嗽可分为3种,包括外感咳嗽、内伤咳嗽和外感兼内伤咳嗽,其中外感兼内伤咳嗽多变难治。外感风寒咳嗽,只用疏散之法,病情不可破,这可能是因为体弱的人久咳会变为郁咳,进而变成肺痨。内伤不足引起的咳嗽,外邪未被清除,越用滋补之品则咳嗽越重,也会变成肺痨。

1.2 热郁生痨虫 肺痨发生的外因是感染痨虫,痨虫贯穿此病始终,是不可或缺的环节。关于痨虫,很多古籍中有提及,《外台秘要》提出:“肺劳热,损肺生虫,形如蚕,在肺为病,令人咳逆气喘。”《辨证录》曰:“骨髓之中遂生痨虫,因循至死,深可伤也。”由此可见,我国古代医家明确肺痨具有传染性,并提出“痨虫”这一概念,说明已经考虑到生物性病原的问题[10]。

吴澄在《不居集》中提出“痰嗽因热郁生虫”,痨虫出现在五脏引起咳嗽,早期可治愈。对于此类型,在组方用药上主张用“痨嗽方”,该方由百部、贝母、蛤蚧、知母、薄荷、橘红、地骨皮、甘草组成。方中蛤蚧补肺气,止咳定喘;贝母清热化痰,纳气平喘;百部甘润苦降,润肺止咳。三药合用,共奏清肺热、补肺肾、纳气定喘、润肺止咳之功。知母上行可润肺泻火,下行可补肾阴、泻虚火,中可清里热、滋阴除烦;地骨皮性寒,具有清热凉血、清热降火之功。知母、地骨皮同用,清热降火而无苦燥伤阴之弊。橘红燥湿化痰;薄荷疏散风热,利咽;甘草祛痰止咳,调和药性。因此,痨嗽方针对痨瘵因热而生虫的咳嗽,以定喘止咳、清退虚热、补肺肾之气为主,该方体现出吴澄祛邪补虚“托法”之妙用。此外,本方中提出“于五更时分服”,五更在寅正四刻,也就是平旦,《灵枢·顺气一日分为四时》云:“朝时人气始生,病气衰,故旦慧。”平旦是自然界阳气带动人之正气生发之时,强调“五更服”不仅可以增强药效,而且此时病邪减弱,正是扶正气的好时机[11]。

1.3 久咳劳嗽 《证治要诀》云:“劳嗽,有久嗽成痨者,有因病劳久嗽者。”久咳与久劳相互影响,久咳成劳,久劳成咳,但症状大多相同,多为“寒热往来,或独热无寒,咽干嗌痛,精神疲极,所嗽之痰或浓或淡”。

对于此类劳嗽,吴澄推荐用薏苡仁散(出自《医钞类编》),也可用保和汤、紫菀汤、知母茯苓汤、宁肺汤等。对于久嗽不止,有发展成痨瘵趋势的患者,建议用团鱼丸(出自《普济方》),此方在原书中用于治疗骨蒸潮热、咳嗽,在新安医家程国彭所著《医学心悟》中主要用于“久咳不止,恐成痨瘵”之候。团鱼丸在两位新安医家治疗久咳痨瘵中都有体现。方中大团鱼(即鳖)性味甘平,主补中益气,补诸不足;贝母化痰止咳;知母清热凉血;前胡、柴胡疏肝理气,化痰止咳;杏仁下气止咳。诸药同用,共奏化痰止咳、清热养阴之功。因肺痨往往迁延日久,所以本方既是药方,也是食疗方,便于患者服用。

1.4 髓热痨瘵 肺痨发热,此热由骨髓发出。《素问·阴阳应象大论》指出“肾生骨髓”,认为骨髓热是因肾经虚损所致。

吴澄指出,初起的痨瘵发热,胃气足以胜药力,此时托法体现在急用峻猛之剂,并加入人参引导血气退热。若出现劳嗽声哑不出、体虚自汗、四肢倦怠,则用秦艽扶羸汤(出自《杨氏家藏方》)治疗,该方由秦艽、柴胡、鳖甲、人参、当归、紫菀、半夏、甘草、地骨皮组成。方中秦艽、柴胡、地骨皮主清热,鳖甲、人参滋阴补气,用于治疗骨蒸潮热及劳嗽之症。吴澄认为,本虚又感风邪,如果用滋补之品治疗,会导致热入骨髓,出现骨蒸劳热之证,此处用轻清药柴胡,取其升清宣畅之功,祛除髓中之热。

1.5 瘰疬成痨瘵 中医认为,瘰疬是因痨虫入侵引起,痰是发病原因,因痰致虚是基本特征,治疗应扶正祛邪、治痰杀虫[12]。吴澄认为瘰疬是人体虚损的标志,因肾水不足导致相火熏蒸津液,凝聚于皮肤与肌肉之间,生成不红不肿之物,容易被人忽略,久之会溃烂。这是由肝肾虚热、气血不足导致的,治疗宜用益气养荣之法。如果用“劫药”攻下,会导致气血越来越亏虚,气血不足往往会变为痨瘵。因情志郁结,损伤肝经,导致精力耗损,这是虚劳后出现的病证,久之则容易变为痨瘵。

2 治痨藏于虚损,首创托法方剂13首

虚劳是由多种原因导致以脏腑阴精、阳气亏损为主要病机的慢性虚损性疾病[13-14]。对于虚劳病的论治,历代医家论述颇多,多从五脏虚损和阴阳虚损的角度论治[15]。肺痨是具有传染性的慢性疾病,劳损在肺[16]。唐代以前,医家多认为虚劳是肺痨的常见并发症[17-18]。随着临床经验的积累,各医家对虚劳和肺痨的认识不断深入,后将两者区分开来。如《中藏经》提出肺痨具有传染性,《备急千金要方》提出肺虫学说等[17]。基于肺痨既有传染性又有虚损性的特点,后世医家也提出肺痨虽不等同于虚劳,但也可从虚论治的观点[19]。吴澄在《不居集》中提出肺痨“究其原因,每由嗽起,因立解托、补托二法。”

2.1 《不居集》治虚之法 吴澄将《周易》中“简易”和“不易”的思想融会贯通,著成《不居集》。该书为治疗虚劳的代表著作,既总结前人的虚劳治法,又阐述吴澄自身的“外损”理论[20]。书中首次提出“外损致虚”学说[21-23],创造性提出“理脾阴”“解托”“补托”之法治疗虚损疾病[24]。

(1)理脾阴法 吴澄继承李东垣的脾胃学说,注重滋补脾气,与叶天士养胃阴思想相辅相成[25]。针对外感虚损,提倡用理脾阴法治疗,用药力避寒凉,喜用芳香甘平之品[26]。理脾阴法主要是调理五脏阴阳、气血津液。理脾阴法有九方,均注重填精血、升脾阳、养阴益气、调和阴阳[27]。其中,中和理阴汤、升补中和汤理脾健胃,补阴扶阳;保金汤理脾润肺,养阴补气;资成汤、理脾益营汤理脾养心,养阴生血;畅郁汤理脾滋肝,养阴清火;培土养阴汤理脾固肾,养阴生津;理脾阴正方、味补汤理脾兼顾五脏,养阴以灌四旁[22]。

(2)托法 吴澄认为,肺痨咳嗽属于“虚中夹邪”,是虚劳虚损之证。对于肺痨,吴澄主张扶正祛邪,不可通用滋补之法,宜使用托法(即解托、补托法)。托法主要治疗既外感六淫邪气,又有正气虚损,出现虚实夹杂的病证,此法分为解托法和补托法。此二法常用柴胡与葛根,葛根味辛,性凉,辛而能润不至热,凉而不滞可解表,具有解肌退热、生津止渴之功;柴胡能升,能拔陷,可疏散退热,升举阳气。体虚之人不可使用过于清凉之药以防邪气不解,柴胡、葛根合用,升提有度,可使邪气迅速排出肌表,这就是托法之妙[28]。

2.2 《不居集》“托法”方剂 吴澄运用托法治疗虚损疾病见解独到,强调托法在培补人体正气、抵御外邪方面的重要作用,创解托、补托十三方[28]。

(1)解托方 吴澄认为,当患者素体本虚,内伤轻而外感较重时(即虚劳病证前期),应当以祛邪为主,辅以扶正,这就是解托法。自拟柴陈解托汤、柴苓解托汤、和中解托汤、清里解托汤、葛根解托汤、升柴拔陷汤6首解托方。其中,柴陈解托汤“治外感之证,寒热往来,寒重热轻,有似虚劳寒热者”,方用“柴胡、干葛、半夏、厚朴、泽泻各六分,甘草三分,秦艽、藿香各六分,陈皮五分,生姜、大枣、山楂各八分”。柴苓解托汤“治外感之证,寒热往来,热重寒轻,有似虚劳寒热者”,方用“柴胡、黄芩、干葛各一钱,陈皮八分,山楂、泽泻各一钱,甘草五分,赤苓”。和中解托汤“治外感之证,手足厥冷,恶寒淅沥,肢节酸疼,有似阳微者;口渴欲饮,舌上微苔,有似阴弱者”,方用“柴胡、干葛、山楂、泽泻各一钱,陈皮八分,甘草三分,生姜,大枣”。清里解托汤“治外感之邪,蒸蒸烦热,躁闷喘渴,有似阳虚内热者”,方用“桔梗、麦冬、干葛、柴胡、瓜蒌仁、泽泻、车前各一钱,黄芩一钱五分,生甘草三分”。葛根解托汤“治正气内虚,客邪外逼,有似虚劳各证”,方用“干葛、柴胡、前胡各八分,防风六分,陈皮、半夏、泽泻各一钱,生甘草三分,生姜,大枣”。升柴拔陷汤“治外感客邪,日轻夜重,有似阴虚者”,方用“升麻、柴胡、前胡、葛根、陈皮、半夏、枳壳、山楂、泽泻、车前子、生姜、大枣”。

(2)补托方 虚劳病证后期,邪陷于内,正气匮乏,吴澄认为此时应以扶正为主,兼以祛邪,此为补托法。自拟益营内托散、助卫内托散、双补内托散、宁志内托散、补真内托散、宁神内托散、理劳神功散7首补托方。其中益营内托散“治阴虚不足,不能托邪外出者”,方用“柴胡七分,干葛一钱,熟地一钱,当归八分,人参五分,甘草三分,秦艽八分,续断八分,生姜,大枣”。助卫内托散“治阳虚不足,不能托邪外出者”,方用“柴胡八分,干葛一钱,黄芪一钱,白术一钱,人参五分,甘草三分,茯神八分,当归六分,生姜,大枣”。双补内托散“治阴阳两虚,不能托邪外出者”,方用“人参五分,黄芪一钱,熟地一钱,当归八分,柴胡八分,干葛八分,白术八分,秦艽七分,川芎六分,甘草三分,生姜,大枣”。宁志内托散“治外感客邪,内伤情志,忧思抑郁,矜持恐怖,神情不畅,意兴不扬,恶寒发热,身服头疼者”,方用“柴胡八分,茯神六分,葛根一钱,人参五分,当归八分,枣仁六分,远志六分,橘红六分,贝母八分,益智仁五分,加生姜、大枣同煎”。补真内托散“治房劳过度,耗散真元,外挟客邪者”,方用“柴胡八分,干葛八分,人参五分,黄芪一钱,熟地一钱,当归八分,茯神八分,枣仁六分,麦冬七分”。宁神内托散“治食少事烦,劳心过度,兼感外邪,寒热交作者”,方用“丹参一钱,茯神八分,枣仁六分,人参五分,甘草三分,当归八分,续断一钱,柴胡八分,干葛八分,远志六分,生姜,大枣”。理劳神功散“治伤筋动骨,劳苦太过,损气耗血,而邪有不能外出者”,方用“秦艽一钱,续断一钱,杜仲一钱,香附七分,当归八分,骨碎补一钱,陈皮七分,甘草三分,五加皮八分,金毛脊八分,柴胡八分,葛根八分,生姜,大枣”。

3 小结

吴澄是清代新安名医,其所著《不居集》采百家之长,融贯古今,是治疗虚损疾病的专著,对于治疗肺痨的学术思想及治验多体现在治虚劳中。

3.1 肺痨与虚劳的关系 各医家对肺痨与虚劳的认识在唐代以前混淆不清,常将肺痨归于“虚劳”范畴。宋代以后,两者才得以区分,明清时期仍有医家将痨瘵附于虚劳之后。直至现代,临床医师对两种疾病有了较清晰的认识,认为肺痨是因正气虚损又感染痨虫所致的一种传染性慢性虚损性疾病,其病位主要在肺,病性为阴虚,临床主要表现为咳嗽、咯血、潮热盗汗、消瘦等症,治疗以补虚培元、抗痨杀虫为基本原则。虚劳的成因主要是正气久虚不复,是多种慢性虚损性疾病证候的总称,其涵盖的范围较广,涉及多种疾病,以脏腑气血亏虚为主要表现,补益是其基本治疗原则[17]。

3.2 吴澄《不居集》中的治虚思想 吴澄治疗虚损疾病采用的理脾阴法、托法共涉及药物64味,以柴胡、葛根、甘草用量较多,主要归脾、肺、肾经[16]。吴澄辨治虚损疾病的学术思想至今仍对诊治虚劳有重要的指导意义,他提出脾虚分阴阳,治法变化不居,选方用药独具一格,不仅拓宽了后世医家治疗虚损疾病的思路,也丰富了新安医学辨治虚损疾病的理论。

3.3 吴澄《不居集》中的治痨思想 笔者在学习《不居集》中关于肺痨的相关论述时,总结吴澄认为的肺痨病因即虚中夹邪所致咳嗽、痨虫、久咳劳嗽、髓热和瘰疬病。针对肺痨的病因和临床表现,吴澄提出使用托法解证。其次,书中多次提到不可单用滋补或攻伐之法。吴澄首创外感致虚理论,提出以托法治痨,善用柴胡和葛根二药。托法又分为解托和补托二法,对现代临床治疗肺痨及虚损疾病有重要的参考价值。