不同频率踝泵运动对偏瘫患者下肢静脉血流影响的研究

韩晶 王演兰 韩英 林长江 杨永凯

脑出血患者因偏瘫侧肢体不能自主活动、长期卧床、高渗脱水和抗凝禁忌等因素，是下肢深静脉血栓形成的高危人群[1-2]。血栓脱落可引起肺动脉栓塞，肺栓塞一旦发生后果严重、致死率高。影响深静脉血栓的三大因素：血流缓慢、血液高凝状态和血管内膜损伤[3]。针对以上3个因素，预防深静脉血栓的3项措施包括基础预防、物理预防和药物预防。药物预防已经有标准化的方法，如使用抗凝剂和抗血栓泵[4]。踝泵运动作为物理预防的临床常用方法，是一种通过踝关节的背伸和跖屈进行的运动，通过收缩和放松小腿肌肉促进下肢静脉血液回流，被临床推荐为预防静脉血栓有效方法，但其运动频率和持续时间还没有达成共识[5]。因此，本研究通过对脑出血偏瘫患者进行不同频率及持续时间的主被动踝泵运动，旨在探讨脑出血偏瘫患者有效的踝泵运动的频率和持续时间，以指导实践，提高下肢深静脉血栓预防的效率。此文的研究结果为踝泵运动后期标准制定提供了借鉴内容。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年8月—2023年8月福州市第一总医院神经外科的30例脑出血偏瘫患者。纳入标准：（1）脑出血患者，诊断符合《中国脑出血诊治指南（2019）》[6]。（2）年龄18～70岁。（3）神志清楚，偏瘫肢体（肌力≤1级），健侧肢体（肌力≥4级）。（4）家属或本人同意参加本研究。排除标准：（1）有下肢血管疾病（血栓、瓣膜返流、大隐静脉曲张等）。（2）有心脏瓣膜病、心功能衰竭（心功能Ⅳ级）。（3）胸、骨盆下肢手术史。将30例患者健侧下肢分为A组，瘫侧下肢分为B组。男性23例，女性7例；年龄29～69岁，平均（55.07±9.37）岁。右侧下肢肌力0～1级、左侧下肢肌力4～5级16例；左侧下肢肌力0～1级、右侧下肢肌力4～5级14例。本研究所有参与者均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准（202106006）。

1.2 方法

踝泵运动训练方法：患者取仰卧位，下肢轻微外展外旋，大腿放松，脚踝垫上小棉垫，在没有疼痛或者只有微微疼痛的范围内，尽量大角度地勾脚尖即背伸（向上勾脚，让脚尖面向自己），尽量大角度地向下踩即跖屈（让脚尖向下）。运动频率为3次/min，背伸和跖屈各持续10 s；运动频率为6次/min，背伸和跖屈各持续5 s；运动频率为15次/min，背伸和跖屈各持续2 s；运动频率为30次/min，背伸和跖屈各1 s。A组由患者自行完成动作，B组由护士帮助完成动作，每次干预后通过超声实时监测。

1.3 观察指标

1.3.1 下肢静脉血流动力学检测

全程由同一超声科医生使用同一台彩超机（美国通用电气公司，GEvividi，探头频率6～12 MHz）进行检测。检测者使用彩色超声机探头检测股静脉，先用二维超声沿血管走形作横切面显示探测并测量血管内径，再沿血管走形纵切面显示，以彩色多普勒观察血管血流情况，取样容积置于所要检测血管中心，超声束与血流方向夹角≤60 °。静息状态，3、6、15、30次/min的频率踝泵运动2 min，用超声诊断仪检测股静脉平均血流速度、运动结束后血流速度回到基线水平所需的时间。

1.3.2 踝泵运动持续时间测量

采用自觉疲劳程度量表（rating of perceived exertion，RPE）评分法进行下肢肌肉疲乏评定，RPE分为20个等级（6级，根本不费力；7/8级，极其轻松；9/10级，很轻松；11/12级，轻松；13/14级，有点吃力；15/16级，吃力；17/18级，非常吃力；19/20级，精疲力竭）[7]。当RPE评分为15级时记录持续时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。连续（定量）数据使用Shapiro-Wilk正态性检验判定样本数据的正态性，如果符合正态分布，以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验，组内比较采用方差分析；如果不符合正态分布，采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组静息状态和不同频率主被动踝泵运动对股静脉平均血流速度的影响

2组不同频率的踝泵运动后股静脉平均血流速度均高于静息状态时，踝泵运动频率越快，股静脉平均血流速度明显增快（P＜0.001）。A组静息状态下和进行相同频率主被动踝泵运动时股静脉平均血流速度高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 A组与B组静息状态和不同频率主被动踝泵运动下股静脉平均血流速度比较（cm/s， ）

表1 A组与B组静息状态和不同频率主被动踝泵运动下股静脉平均血流速度比较（cm/s， ）

组别静息状态3次/min6次/min15次/min30次/minF值P值A组（n＝30）16.83±1.8418.09±2.0521.19±3.8025.83±3.2128.87±2.74107.691＜0.001 B组（n＝30）15.54±1.6216.60±1.3119.32±2.0922.93±2.8925.82±1.95118.266＜0.001 t值2.8803.3482.3563.6764.965--P值0.0060.0020.0230.001＜0.001--

2.2 不同频率踝泵运动对运动结束股静脉平均血流速度恢复到基线时间的影响

2组30次/min运动结束到股静脉平均血流速度恢复到基线时间长于3次/min、6次/min、15次/min，差异有统计学意义（P＜0.01）。2组6次/min、15次/min的运动结束股静脉平均血流速度恢复到基线时间的差异有统计学意义（P＜0.05）。2组3次/min、30次/min运动结束到股静脉平均血流速度恢复到基线时间的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 A组与B组运动结束到股静脉平均血流速度恢复到基线的时间比较[s，M（P25，P75）]

2.3 最有效主动踝泵运动频率和持续时间

最有效主动踝泵运动频率为30次/min，当主动踝泵运动疲劳感达到吃力（评分为15分），运动持续时间为172（158，199）s，约3 min。

3 讨论

踝泵运动可以带动下肢肌肉群的协调运动，增强下肢比目鱼肌、腓肠肌、胫前肌、股四头肌等肌肉的肌力，还能防止偏瘫侧下肢肌肉萎缩，通过肌肉的收缩运动挤压血液的回流，加速下肢静脉血流速度，达到促进小腿静脉血液回流，是预防下肢深静脉血栓简易有效的运动。正常小腿肌肉的收缩一次可以排出60～90 mL的血液，可以有效地将肌肉间和肌肉内静脉的血液挤压到近端血管。有研究显示，踝泵运动以30次/min和60次/min频率分别能提高121.09%、163.27%的股静脉平均血流速度[8]。

以往研究显示，最大限度跖屈和背伸的踝泵运动优于舒适角度的踝泵运动，促进下肢静脉回流的效果较好[9]。在踝泵运动的频率和持续时间上，各文献报道结果不一。传统踝泵运动的踝关节背伸达到最大程度后保持10～15 s，跖屈达到最大程度后保持10～15 s，这样慢频率运动可以增加小腿肌肉的收缩力量，更有效地促进静脉血液回流[10-11]。有研究报道最大耐力维持背伸、屈跖5～10 s促进下肢静脉回流效果较好[12]。然而也有研究报道足踝跖屈与背伸时间并非5～10s者时间越久越好，而是以每次持续2～3 s，或者时间更短，可能更加有效[13-14]。

传统踝泵运动跖屈和背伸保持5～10 s虽然慢频率增加了收缩的力量，但小腿肌肉的长期收缩使静脉处于持续的紧压状态，造成远端静脉淤血，不利于静脉血回流，反而会降低运动的效果[15]。小腿肌肉泵的每次收缩，通过相同横截面的血流是相同的，收缩频率越快，每分钟的血流越多。根据惯性原理单位时间内血流越多，血流的惯性越大，血流速度回到基线所需的时间越长，运动效果维持的时间就越久[8]。本研究结果表明进行主被动踝泵运动时，股静脉的平均血流速度高于静息状态，快慢频率踝泵运动都能促进下肢静脉血流的回流。通过比较4种频率的踝泵运动，发现当频率为30次/min时股静脉平均血流速度和血流速度回到基线的时间均高于其他频率，说明频率越快血流速度越快，快频率的踝泵运动能使运动效果维持时间更久，更有效地提高下肢静脉血流。因此，适当增加踝泵运动频率，避免长时间跖屈与背伸运动，可提高患者运动效果和依从性。

因脑出血偏瘫患者两侧肢体肌力不同，本研究对患者的健侧和瘫侧股静脉血流进行了对比研究。由于瘫侧肌力为0～1级，进行了标准的被动踝泵运动。当进行快慢频率的被动踝泵运动，下肢的股静脉血流速度都会提高，快频率的踝泵运动能更有效地促进血液回流。研究结果显示同一频率瘫侧下肢股静脉平均血流速度均低于健侧，更应尽早进行被动踝泵运动，以防止下肢静脉血栓形成。

随着踝泵运动时间的延长，小腿的疲劳程度逐渐增加，与无氧消耗和乳酸积累引起的肌肉刺激有关[16]。踝泵运动时间越久，越增加患者下肢酸痛和疲劳感，反而可能降低患者的依从性。本研究发现，当主动踝泵运动以30次/min频率运动时间在3 min左右时患者疲劳感达到吃力（RPE为15分）。因此，从运动效果和依从性的角度综合考虑，脑出血偏瘫患者踝泵运动频率为30次/min、持续时间为3 min，在临床上易于坚持且可行。

本研究存在一定的局限性：（1）这是一个单中心的前瞻性研究，只纳入脑出血偏瘫的患者。（2）患者的数量较少。（3）由于脑瘫患者对疲劳的耐受性差，临床依从性差，可能会产生一些偏差。（4）需要多中心大样本前瞻性临床试验进行研究。

综上所述，快慢频率主被动踝泵运动均可提高血流速度，但快频率踝泵运动更有效地促进下肢静脉血流回流。瘫侧血流速度低于健侧血流速度，更应尽早进行被动踝泵运动。建议脑出血偏瘫患者采取30次/min频率踝泵运动每次持续时间控制在3 min左右。