中医人文教育中叙事医学的运用探索

林宇虹

当前医学人文教育成为医学教育的重要组成部分。叙事医学旨在聆听患者声音，体会患者情感，在肯定生物因素对患者疾病影响的同时，也强调社会、文化、个体对于疾病的作用。医学若过分侧重于对外部理性与知识的追求，则易忽视对个体身体主观感受与经验的深入关注[1]。“叙事医学”是辅助医学生增强职业责任感和生命敬畏感的重要学习训练手段，需要医学生在职业生涯中不断实践和体会。文章的研究思路是在中医相关专业学期的开始，教师布置叙事医学访谈任务，同时要求学生要完成相当数量的医学人文类书籍的阅读。学生完成对个体患者的了解，并且提出自己的治疗方案和护理方案。文章研究的预期结果是，中医相关专业的学生能够掌握叙事医学的基本技巧，并熟练运用这些技巧与患者沟通，深入理解患者的叙事。本研究的意义在于培养中医相关专业学生关注患者的品格，从而建立医患同盟，共同推进健康事业。

1 叙事医学概述

美国哥伦比亚大学丽塔·卡伦教授于2001年首次提出“叙事医学”（narrative medicine）的概念。“叙事医学”就是由叙事能力所实践的医学，是一种临床实践手段。它处于医学人文、医疗卫生、医患关系研究的交叉领域。叙事医学主要关注叙事能力对于医学人文教育的意义，将叙事的能力应用于医疗过程，有助于医务人员更好地理解疾病，使临床医学更富有人性、充满温情，从而有益于诊疗过程。经过实践证明，良好的叙事能力能够提高医生倾听患者疾病叙事的能力、洞察疾病隐喻的能力、感知患者探索疾病意义的能力[2]。叙事医学的特征包括时间性、独特性、因果性、主体间性和伦理性。时间性在医学实践中体现为对时间和时机的尊重。医者需要借助时间性和持续性来深入理解何种疾病正在折磨患者，并观察疾病在时间流逝中的表现。通过把握良好的时机，实现“天时、地利、人和”的理想状态，这一原则在医学领域同样适[3]。独特性是指每一名患者、医生都具有独特性，通过叙事，患者可以试图找回自己的独特性和主体性，被医者认真对待。因果性是指医者能够意识到疾病的欺骗性，在患者所呈现的不同症状和情形中寻找多种可能的因果关系，提高诊断能力。主体间性是指医者与患者之间的亲密关系产生于话语交流中，医者聆听患者的讲述，其被信任的原因在于医者的认真和责任感。伦理性是指医者将自己对遭受病痛患者的认识付诸实践，充分意识到患者的恐惧和孤独，同时也意识到自己也在经历考验，认识到自己的责任。

2 中医人文教育中运用“叙事医学”的意义

中医学上的“医者意也”与“叙事医学”有着相同或者相近的理论立场。“医者意也”主张重回临床，走进患者心灵，探索并且理解患者的内心世界，最直接的渠道就是倾听其生活的故事以及特定疾苦或者健康事件并对其进行解读。《黄帝内经》也记载了中医的诊法，包括望、闻、问、切，简称“四诊”。尤其是患者的居处，饮食、情志、喜恶、发病经过等都是医生在问诊时必须询问的内容。在张仲景的《伤寒杂病论》中也有记载“辩证论治”的理念：一人一策，随证变化，及时调整。实际上这些就是古代医师叙事能力的体现。“平行病历”要素可以总结为患者的性格特征、社会关系、经济能力、症状特点、患病对生活的影响、心理负担、对疾病的认识、对医护人员的需求、治疗期望等，其实也就是探究患者真实生活和实际感受，和中医中“医者意也”有异曲同工之妙。但是中医更加注重“天人相应”的整体观和运动变化观。中医学叙事对患者“故事”的好奇并非为了与患者成为朋友，更多是基于中医“整体观”的健康理念[4]。在中医药高等院校的人文教育中实践“叙事医学”有独特的人文背景，更加体现对于中医学的精神传承。叙事医学落实在中医人文教育中，可以视为一种“教学手段”；落实在中医师的日常诊疗工作中，可以视为一种“临床能力”。

3 中医人文教育中运用“叙事医学”的实践

3.1 叙事医学实践的总体思路

笔者进行叙事医学实践教学的对象是国医传承班的学生。他们已经具备一定的中医学基础知识，而且一部分学生已经有一段实践的门诊跟诊经验，对于医患关系有切身体会。叙事医学的实践分为两部分，即医学人文作品阅读和平行病历写作。教学实践目的为通过叙事医学这一手段的训练，让学生在具备中医诊疗技能的同时，沉下心来体及患者背后的真实生活，对病痛的真实体现反应，并且结合中医的诊疗思路对诊疗方法进行改进和完善，为真正走上工作岗位打下良好的中医人文基础。终极目的是让中医学生体会祖国医学的传承精华，守正创新的精神，感悟中医药的时代价值，着眼文化语境，厚植文化土壤，赋予叙事医学中国特色[5]。

3.2 医学人文作品阅读

文章提及了叙事医学的诸多特征，其中“主体间性”尤为突出，它最能体现医患之间的沟通效果。“主体间性”描绘的是两个主体，或说是两个真实的自我，在相遇时所发生的情境，这种相遇让各自的自我与他者得以复苏和重生[6]。阅读行为会让医者和患者（叙事者）处于一种主体间性的状态。如果医者具备一定的叙事技能，就能够意识到患者叙事的意义缘起于医者和患者之间的相遇并由这一相遇所创造。不论是小说、教科书、还是散文都可以起到这样的作用。所以叙事行为可以通过阅读传递信息、情感和心境，建立起医者和患者之间的关系。学生在本科阶段并没有大量时间直接与患者接触，然而，作为医生，一个基本且必不可少的能力——“倾听”，应当从早开始有意识地培养。叙事医学证明阅读和写作的叙事训练有助于提高临床效果[6]。叙事训练阅读可以强化医学生所需的认知和想象能力，使他们能够更好地吸收和理解另一个人的经历和感受，即另一个人的现实生活。笔者在教学实践过程中精选当下对于医学人文精神阐述较好的书籍，在自我充分阅读的基础上推荐给学生，让学生自己选择感兴趣的读物进行阅读分享。

3.2.1 体会“敬畏生命”的理念

笔者向学生推荐了《敬畏生命》，这本书的作者是法国医生阿尔贝特·施韦泽，他最早提出医者“敬畏生命”的理念。学生将自己的阅读所感与自己的专业进行了很好地结合,提出了“中医生命观”。中医认为，“阴平阳秘”即阴气平顺，阳气固守，阴阳通过动态调节而达到相对平衡，是人体健康的基础和进行生命活动的基本条件；而以“五行”为基本模型的藏象系统必须行使其正常的生克制化关系，才能维系五脏的正常运转。气、阴阳、五行、整体观念、辨证论治等构成了中医学的生命观与方法论，既有对现代中医学有指导意义，也是对中华民族文化精髓的继承和发扬起到重要作用。通过阅读，学生将其引申到了中国传统文化重点的“仁与人”。“仁”即“仁爱”“仁慈”，指人能同情、爱护和帮助别人。在传统的儒家思想中，“仁”为五常之首，孔子的学说强调“仁者爱人”。一个医生只有怀有“敬畏生命”之，尊重患者的人性尊严，把患者当作是完整的人，理解、尊重患者，对患者怀有仁心，关爱患者，才能真正地体会作为医生的使命，理解自己在生死之间工作的性质，提升“拯救生命”的责任感和使命感，推动医学科学的发展。严谨的医学态度，精湛的技术和富有温情的服务是医疗工作的重要组成部分[7]。

3.2.2 体会中医学的“整体观”和“辩证论治”原则

某学生选择了《十二堂生命课》这本书，并且用心研读了里面关于抑郁症的章节。他将这个部分的内容与自己的专业中医学进行了很好地结合。抑郁症是当前社会常见的病症，严重困扰人们的生活学习和工作。无论中医还是西医都在积极探索有效地治疗方法。该学生能够运用到中医学理论中的“郁证”“郁而不舒，则皆肝木之病也”“形神一体”等基本概念进行分析，可见通过阅读，他在课外查阅了不少文献资料，同时对于他自身专业学习也有很大的促进作用。中医学以整理观念和辨证论治原则为指导，相较于“人的病”，更关注的是“病的人”[8]。笔者认为这就是中医人文教育的魅力所在。它引领学生在学习阶段就能够提早感知中医职业的神圣以及责任感。

3.2.3 体会中西医诊疗的区别

某学生对于《医学不能承受之重》一书的阅读很到位。通过阅读书中的案例和多名医生的心路历程，作为医学生的他提前认知到医学不是万能的。这名学生已经在中医学专业课老师身边跟诊，在现实的诊疗活动中也有不少感悟。他接受这次阅读任务后，又认真研读了孙思邈的《大医精诚》。孙思邈在《大医精诚》说：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普通一等，皆如至亲之想。亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然，宽裕汪汪，不皎不昧。”在课堂上，他分析了自己的体会。值得一提的是，作为一名中医学的学生，他很渴望在现实中得到外界特别是患者对于中医诊疗的认可，也算是间接肯定他所选专业的正确性。因为他在跟诊过程中会注意了解患者对于中医疗效的反映，以及中西医的对比。这是一名对于自己的学业和所要从事的中医药事业有责任心的学生。由此叙事医学教学的目的也到了理想的效果。叙事教育不同于“脑”的角度，而是用“心”的手段，更多关注医生以患者，医生与自我，医生与社会等方面[9]。

3.2.4 “共情”能力的训练

某学生阅读的是《用心——神经外科医生沉思录》这本书。他对这次的叙事医学阅读任务格外重视，是内心体会最深刻的学生。他的父亲在去年6月刚刚罹患癌症。这对于稚气未脱的他而言是一场灾难。他称之“一念天堂，一念地狱”。他在作为医学生的第一年，就有了一重新的身份——癌症患者家属。因此，他既有了当医生的初步体验，也有了患者家属一方的体验。他认为医生这个职业“如履薄冰，如临深渊”，也认同“医学是不确定的科学”。所以他带着宽容的眼光来看待他父亲的主治医生。他观察到现实确实还是有一些医闹者，他在提前思考如果将来遇到医闹者能否理性，能否还会用对待至亲的态度也对待他们。《老中医》这部电视剧的一个片段也给了他启示。患者就医时带刀而来，其实根源就是“疾病”。医患的共同敌人没有变，就是“疾病”本身。医学人文教育本身有个功能就是使医学生具备“共情”的能力。当然这种能力因人而异，需要依据医学生本身的性格以及其经历。“共情”是医师在职业生涯中应当具备的重要能力，尤其在职业伦理方面。这一能力需要在医生的诊疗实践中不断体会和提升。该学生还提出了“大医怀仁”，中医学的种子在他心里生根发芽了。他认为其实医学人文精神就是要“用心”，去将心比心，换位思考，小心谨慎，顾虑周全。对于年纪尚轻的医学生而言，这种领悟是很珍贵的。他的总结是“大医精诚，止于至善。大医怀仁，在于用心”。叙事医学的课堂给了他思考和表达的空间。《类经·论治类》曰：病与医相，则情能相浃，才能胜任，庶乎得济而病无不愈。医患双方相互沟通，建立关系是取得疗效的基础[10]。

3.3 平行病历的写作

“平行病历”是一种教学工具，也是一种临床实践地反思性写作。这种病历的写作格式不限，在书写规范病历的同时，写下患者的真实遭遇，促进医者清晰地审视自己在临床实践中地心路历程。平行病历包括9个要素：患者的性格特征、社会关系、经济能力、症状特点、患病对生活的影响、心理负担、对疾病的认识、对医护人员的需求、治疗期望[11]。在这个部分是训练思路是：学生在跟诊或见习过程中，找到一名患者，在充分尊重和保障其隐私权的前提下，倾听患者的疾病叙事，书写平行病历，再从医师角度进行叙事，从而总结对该个案疾病的理解，以及对患者个体需求的理解和对医患关系的理解。通过平行病历，拉近与患者的距离，建立诊疗过程的自信，与患者共情，自我反思，同时提高其知识的掌握水平[12]。在平行病历的训练中遵循以下程序：第一，以文本为基础，即医者在倾听患者故事时细心把握叙事的框架、形式、时间、情节以及叙事者（患者）的意愿。第二，让作者读其所写。原封不动地读出来，作者可以看到自己文本最初的建构，以及最初的情感体验。第三，倾听每个作者的风格，每名医者都有自己的独特性。第四，邀请倾听者就文本进行互动，即在课堂上展开讨论，每一名听众听到的、看到的不同，感兴趣的点也不尽相同，而且常常是矛盾的。第五，给予文本正面的反馈，即教师的正面点评。

3.3.1 体会医学伦理的基本原则

某学生性格内向，但是主动报名平行病历写作训练。她在病历中写了一名很普通的患者，希望通过中医膏方能够改善目前的亚健康状态。这是她首次如此近距离地接触患者，她在沟通表达能力方面，仍有待提升。从文字中可以看出，这名患者的白头发和白眉毛给了她强烈震撼。一位39岁的女性呈现出这样的状态让人惊讶。可贵的是，在看到患者白头发和白眉毛的一瞬间，该学生联想到了自己的母亲。这是医生从医很珍贵的品质，即与患者“共情”。平行病历中很重要的一点就是写下医者的真实感受，不局限于规范病历的刻板表达方式。她在课堂上报告自己作品的同时也讲到了一个故事。一个女孩喝了百枯草，送入医院的重症监护室。女孩一天比一天虚弱，慢慢接近死亡。重症监护室有一名年轻的、资历尚浅的医生成了这位女孩的救命稻草。他每天温言安慰，对她的心理安定，在他的鼓励和安慰下，女孩在困境中仍执着前行。。这位主管医生的淡定和坚定超出了预期。一个半月后，女孩可以脱离无创呼吸机，转到普通病房。当然，肺纤维化与已经成为女孩终身不愈的疾病状态，但是总算可以存活下去。这也是该医院2年来唯一长时间存活的百枯草患者。该学生的体会就是：在医生的技艺上，该医生还需要提高，但是对于无望的疾病，这就是“有时治愈，常常去帮助，总是去安慰”。

3.3.2 体会理解疾病背后病因的多元化

该学生性格羞涩但她的文字很有力量。教师布置平行病历的写作任务有一定的风险性。那就是学生可能会提前接触到患者的生死，他们的年龄和认知不知是否能够支撑他们去面对一些可能涉及死亡的病例。在医学伦理学的课堂上，生命伦理和死亡伦理多次被谈及，但是仅仅是纸上谈兵。学生在美好的年华可能并未接触到真正的生死，他们的父母也还年轻。因此什么是不治之症，什么是死亡，他们并没有深刻的体会。在此次训练中该学生主动找到了这名乳腺癌患者进行访谈。这对于内向的她而言鼓足了很大的勇气。在平行病历中，她写道：“看到这个阿姨脱下假发，内心是震惊的”。这是她第一次看到癌症患者真正的样子。癌症患者，特别是女性，承受化疗的痛苦的其中一个方面就是脱发。无论是生理还是心理，对于女性患者而言都是生命中难以承受的苦痛。这是该学生对于癌症患者的第一个认知。另外她也针对性地问了一些关于该患者性格特点和家庭关系的问题。得到的答案是正面的。乳腺癌并不一定与性格内向压抑，家庭关系不睦挂钩。病因有多种，这也是该学生通过叙事训练得到的一个全新认知。该学生也关注到了患者的医疗费用问题。患者是农村医保，无法报销太多医疗费。现实生活中因病返贫的事例很多，特别是癌症患者，治疗时间长，费用巨大，精神力量也会慢慢被现实消磨殆尽。因此，医生针对患者个体经济情况制定治疗方案，考虑患者经济状态也是在伦理上要重点考虑的方面，过重的医疗费用负担，是否超出了患者的承受能力，利是否大于弊。平行病历是关于患者生活的“影子”病历，是一段临床札记或临证笔记[13]。这些都是该学生通过此次叙事医学训练得到的思考。她还思考到中医药在肿瘤病人的治疗中大有可为，希望自己能够学以致用，对癌症的中医药治疗有更深入的研究。

3.3.3 规范病历和平行病历的结合书写训练

某学生在医学人文读书会之后又参加了平行病历的写作训练。这次他选择的对象是一名子宫肌瘤患者，其已经做完了手术，目前在家休养。一名20岁的医学男生，提早接触妇科疾病，并且用中医的整体观进行思考，是具有挑战性的。整个讲述过程，他不卑不亢，冷静客观地分析。首先，他向大家介绍了“子宫肌瘤”这种疾病，并且很用心地思考：如果是采用中医治疗，应该选用哪些药材。可见其在专业课上也是下足了功夫。他在讲述中提到：子宫肌瘤，中医称之为“癥瘕”的一种，主要是脏腑功能紊乱导致的寒湿、瘀血阻滞于胞宫，日久形成结块。主要治疗原则：活血化瘀、软坚散结、温经散寒、补脾益肾、扶助正气。该学生还仔细拍摄患者的面部和舌部照片，结合中医的望诊进行了详细分析，写进了平行病历。平行病历的运用不宜脱离临床情境[14]。该学生与患者谈到对于中医的理解。患者表示在疾病的最开始也寻求过中医疗法，但是见效不大。对话的当下学生有惭愧感，为了自己将来的所要从事的职业而紧张。他通过真实地与患者接触，意识到中医药在当前并没有被所有的民众所接纳，也存在业界良莠不齐的现实状况。他认为将来所要从事的职业，绝对不能唱高调，而是要踏踏实实结合患者的真实状况，来制定治疗方案。该患者的状况确实以西医治疗，即手术为更合适的治疗方案。这次访谈也让该学生认识到中医不是止步不前的状况，而是大有可为，还有很多空间值得思考。比如子宫肌瘤术后，配合中医治疗；比如患者面部的斑块也可结合中医治疗。另外该学生也了解到子宫肌瘤不一定只和患者性格抑郁，家庭关系紧张有关，也有可能出现在性格开朗，家庭和睦的患者身上。

该学生与患者谈及“对于医护人员的期待”，是平行病历的核心所在。观点采择能力是指从他人视角看待事物的能力，可以预测对方的行为，提高交流效率[15]。规范的病历往往无法全面体现患者对于医护的真实需求，因为时间紧迫和治疗方式的限制，患者可能无法充分表达自己的需求。然而，在平行病历中，这些需求能够得到更好的展现。其实这是当前医患关系的现状。这个时代背景下，患者在努力地体会医护的不容易。但是超负荷的工作，确实很难让医护在做好基本的医疗工作基础上时刻把保持温暖的笑容，亲切的语气和关爱的眼神。缺乏沟通或者而沟通不到位，仍然是目前医患关系的瓶颈。

在文本分享的最后环节，该学生还向同学们展示了这一病例的规范病历。尽管该学生目前仅是一名大二医学生，但他已经能够在短期的跟诊学习中熟练掌握规范病历的书写技巧。通过对比分析，他认为平行病历与规范病历之间存在相辅相成的关系。规范病历侧重于简明扼要地记录患者的个人史、婚育史、家族史等关键点，而这些内容在平行病历中得到了更为具体和深入的展开。通过这次平行病历的写作经历，该学生深刻意识到医疗行为个体化的重要性。每名患者都是一个具有独特个性的鲜明个体，因此不能采用千篇一律的治疗方式和方案。人文精神强调求善、立美，注重利他和共情[16]。

叙事医学手段的运用因人而异。医学生的个性也决定了该项训练是否顺利。有些医学生外向，善于表达，和患者沟通明显比较顺畅。而有些医学生生性腼腆，更善于运用文本的方式记录跟诊过程的所思所想，与患者沟通时稍微有些阻碍，但是平行病历的书写给他带来了思考的空间，叙事素养也得到提升，以此认真反思自己患者的关系，以及诊疗工作中的细节。叙事医学实践的时间性可以延长，作为医学生长期实践的一项工作，最适合在实习阶段使用，也可以成为他们工作后的一个职业习惯。叙事医学落实在中医中，不是丽塔·卡伦模式的简单中国化，而应该是植根于深厚的中医人文基础之上，对于生命新境遇的探索。