2种方式联合检测在甲状腺微小乳头状癌术前诊断中的价值

陈泳生 王维策 杜国能 王彦 敖颖 罗锦麟

甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）为最大径≤10 mm的乳头状甲状腺恶性肿瘤[1]。PTMC发病主要与碘缺乏、放射线、促甲状腺激素慢性刺激、性激素作用等因素有关。PTMC是甲状腺癌的特殊类型，占甲状腺微小癌的65%～99%[2]。因该疾病瘤体偏小，瘤体多位于腺体中，加之临床表现隐匿，恶性特征不典型，检查难度较高。该病早期临床表现隐匿，恶性特征不典型，患者因颈部粗大或甲状腺肿、喉部起病常致使该病漏诊，加之临床医师对该病重视轻度较低，易贻误诊疗最佳时机[2]。随着高分辨率彩超及细针穿刺活检的普及，PTMC检出率在不断提高。早期发现并术前正确诊断PTMC，对治疗策略的选择及预后的评估至关重要。目前，临床多用美国放射学会甲状腺超声影像数据报告系统（the thyroid imaging reporting and data system，TIRADS）评估PTMC危险度，TI-RADS 4类结节属于疑似恶性结节。超声引导下细针穿刺细胞学（ultrasoundguided fine needle aspiration cytology，US-FNAB）检查是定性PTMC的常用方法，但US-FNAB诊断有可能受结节体积小、穿刺能提取的有效细胞量不足、血细胞成分过多等因素影响，导致穿刺假阴性使诊断不能明确，其诊断价值具有一定的局限性[3-4]。而BRAF V600E基因作为甲状腺癌最常见的生物学突变位点，在甲状腺乳头状癌的分子病理诊断中能提供更重要的信息，即使细胞学上细胞数量有限或无诊断意义，仍足以进行基因突变测试[5]。基于此，本研究对选取的研究对象术前行US-FNAB检查、BRAF V600E基因突变检测，联合检测，探讨并比较以上诊断方式在TI-RADS 4类PTMC术前诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月—2023年6月佛山复星禅诚医院51例TI-RADS 4类PTMC患者，结节癌灶最大直径≤10 mm。纳入标准：TI-RADS 4类甲状腺结节，最大径≤10 mm；术后行组织病理学检查。排除标准：近3个月内有甲状腺手术史、头颈部放疗史；其他恶性肿瘤；肿瘤向远处转移；曾接受甲状腺相关治疗。按照入院不同时间将标本分为US-FNAB检查组（2021年1—10月）、BRAF V600E基因突变检测组（2021年11月—2022年8月）、联合检测组（2022年9月—2023年6月），各17例。3组临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。所有患者均签署知情同意书且留有完整病历资料并存档。本研究经佛山复星禅诚医院医学伦理委员会批准。

表1 3组临床资料比较

1.2 方法

US-FNAB检查组：取合适体位，颈部伸直，超声探头杀菌消毒，采用迈瑞Mindray彩色多普勒超声系统（迈瑞医疗国际股份有限公司，规格：Resona8T）将结节予以定位，超声引导下用5 mL注射器穿刺针点进针后直达甲状腺结节，每个结节穿刺2～3次，提取标本。涂片固定，将标本送检。依据Bethesda标准，细胞学诊断结果分为6级，Ⅰ级：标本不满意。Ⅱ级：良性。Ⅲ级：意义不明确的滤泡性或非典型性病变。Ⅳ级：滤泡性肿瘤或疑似滤泡性肿瘤。Ⅴ级：疑似恶性肿瘤。Ⅵ级：恶性肿瘤[6]。Ⅴ级/Ⅵ级判定为阳性。

BRAF V600E基因突变检测组：标本来源于超声引导下甲状腺结节细针穿刺（fine needle aspiration，FNA），将连接5 mL注射器的穿刺针置于组织样本保存液中反复冲洗，封盖后送病理科检测。RAFV600E突变阳性为诊断甲状腺癌的标准。

联合检测（US-FNAB +BRAF V600E基因突变检测组）：检测方法同上，以BRAF V600E基因突变检测阳性或USFNAB检查Bethesda Ⅴ、Ⅵ级便可判定为阳性。

1.3 观察指标

（1）US-FNAB检查、BRAF V600E基因突变检测单独诊断及联合检测在TI-RADS 4类PTMC患者术前诊断的结果。（2）US-FNAB检查、BRAF V600E基因突变检测单独及联合检测在TI-RADS 4类PTMC患者术前诊断的价值。（3）典型案例分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，多组间比较采用ANOVA方法检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验、Fisher精确概率法或校正χ2检验，两两比较采用α分割法进行多重比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果

以术后病理确诊为PTMC为“金标准”。US-FNAB检查组检出PTMC阳性6例，阴性11例。BRAF V600E基因突变检测组检出PTMC阳性7例，阴性10例；联合检测组检出PTMC阳性15例，阴性2例。见表2。

表2 US-FNAB检查、BRAF V600E基因突变检测单独诊断及联合诊断在TI-RADS 4类PTMC患者术前诊断中的结果（例）

2.2 诊断价值

联合检测组诊断TI-RADS 4类PTMC的敏感度、准确率（92.86%、82.35%）高于US-FNAB检查组（35.71%、41.18%）、BRAF V600E基因突变检测组（42.86%、47.06%），差异有统计学意义（P＜0.05）。联合检测组诊断的特异度、阳性预测值、阴性预测值与US-FNAB检查组、BRAF V600E基因突变检测组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 US-FNAB检查、BRAF V600E基因突变检测单独诊断及联合诊断在TI-RADS 4类PTMC患者术前诊断的价值（%）

2.3 典型案例分析

胡某，女，42岁，超声检查发现甲状腺左侧叶结节，ACR TI-RADS分类为4类。见图1。

图1 甲状腺微小乳头状癌病例分析

3 讨论

PTMC具体发病机制不明确，其发生可能与遗传、碘缺乏、促甲状腺激素慢性刺激、放射线照射、性激素作用等多种因素有关[7]。据统计，甲状腺癌发生率约为1.5%，其中至少1/2的甲状腺癌为PTMC[8]。多数PTMC惰性生长，但仍有少数PTMC侵袭性高，导致患者临床结局较差；常规超声虽可发现微小甲状腺结节，但是对结节的良恶性判定较难，在PTMC诊断方面存在较大的局限性[9]。

研究发现，FNAB技术在PTMC患者术前诊断中具有一定的应用价值[10]。US-FNAB检查是目前甲状腺结节术前诊断的常用方式，具有以微创、经济、安全、准确度高等特点，在结节的良恶性判定方面效果良好。但受多种因素影响，约20%PTMC患者采用US-FNAB检查无法明确结节的良恶性[11]。彭大颖[12]研究显示，甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）组织的BRAF V600E基因突变阳性率高，术前穿刺活检测定BRAF V600E基因突变，在PTC诊断中具有应用价值，可用于PTC的辅助诊断和病情评价。BRAF基因是原癌基因，可调节细胞分化、增殖；BRAF基因突变会导致V600E氨基酸改变，BRAF酶持续活化，丝裂原活化蛋白酶变得活跃，造成细胞增殖失控，无限分裂，进而引起癌变。甲状腺乳头状癌中，BRAF V600E基因突变和病灶与被膜分界不清有关，而与淋巴结转移无关，病灶大小和淋巴结转移有关[13]。BRAF基因突变类型众多，BRAF V600E基因占BRAF突变的至少90%。BRAF V600E基因突变多存在于PTC患者中，而在良性甲状腺结节及其他类型的甲状腺癌中缺乏特异性。因此，BRAF V600E基因突变可作为PTMC检测的标记物，在PTMC诊断及预后评价中有重要价值。多项研究显示，US-FNAB联合BRAF V600E基因多层次诊断体系对检测甲状腺癌有重要意义[14-15]。本研究显示，联合检测诊断TI-RADS 4类PTMC的敏感度、准确率（92.86%、82.35%）高于US-FNAB检查检查（35.71%、41.18%）、BRAF V600E基因突变检测检测（42.86%、47.06%）（P＜0.05），说明US-FNAB检查联合BRAF V600E基因突变检测用于TI-RADS 4类PTMC患者术前诊断中，其敏感性、准确性高，具有较高诊断价值，其原因可能在于：单一的US-FNAB检查或BRAF V600E基因突变检测均具有一定局限性，如US-FNAB检查受结节体积小、有效细胞量不足等因素影响，易出现误诊、漏诊，而二者联合诊断可互相弥补不足，提高诊断的准确性，降低了多次穿刺给予患者身心健康的影响程度，同时可为患者采取最佳有效术式提高参考信息。文章中体现了《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》[16]的临床诊断标准。

综上所述，US-FNAB检查联合BRAF V600E基因突变检测用于TI-RADS 4类PTMC患者术前诊断中，其敏感性、准确性高，可提高诊断效能，降低漏诊率。但本研究存在以下不足：（1）研究为回顾性研究，未前瞻性对患者预后进行评估，研究仅停留在术前诊断，存在一定的局限性。（2）研究选取样本偏少，在研究样本个体选择上因选择偏移可能影响研究结果。今后须排除以上因素干扰，以期取得更具代表性的研究结论。