黄蛭内异方合四逆汤加减治疗子宫内膜异位症的临床体会※

邓颖,宋山三

（1.重庆市中医院,重庆 400021;2.重庆市急救医疗中心,重庆 400014）

子宫内膜异位症(endometriosis,EMT)是妇科临床常见病,多发生于育龄期女性,绝经后异位病灶可逐渐萎缩、退化。当前关于EMT发病的机制有多种学说,其中被普遍认可的是子宫内膜种植学说,指子宫内膜细胞本该生长在子宫腔内,但由于子宫腔通过输卵管与盆腔相通,内膜细胞可经由输卵管进入盆腔异位生长,同时伴异位内膜周期性出血及其周围组织纤维化,形成异位结节,主要症状为痛经、慢性盆腔痛、月经异常和不孕[1]。目前,EMT的临床治疗方式以激素、非甾体抗炎药和手术等为主,但效果欠佳。重庆市中医院妇科夏敏主任以EMT 为研究方向,总结多年临床经验,认为EMT由瘀血阻滞冲任、胞宫所致,采取活血化瘀、行气止痛疗法,临床运用黄蛭内异方(熟大黄9 g,醋香附6 g,烫水蛭3 g)治疗,收效显著。四逆散首载于《伤寒论》,组方包括柴胡、白芍、枳实、甘草,具有疏肝理气行滞、缓急止痛之效。笔者将黄蛭内异方与四逆散合方加减应用于临床,对缓解EMT具有良效,现将临床体会分享如下。

1 病案举隅

患者,女,31岁,2021年10月17日初诊。主诉:进行性经行腹痛4年,彩超发现左附件包块3个月。现病史:患者4年前无明显诱因出现痛经,呈进行性加重,每逢经期第1～2日小腹疼痛难忍,以绞痛为主,按之不减,伴冷汗、恶心,口干。刻下症见:轻微下腹部隐痛不适,可忍受,无乳胀、腰酸,无阴道出血,纳眠可,大便偏稀,小便正常,白带正常,平素性急易怒,舌红,苔白,舌下静脉迂曲,脉弦涩。既往史:否认高血压病、心脏病、糖尿病等疾病史;否认手术史;否认输血史;否认食物、药物过敏史;预防接种史不详。月经史:13岁初潮,5 d净,月经周期30～32 d,量中,色暗红,夹少许血块,经行无乳胀、腰酸、腹泻、肛门坠胀。末次月经(LMP):2021年9月17日。婚育史:已婚,配偶体健,有性生活史,无妊娠史及分娩史,无节育、绝育。2021年7月10日外院彩超提示左侧卵巢巧克力囊肿可能,大小约3.2 cm×2.1 cm×2.6 cm,余(-)。妇科查体示:外阴(-);阴道(-);宫颈光滑,无出血,后穹窿未扪及触痛结节;宫体前位,正常大小,活动可,无压痛;左侧附件扪及大小约2.0 cm×1.5 cm 包块,活动欠佳,无压痛;右侧附件未扪及明显异常。西医诊断:继发性痛经,左侧卵巢巧克力囊肿。中医诊断:痛经,癥瘕。辨证:肝郁气滞血瘀证。治法:疏肝行气,活血化瘀止痛。方药:黄蛭内异方合四逆散加减。组成:熟大黄9 g,醋香附6 g,烫水蛭3 g,柴胡10 g,白芍15 g,枳实10 g,甘草片6 g,川楝子10 g,延胡索15 g,蒲黄10 g(包煎),五灵脂10 g(包煎),丹参15 g,当归15 g,醋乳香6 g,醋没药6 g,木香10 g。10剂,水煎,每日1剂,每日约3次,至药服尽。

2021年12月15日二诊:患者上次就诊回家后未服药,第2日(2021年10月18日)月经来潮,量中,色暗红,夹少许血块,小腹疼痛,以绞痛为主,难以忍受,伴冷汗出,恶心,口干,全身乏力,热敷未见明显好转,纳、眠差,大便偏稀,小便正常。于附近社区医院注射间苯三酚80 mg,半小时后疼痛缓解,之后服用初诊中药,次日腹痛减,月经5 d 净。LMP:2021 年11 月18日,量中,小腹疼痛、冷汗、恶心均较前有所减轻,未用止痛药,月经5 d 净。继服上方,经前1 周开始服用,10剂,煎服法同前,至药服尽。

2022年1 月10 日三诊:LMP 在2021 年12 月18日,5 d净。此次经行腹痛明显减轻,余症未见,舌偏红,苔薄白,脉弦细。继服上方,加干益母草15 g,10剂,煎服法同前,经前1周开始服用至痛经消失。

2022年3月10日四诊:患者近几月经行腹痛及伴见症状消失,月经周期规律,经量中等,色红,无血块,纳眠可,二便调。舌红,苔白,脉弦细。复查妇科彩超提示:左侧卵巢巧克力囊肿大小约2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm。继用行气活血、散结止痛之法治疗,巩固疗效。给予黄蛭内异方合四逆散,加丹参15 g,木香10 g,醋乳香6 g,10剂,煎服法同前。

按语:本案患者痛经伴左侧卵巢巧克力囊肿,平素性急易怒,肝郁气滞,血行受阻,蓄而成瘀,经前、经期气血下注冲任,或复为情志所伤,壅滞更甚,经血滞于胞宫而生腹痛,即为痛经;结合舌苔、脉象,辨证属气滞血瘀,病性属实。《景岳全书·妇人规》载:“经行腹痛,证有虚实。实者,或因寒滞,或因血滞,或因气滞,或因热滞;虚者,有因血虚,有因气虚。然实痛者,多痛于未行之前,经通而痛自减;虚痛者,于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚。大都可按可揉者为虚,拒按拒揉者为实。”故本案治疗时经前、经期治以行气活血、化瘀止痛,予以黄蛭内异方合四逆散加减。黄蛭内异方中,水蛭破血逐瘀通经,化瘀血而不伤新血;熟大黄逐瘀、破血、消癥;香附行气、调经、止痛。三药合用,起到活血化瘀、行气止痛的功效。四逆散疏肝理气、缓急止痛,加延胡索、川楝子、木香、当归、丹参增强活血化瘀、疏肝行气止痛之效,蒲黄、五灵脂活血祛瘀、散结止痛,乳香、没药加强活血作用,使瘀血得祛,脉道通畅,则诸症自解。全方合用,共奏疏肝理气、活血化瘀止痛之功,用于痛经气滞血瘀证有很好的止痛效果。

2 讨论

近年来,EMT 一直是医学研究的热点,被认为是一种可严重影响女性日常生活、社会关系、性行为及心理健康的致残性疾病[2]。EMT 的主要特征表现为子宫内膜腺体和间质细胞在特定的腹腔免疫环境下,经上皮间质转化、浸润,侵袭、转移和黏附到宫腔外的其他组织器官继续生长[3]。EMT 确切的发病机制至今仍未完全阐明,目前普遍观点认为经血逆流是引起EMT 的关键原因,此外该病属于一种慢性炎症性疾病,腹膜异常的免疫环境也是导致EMT 形成的关键原因[2]。EMT 突出的临床症状以慢性盆腔痛、渐进性痛经和性交痛为主,痛经是EMS的重要临床表现之一,痛经或慢性盆腔痛患者可在腹腔镜检查中发现异位内膜组织[4]。EMT 相关疼痛症状对患者的身体和心理均造成严重伤害,如何缓解疼痛,改善患者生活质量,已成为目前该领域研究的重点及热点[5]。EMT 疼痛症状是一系列因素交互作用所产生的结果,包括患者腹腔或深层组织异位病灶在定植区域造成机械损伤从而引发疼痛。异位组织具有分泌促炎因子、疼痛介质及神经生长因子的作用,可在病灶周围募集大量免疫细胞,如中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞和T 细胞等,异位组织在雌激素的作用下,周期性释放信号因子,形成免疫环境的交互网络,使炎症因子网络信号逐渐放大,引起周期性的腹腔免疫环境失常,进而诱导外周神经敏感化和中枢神经敏感化,导致痛觉信号持续[6]。此外,在这一过程中,异位病灶组织周围发生血管、神经新生,产生新血管和新神经根,并引起外周神经敏感化和中枢神经敏感化,使痛觉信号持续[7]。EMT 的治疗以药物治疗和手术清除异位病灶为主。手术方法虽然能去除异位组织,但大量研究结果表明清除病灶并不能彻底消除疼痛症状,且病灶复发率高,这与EMT 导致的外周神经和中枢神经的敏感化及患者心理因素有关[8]。药物疗法包含激素阻断生理周期、非甾体抗炎药和中医药疗法。近年来EMS发病率逐年升高,人群检出率呈年轻化,激素类药物治疗EMS相关疼痛不良反应也逐渐增多,同时复发率较高,说明长期应用激素安全性较差[7,10]。

中医中无“子宫内膜异位症”的病名记载,根据本病的临床症状、体征等可将其归于“痛经”“不孕”“癥瘕”等范畴。中医认为,本病与气血失调、瘀血内阻有关[10]。因此,治疗以活血、行气、化瘀为要则。异位内膜在女性激素周期性作用下脱落出血,即中医“离经之血”,但此离经之血及脱落的内膜组织不能从正常渠道排出体外或及时在体内被吸收化解,蓄积于病灶局部,即成瘀血。《妇人大全良方》载:“夫妇人腹中瘀血者……因而乘风取凉,为风冷所乘,血得冷则成瘀血也。”夏敏主任总结多年临床实践发现,活血祛瘀为治疗EMT 的关键,提出EMT 的病机是“瘀血阻滞冲任、胞宫”,治疗应以活血化瘀为原则,拟定黄蛭内异方。方中水蛭为君药,破血逐瘀通经,能通肝经瘀血而理冲任,善治各科诸疾之血瘀顽证,化瘀血而不伤新血,入血分而不损气分,为治瘀不伤正之佳药。熟大黄为臣药,破血消癥,主“下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕、积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”。《太平惠民和剂局方》记载:“治跌打损伤,瘀血在内,胀满,以大黄与当归研末,酒调服。”香附为佐药,可理气解郁、调经止痛,气为血之帅,气行血行,该药可应用于气滞血瘀所致的各类痛证,尤其是在妇科痛证方面被称为“气病之总司”“妇科之主帅”。水蛭含有大量的多肽类、肝素和抗血栓素类成分,能阻止凝血酶对纤维蛋白原的作用,兼有抗血小板聚集和抗凝作用[11-12]。黄蛭内异方三味药组方,共同发挥活血化瘀、行气止痛之功。

“诸痛皆因于气”,无论何种疼痛均与气的功能失调相关。《血证论》载四逆散为“舒平肝气、和降胃气之通剂”。四逆散目前已广泛应用于胆囊炎、胰腺炎等急腹症及妇科炎症性腹痛的治疗,且取得了良好的疗效。四逆散的适应病证、病种虽多,但病机相同,均有肝气瘀滞见症,或郁而化火,或气滞血瘀,或肝郁湿热、肝郁血虚,或木横侮土,均可以本方加减治之,体现“异病同治”之意。现代药理学研究表明,四逆散中柴胡、白芍、枳实、甘草均具有较好的解痉镇痛作用[13]。四逆散在临床的广泛应用与女性特殊的生理相关。孙思邈在《备急千金要方》中记载:“女人嗜欲多于丈夫,感病倍于男子,加以慈恋爱憎,嫉妒、忧恚,染著坚牢,情不自抑。”这与当代心理学认为女性对情感变化敏感、自我暗示较多、易于释放情绪、注重他人看法的理论不谋而合。这种情绪的巨大波动,尤其是自我暗示过程中理想与现实的差距,易导致女性激素波动,干扰内分泌系统,影响免疫功能,从而导致多种疾病的发生[14]。刘完素言:“天癸既行,皆从厥阴论之。”妇科病多与足厥阴肝经的异常病变有关,其中肝经循行环绕女子阴器、胞宫及双乳,与冲任二脉相通,是与女性健康相关的重要经络。柴胡、白芍入肝经,柴胡疏肝解郁,白芍酸敛搜剔、收涩药性,枳实与柴胡配伍,升清降浊,理气行滞,使肝阴顺达以调肝之气机,肝经调畅,厥阴脉通,则疼痛自除[15]。可见,四逆散对疼痛性疾病具有较好的疗效。

综上,临床应用黄蛭内异方合四逆散随证加减治疗EMT,可明显改善患者疼痛症状。