CT和MRI评估不可切除性原发性肝癌患者TACE术后疗效的价值

吴继雄 林宜圣 张良金 张文俊 陈康胤 石安斌

原发性肝癌（primary liver cancer，HCC）是临床上较为常见的一种恶性肿瘤疾病，根据不完全统计结果显示，肝癌在我国的发病率呈逐渐升高的趋势，并且其有着较高的病死率，严重影响患者的生命健康[1]。对于早期发现的HCC，临床上主要通过手术的方法进行治疗，但是该病的发生多数比较隐匿，难以被发现，大部分患者在被发现时，已经处于疾病的中晚期，失去了手术治疗的最佳时期。介入治疗指的是经过导管动脉化疗栓塞的方法进行治疗，即通常所说的经皮肝动脉化疗栓塞术（percutaneous hepatic arterial chemoembolization，TACE），在临床上具有较为广泛的应用[2]。但是由于该种治疗方法具有较高的残留病灶存在，在术后具有较高的复发率，常常影响患者的预后，对于延长生存期具有一定的难度。针对TACE术后疗效的评价具有重要的意义，其中的数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）作为一项“金标准”，对于评价肿瘤的活性具有非常重要的意义，但是在现实应用过程中，该项技术的操作难度大、创伤大，作为术后疗效的监测手段，难以推广[3]。CT和核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）均是TACE术后较为常用的疗效监测手段，但临床上关于对二者的应用，还缺乏统一的标准，为了更加深入探讨其作用，本研究对二者在经TACE治疗后的HCC患者中的应用价值进行探讨，以期为临床提供更多参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2023年1月于惠州市中心人民医院接受TACE介入治疗的166例HCC患者作为研究对象。纳入标准：（1）经过病理科检查诊断为HCC。（2）在惠州市中心人民医院接受TACE治疗。（3）预计生存期≥3个月。（4）肝功能Child-Pugh分级为A级、B级者。（5）均可接受CT、MRI、DSA检查，影像资料无缺失。（6）对本研究知情，自愿加入本研究。排除标准：（1）存在影像学禁忌证。（2）近期有大手术史、放疗以及化疗史。（3）合并凝血功能障碍。（4）伴有其他部位的较为严重的感染。（5）妊娠及哺乳期。（6）合并其他肿瘤疾病。166例患者中，男性107例，女性59例，年龄33～66岁，平均年龄（58.88±3.33）岁，肝功能Child-Pugh分级：A级89例，B级77例；单发112例，多发54例。本研究经过医院伦理委员会批准，研究方案符合《世界赫尔辛基宣言》。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

患者经过常规术前检查后，2周后接受TACE治疗，治疗2周后，给予索拉非尼（Bayer AG Kaiser-Wilhelm-Allee，进口药品注册标准JX20150277，规格：0.2 g）口服治疗，200 mg/次，2次/d，治疗3个月。

1.2.2 检查方法

在首次治疗3个月后，对所有入组患者均行CT、MRI、DSA检查。

1.2.2.1 CT检查 仪器选择GE 256排Revolution能谱CT（美国，GE），扫描参数设置：自动管电流300～500 mA，电压120 kV，螺距0.992 mm，旋转时间0.5 s，准直：80 mm，层厚5 mm，层间距5 mm。患者取平卧位，膈肌顶至脐下缘范围按照上述参数进行连续常规扫描。而后经静脉高压注射碘佛醇注射液[江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20143027，规格：100 mL：35 g（I）]造影，开展增强扫描检测，造影剂应用总量保持在1.2～1.5 mL/kg，注射的速率保持在3.0～3.5 mL/s。造影剂注射完毕后，等待10 s，开始动脉期扫描，然后继续等待20～30 s，扫描门脉期，最后等待50～60 s，进行延时期的扫描。所有扫描步骤完成后，对图像按照1 mm的层厚进行重建。

1.2.2.2 MRI检查 患者在接受检查之前需要禁食6～8 h，为了避免在扫描过程中患者腹部的移动或者呼吸的干扰，提前指导患者进行呼吸训练。使用德国西门子Magnetom prisma 3.0T MRI成像系统进行扫描检查。具体扫描参数设置：弥散序列：层厚5 mm，层间距：1 mm，视野38 cm，矩阵107×134，采集2个b值，分别为b50、b800。T2压脂序列：层厚5 mm，层间距：1 mm，视野38 cm，矩阵256×256，TE：80，TR：2 000，采用blade螺旋桨采集技术。T1dixon序列：层厚3 mm，层间距：0.6 mm，视野38 cm，矩阵320×320，分别重建出水相/脂相/同相位及反相位图像。增强序列：采用T1vibe 压脂序列：层厚3 mm，层间距：0.6 mm，视野38 cm，矩阵288×288，TE：1.04，TR：2.55，分别采集动脉晚期、门脉期、平衡期图像。患者采取仰卧位，选择体部表面相控阵线圈，自膈顶至肝脏下缘范围进行扫描。首先进行弥散加权成像序列、T2抑脂序列、T1Dixon序列进行平扫检查。而后经肘前静脉高压注射对比剂钆特酸葡胺（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20153167，规格：15 mL：5.654 g），注射总量为0.2 mL/kg，而后立刻开始进行增强扫描，涵盖门静脉期、动脉期、平衡期的扫描成像。

1.2.2.3 DSA检查 患者采取平卧位，常规对穿刺位置采用碘伏按照规定的范围进行消毒处理，以2%盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021072，规格：5 mL：0.1 g）进行局部麻醉处理，而后经股动脉穿刺，成功后将导丝送入，置入5 F导管鞘，在其引导下置入导管，依次将导管送达相应动脉进行造影检查，并分析长时间低流速造影情况。

1.2.3 图像处理方法

所有影像学检查结果存入图像工作站中，经过图像的重建和软件后期的处理，获取相应的图像，由2名高年资影像医师采用双盲法对图像进行判读，对于出现异议的图像，共同商讨确定最终结果。

1.3 观察指标

根据2008年美国肝病研究学会修订的《改良实体瘤疗效评价标准》[4]：（1）CT及MRI疗效评价方法：①完全缓解：瘤体彻底液化坏死，病灶完全消失，并且未见有新发病灶。②部分缓解：残留存活的瘤体，但未见有新发病灶。③疾病稳定：残留较多的存活瘤体，但未见新发病灶。④疾病进展：目标病灶未减少，且有新发病灶产生。（2）DSA疗效评价方法：通过单径测量评价。①完全缓解：所有目标病灶增强期消失。②部分缓解：直径总和缩小≥30%。③疾病稳定：缩小直径未达到部分缓解标准或增大直径未达到疾病进展标准。④疾病进展：直径总和增大≥30%或出现新发病灶。疾病控制例数＝完全缓解例数+部分缓解例数+疾病稳定例数。

1.4 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DSA复查疗效评估

入组患者目标病灶最大径线为0.91～14.22 cm，平均（9.19±3.11）cm，经过治疗，病灶缩小程度较为明显，总病灶数由196个减少至172个，最大径线为0.65～10.88 cm，平均（7.21±2.12）cm，低于治疗前（t＝6.778，P＜0.05），检出疾病控制患者132例（79.52%）。

2.2 单独CT以及CT联合MRI复查结果

单独CT检出疾病控制患者112例（67.47%），CT联合MRI检出疾病控制患者126例（75.90%）。见表1。

表1 单独CT以及CT联合MRI复查结果与“金标准”比较（例）

2.3 单独CT以及CT联合MRI对治疗疗效的评估效能

CT联合MRI检查的敏感度和准确率高于单纯CT检查（P＜0.05）；2种方法特异度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2、表3。

表2 单独CT以及CT联合MRI对治疗疗效的评估结果（例）

表3 单独CT以及CT联合MRI对治疗疗效的评估效能

3 讨论

HCC是我国常见的一种恶性肿瘤，由于大部分的患者在被发现时已经处于疾病的中晚期，接受手术治疗的机会很小。临床上针对此类无法进行手术治疗的患者，主要依靠TACE治疗，该种方法能够将化疗药物与碘化油混合之后，注入到肿瘤组织中[5-6]。同时在治疗过程中，对肿瘤相关血管进行栓塞处理，阻碍肿瘤的生长，抑制细胞毒作用的产生。由于肝脏的血流非常丰富，具有较强的再生能力，在治疗过程中，已经被处理掉的肿瘤组织依然存在于肝脏内，栓塞处理虽然对主要的血管进行阻断处理，但是仍然不能排除肿瘤边缘的部分静脉和新生成的侧支供血为肿瘤组织的生长提供条件，这就导致肿瘤组织没有完全被处理。可见经过TACE治疗后，还需要采取一定的手段对术后疗效进行监测复查，视情况进行下一步治疗。在影像学检查方面，DSA是评价肿瘤存活情况的最具说服力的方法，但是在TACE术后患者的应用具有一定的局限性，原因是此类患者术后需要长期多次接受复查评价，而DSA的高难度操作和检查费用的问题，使其应用受到了限制，难以作为一种常规的长期监测手段[7]。

影像技术的发展已经使CT和MRI检查具有较为满意的分辨率，尤其是增强扫描甚至可以评价肿瘤的血液供应情况。经过TACE手术治疗后，观察肿瘤病灶内的碘油沉积与分布特征，能够在一定程度上判读肿瘤存活、坏死、复发情况。如果碘油沉积越均匀、越多，则表明患者术后疗效较为满意。因此通过影像学检查观察碘油沉积情况可以评价肿瘤的状态，考虑到碘油的特性，其具有较高的原子序数，并且沉积较多的区域大多数为高密度区域，缺损区域往往被包绕，通过CT检查高密度区域，很容易产生一定的伪影，原因是存在一定的容积效应，使得CT扫描检查容易对Ⅱ型碘油沉积缺损区域的强化产生掩盖作用，最终造成Ⅱ型检出率较低[8-9]。此时通过MRI成像的应用，能够大大减少碘油的影像，其通过体内的氢质子作为主要的信号来源，进行多个方位以及多个平面的三维成像，能够获取更加满意的对比度的图像资料，在这个基础上，联合进行CT检查，更加有利于对肿瘤内碘油分布情况进行判断和评价。DSA检查结果显示，入组患者经过治疗，病灶缩小程度较为明显，总病灶数由196个减少至172个，检出疾病控制患者132例（79.52%）。单独CT检出疾病控制患者112例（67.47%），CT联合MRI检出疾病控制患者126例（75.90%）。同时在评估效能方面，CT联合MRI检查的敏感度和准确率高于单纯CT检查（P＜0.05），2种方法特异度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。从结果可以看出，CT和MRI联合检测的敏感度高于单独CT检测，并且同DSA检测结果具有较为满意的一致性，在临床具有较高的应用价值。王琦等[10]将CT与MRI结合进行HCC的诊断，并应用于对介入治疗术后的评估中，取得的效果与本研究基本一致，并且得出二者联合应用可以得到互相补充的效果的结论。和CT扫描检查相比，MRI扫描不会有电离辐射，通过增强扫描获取的图像，不但能够对病灶的血流供应情况进行体现，还能对病灶进行突出的显示，尤其在临床上其对直径3 cm以内的病灶检出敏感度和特异度均高于CT，优势较为明显[11-12]。但是在针对血管断面以及较小的囊肿的检查中，CT较MRI具有更大的优势，其可以对TACE治疗术后的碘油分布情况进行初步的评价[13]。如果将其与MRI检查相结合，则能够很好地填补各自的缺陷，同时也能将二者的优势都发挥出来，准确评价目标病灶的情况，大大改善了临床介入治疗术后的疗效评价效果，并能够在很大程度上替代DSA的检查结果，具有非常高的应用价值。所以说在对TACE术后患者的疗效进行评价时，将2种技术联合，效果更加满意。

综上所述，CT联合MRI检查对不可切除性HCC患者TACE术后疗效评价效能优于单纯CT检查，其敏感度和准确率较高。