“精准医学”时代下肿瘤学住院医师规范化培训模式的思考

秦保东 焦晓栋 臧远胜

精准医学是以个体化医疗为基础，将基因检测、生物信息分析、大数据科学集成的新兴医疗模式，是未来医疗发展的趋势与方向。在“精准医学”时代下，临床诊疗的“粗线条模式”时代正在终结，疾病的诊治也逐渐进入精细化时代[1]。肿瘤学是“精准医学”时代下发展最为迅速的一个学科，部分恶性肿瘤的诊疗流程也成为“精准医学”时代下个体化医疗的典范[2]。而当前基于内科学住院医师规范化培训模式开展的肿瘤学住培教学在顺应精准医学、个体化医疗等方面正面临着一些挑战。文章结合当前肿瘤学精准诊疗发展现状与我国肿瘤学住院医师规范化培训教学现状，探讨如何通过优化肿瘤科住院医师规范化培训培养“精准医学”时代下合格的肿瘤专科医师。

1 肿瘤精准诊疗发展现状

2015年，美国首先正式将“精准医疗计划”作为国家研究项目发布，致力于治愈肿瘤等常见慢性疾病[3]，随后2016年，中国国家科技部也发布精准医疗研究专项指南，明确指出要以恶性肿瘤等高发、常见、危害重大的疾病为切入点，以临床应用为导向，实施精准医疗研究，精准医疗也被纳入国家“十三五”重大科技专项，中国的精准医疗此后进入快速发展阶段，也成为国家战略性新兴产业的组成部分[4]。

越来越多的证据表明恶性肿瘤是一种复杂又多样的疾病，存在巨大的异质性，从宏观治疗疗效上看，同一个瘤种的不同个体对同一个治疗的反应差别很大，某一个特定治疗方法往往只能在一部分肿瘤患者中起效，在“精准医学”时代到来前，临床无法预知不同个体对治疗的敏感性，导致很多患者成为有效治疗的“陪跑者”，接受了不必要的治疗[5]。随着基因检测技术、肿瘤分子学以及生物制药技术的不断进步，证实了肿瘤异质性的存在。从微观基因层面来看，这种异质性源于驱动肿瘤形成的易感基因事件的差异。而肿瘤精准医疗的理论与实践基础正是建立在个体间在分子遗传上的差异之上。肿瘤精准诊疗的目的就是通过精准医疗技术检测出个体化的基因相关特征，再给予精准药物治疗，最终为每名患者提供“量体裁衣”的个性化治疗方案[6]。比如目前通过基因检测能够发现中国晚期肺癌人群中将近一半患者存在表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突变，给予EGFR靶向治疗，有效率高达80%；而在传统的“粗线条诊疗时代”，不进行个体化基因筛选，在整体人群中给予EGFR靶向治疗的有效率也仅维持30%～40%，导致一半的患者接受无效的治疗方案[7-8]。肺癌的精准诊疗推动了整个肿瘤领域治疗理念的革命性改变，在精准诊疗时代，肿瘤的诊断不在只限于既往组织学病理诊断，分子基因诊断也已然成为恶性肿瘤的第二张病理单，这种精准诊疗的理念贯穿于肿瘤诊疗的全程管理中，它与精准预防、精准预后以及精准毒理等理念共同实施，共同构成了肿瘤综合管理的关键组成部分[9]。作为“精准医学”时代下的肿瘤科从业医师，需要在进入临床的规范化培训期间培养自身的精准医疗理念，这样才能紧跟时代前沿，提升个人诊疗能力，做一名“精准医学”时代下合格的肿瘤专科医师。

2 肿瘤学住院医师规范化培训现状

住院医师规范化培训是医学院校毕业生完成院校教育后接受的规范临床技能培训，是一名医学生成长转变为一名合格临床医师的过程和必由之路[10]。当前，国内绝大多数肿瘤学住院医师规范化培养无论是轮转计划或是出站考试，都是基于内科学住院医师规范化培训模式进行的。由于肿瘤学专科性，这一住培模式在一定程度上造成了轮转培训内科时间过长、肿瘤科专病技能掌握不扎实、缺乏专科理论知识、缺少与肿瘤诊疗模式如多学科诊疗模式（multiple disciplinary team，MDT）、肿瘤分子肿瘤专家委员会（molecular tumor board，MTB）等相关二级学科间的互动交流[11-12]，在精准医疗时代下，这些缺点被进一步放大。

2.1 缺乏专业基础理论学习

作为二级学科，与妇科、儿科、眼科等专科相比，肿瘤学是临床医学本科阶段为数不多没有重点教学的专业，本科阶段的肿瘤学教学主要涵盖在内科、外科学或妇科学中，但往往是浅尝辄止，讲授内容并不深入，主要停留在了解层面，与肿瘤学的专业侧重点存在差异。即使进入研究生阶段，学术型研究生更多聚焦于基础实验研究[13]，而专业型研究生则因繁重的轮转计划和多学科课程学习，导致肿瘤学专科理论知识的掌握相对薄弱[14]。

2.2 肿瘤专科培训时间过短

以内科学为基础的肿瘤学住院医师规范化培训导致了肿瘤专科学习较短，以上海市住院医师规范化培训细则规定，在为期36个月的临床住培时间里，虽然包括肿瘤科（放疗科）在内的12个科室可作为可选轮转科室，但肿瘤科的培训时间仅有6个月。对于肿瘤学专业的住培医师而言，肿瘤内科通常只能作为自选科室，且最多只有6个月的专科学习时间，这仅占总轮转时间的1/6，这还是在将肿瘤内科作为唯一可选科室的前提下。与其他二级学科如眼科学等相比，肿瘤内科的住培时间显得尤为短暂。

2.3 肿瘤专科临床诊疗知识过浅

不充足的基础理论知识与较短的肿瘤专科住培时间也导致了无法深入的学习专科诊疗技术，导致了传统的临床诊疗知识与技能培养不够，尽管个别肿瘤如消化系统肿瘤、呼吸道系统肿瘤在消化科、呼吸科也可见，但对于恶性肿瘤诊疗的全程管理了解不深入，在临床带教中，笔者也发现住培医师对于肿瘤治疗药物的选择及不良反应的处理如放化疗后骨髓抑制、化疗相关恶性呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）、肿瘤急症的处理、癌痛三阶梯用药原则等临床操作或实践仍较为陌生。这也是当前肿瘤科临床教学的重点，但由于最终出站考试以内科学为主，上述肿瘤专科诊疗知识涉及较少，导致多数住培医师“求知欲”较低，无法沉浸式学习上述临床诊疗知识。

2.4 缺乏肿瘤精准理念，无法紧密追踪肿瘤学前沿

肿瘤学住院医师在掌握肿瘤专科临床常规诊疗知识之外仍然需要“自我充电”，由于肿瘤学是临床医学中发展最为迅速的学科之一，每年会出现大量的新药物、新方法以及新的诊疗模式，而随着临床转化应用速度的不断加快，这些新技术、新方法也将很快应用于临床实践中，这就要求肿瘤专科医师在临床工作之余要紧跟肿瘤学前沿，尤其是进入肿瘤精准医疗时代，肿瘤相关临床研究进入爆发式的井喷发展，产生了大量的前沿数据知识，与其他学科疾病相比，肿瘤诊疗知识更新速度很快，比如美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、中国临床肿瘤学会指南（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）每年都会进行更新，规范标准的治疗方案也在动态变化，因此这种更新速度也要求肿瘤科医师时刻把握前沿知识，而由于时间有限，住培医师往往无法花费大量时间深入了解学习[15-16]。

2.5 无法满足肿瘤精准医疗时代的诊疗模式的变化

精准医疗时代下肿瘤学诊疗体现在二点，一是精准，二是多学科协作。“精准”体现在从传统的临床表观层面已深入到现有的微观基因层面，二代基因检测技术的发展带动整个肿瘤治疗的精细化水平，学员不能在短时间掌握这些新技术、新方法。其二，多学科协作，肿瘤学是体现多学科协作价值的典范，也是当前肿瘤临床规范化诊疗必备模式，无论是MDT模式，还是最新MTB模式，都需要肿瘤学医师在住培期间能够接触不同专业的知识，而目前的住培计划不允许住培医师在交叉学科上的学习，比如在MDT或MTB诊疗中极为重要的病理科与放疗科培训也仅仅是自选科室，缺乏交叉学科、协作学科的学习也导致了专科医师缺少全方位与全局性的思考[17-18]。

3 肿瘤学住院医师规范化培训教学模式的新思考

从上述肿瘤学住院医师规范化培训现状分析可知，现有的培训模式在顺应肿瘤精准个体化医疗方面面临着一些挑战。如何培养优化当前的肿瘤学住院医师规范化培训教学模式也成为肿瘤专科教学的一个重点与难点，笔者认为可以从培训计划、教学模式两个方面进行优化，从培训计划上适当增加肿瘤科转轮时间，提高肿瘤临床知识学习效率，从教学模式上将基于问题的学习模式（problembased learning，PBL）、基于案例的学习模式（case-based learning，CBL）等传统教学模式应用到肿瘤精准医疗理念教学中[19-21]，丰富且立体化肿瘤精准医学教学。

3.1 自我学习提升肿瘤基础理论知识储备

住院医师规范化培训期间并没有像本科阶段那样进行集中理论学习时间，因此，自我学习是提升专业基础理论知识的重要方法，在规范轮转期间住培医师以瘤种为学习模块，从发病机制、临床诊断、治疗策略等系统学习理论知识，同时在临床实践中检测自我学习效果，通过不断地查缺补漏进而打好基础。此外，在肿瘤科轮转期间，带教老师也会进行常态化、规律的肿瘤基础知识临床教学，住培医师要抓住这类集中学习机会，提升理论知识储备。

3.2 调整肿瘤专科轮转时间，适当增加肿瘤科轮转计划

以内科学为基础的肿瘤学住院医师规范化培训导致了肿瘤专科学习较短，无法深入学习肿瘤相关基础理论与前沿知识。由于当前恶性肿瘤患者的数量激增，肿瘤科临床工作繁忙、周转较快，肿瘤内科轮转期间更多的忙于病患的临床管理，更加限制了自我学习时间。因此，肿瘤科住院医师在参加规范化培训时，应紧密结合肿瘤科的临床需求，将自选科室更多地倾向于肿瘤相关科室。例如，在上海市住院医师规范化培训细则规定的6个月自选科室轮转中，可以将其分配至肿瘤内科、放疗科以及病理科等[22-23]。同时，有针对性提升内科亚专科学习效率，比如肿瘤合并症与并发症的内科处理。

3.3 培养“熟基本”“懂常规”“知精准”的肿瘤内科住培医师

肿瘤学是临床医学专业中综合性最强的学科之一，这也意味着，一名合格的肿瘤内科医师首先必须是一名合格的内科医师，这也是当前肿瘤学住院医师参与内科学规范化培训的目的。因此，在精准医疗时代下，需要培养“熟基本”“懂常规”“知精准”的肿瘤内科医师。“熟基本”：在内科培训中要熟练掌握各亚学科的基本要求，熟练掌握基本临床技能，比如四大穿刺技能，消化道出血、心力衰竭等肿瘤常见合并症的处理。“懂常规”：在肿瘤内科培训期间，要加强学习专科性较强的临床实践技能，比如对于化疗后骨髓抑制、癌痛的处理，能够通过数月的肿瘤内科临床学习，掌握如何处理上述肿瘤科专科常见问题。“知精准”：短期的肿瘤专科学习并不能让住培医师能够迅速掌握精准医疗概念与临床实施方法，但在住培教学中应当始终贯输精准医疗这个理念，在面对晚期肺癌患者时，医师在制定治疗方案时应首先考虑精准诊断，通过基因分类来明确患者是否存在基因突变，并据此判断患者是否适用靶向药物治疗等方案。

3.4 基于CBL教学法贯穿肿瘤精准治疗理念，通过指南学习追踪肿瘤进展

精准医学既体现在精准诊断又体现在精准治疗上。在肿瘤学住院医师住培期间，若仅单纯讲解理论知识，住培医师难以准确深入理解，教学显得枯燥乏味，难以激发学习兴趣。为提高教学效果，教师可以结合CBL教学法，以实际临床病例为讲解基础，引导住培医师围绕病例进行深入分析，更有效地帮助医师掌握肿瘤精准诊疗流程，并深刻领会精准诊疗理念。以晚期肺腺癌为例，教师可以针对这一病例，深入展开肿瘤精准诊疗的教学。首先，聚焦精准诊断，若患者被诊断为T2N3M1期肺腺癌，应如何进一步实施精准诊断？关键在于明确患者是否存在驱动基因突变，并探讨如何有效检测这些驱动基因突变。其次，关于精准治疗，假设患者存在EGFR突变，应如何指导患者选择合适的药物？具体是哪一代靶向药物更为适宜？在临床带教过程中，教师可以详细讲解精准靶向治疗与传统化疗的研究数据，强调不完善精准诊断而盲目使用靶向药物可能无法给患者带来预期的治疗效果。同样地，不进行精准诊疗而直接采用传统化疗也可能使患者错失高效、低毒的精准治疗机会。通过这些实例，再次强调精准医学在肿瘤治疗中的重要意义，从而加深学生的理解和认识。

肿瘤学存在多个临床诊治指南包括NCCN指南、CSCO指南等，这些临床实践指南都是以循证医学为原则，依照大规模、多中心、前瞻性研究结果制定的诊疗推荐，包括肿瘤筛查、肿瘤诊断、肿瘤治疗、肿瘤预防等贯穿肿瘤诊疗的全程管理中，且随着精准医学发展以及临床研究前沿知识的不断更新，临床诊疗指南也定期更新，临床诊疗指南也是每一名肿瘤专科医师需要学习和掌握的基本内容[15-16]。在肿瘤内科轮转住培期间，带教老师可以提出相应的临床问题，学员可以从临床诊疗指南找到相应的答案，以这种PBL教学模式让学员自己寻找肿瘤精准治疗相关问题的答案，以肺癌为例，带教老师可以提出如何对肺癌驱动基因进行精准检测？哪些驱动基因需要检测？为什么有些肺癌不能用靶向治疗？为什么有些患者治疗后需要再次进行活检？同样，住培医师可通过预习、带着问题听课也可进一步提高学习效率。

3.5 多学科协作诊疗模式思维培养

多学科综合治疗已成为当前恶性肿瘤临床治疗的重要诊疗模式，在精准医学时代下，随着基因组学与分子生物学的发展也出现新的肿瘤诊疗模式比如MTB诊疗模式，主要基于患者个人特征、肿瘤特性以及肿瘤基因分子水平，科学地、合理地应用现有的有效治疗手段，进而获得最佳治疗效果。在肿瘤科住院医生的规范化培训中，教师应强调多学科协作诊疗思维的培养。具体而言，住培轮转期间，住培医师应深入学习肿瘤交叉学科知识，并积极参与培训单位组织的MDT团队或MTB团队讨论，以此来形成系统、科学的多学科协作思维模式[24-25]；另一方面，在临床教学中，住培医师要将多学科中涉及肿瘤学的相关知识，进行层次化、系统化的重新组合，更深层次地了解肿瘤的发生、发展预后，从微观基因遗传水平变化到宏观药物治疗反应性等方面重新全方位的认识肿瘤，这样才能进一步体会到精准医学时代下多学科协作诊疗模式的优势与价值[26]。

4 展望

肿瘤学是当前最能体现“精准医学”的一门理论性和实践性都非常强的综合学科，肿瘤科住院医师在住培期间要提高学习主动性、积累临床实践经验、普及医学人文教育、加强医患沟通能力，还需要培养精准诊疗思维，成为”精准医学“时代下具备系统理论知识、出色实践技能以及精准诊疗思维的肿瘤内科专科人才，更好地服务肿瘤患者。