整体整合理念融入肝胆胰外科教学的实践与思考

卢杏生

现代医学教育要求医术与医德并重，疾病治疗与健康维护同步[1]。在21世纪的新时代，现代医学模式已由“传统生物医学”模式逐步转变为“生物-心理-社会-环境”模式，医学教育模式同样也步入新的发展阶段。随着国家整体医疗技术及服务水平的逐渐进步，人民生活水平的日益提高，人民追求幸福生活、健康体魄的意识和愿望的逐步增强，患者寻求积极诊疗的同时对医疗卫生服务的质量要求也随之提高。因此，分析目前医学生临床学习的现状及漏洞，选择新理念、新方法解决这些问题，培养真正能够迎合新社会需求的高素质医学人才，成为目前医学教育的重中之重。新时代要求医学人才不仅要求医生掌握丰富的专业理论知识，娴熟的临床操作技能，而且更加要求医生有崇高的医疗道德和缜密的临床思维，不仅看“病”，而且应把“患者”一个整体，从整体观、整合观及医学观出发，充分结合医学、伦理、心理、社会、法律等，全方位、多角度、多层次地去剖析和思考医学问题，关心患者，弘扬医学人文精神，培养其查缺补漏，小结总结的学习习惯，增强其观察细微、勤思多疑的科研敏锐性，最终使其成为一名优秀的临床工作者。目前，多地临床医疗机构仍然采用传统医学教育模式，针对年轻医生以及医学生的教学仍然采用以大量医学知识的灌输为主、械刻板的操作技术为辅的教育理念，导致年轻一代的临床工作者丧失了发现和探索问题的兴趣、积极主动提高医疗水准的热情，教学及培养工作走向边缘化，其效率低下，浪费人力物力资源，不利于国家整体医疗水平的进步与发展。

1 临床教育培训的现状及问题

1.1 “程式化”现象严重

所谓的“程式化”指的是当前医学“三生”在轮转科室之间所采取的机械化管理方式，这背后反映出学生和带教人员对于这一问题的轻视态度。教师常以临床工作繁忙为由，教学内容与其他科室无异，毫无本科室特色，考评签字也仅仅是机械地走过场，失去了教学的真正意义。学生被动地认为走流程是临床学习的常规套路，没有真正掌握专科知识就草率结束学习，转而进入下一个科室，形成了“恶性循环”。类似的教学不良现象无疑是对年轻医生向临床过渡时期的挥霍和浪费。

1.2 理想与现实“矛盾”重重

当前，随着医疗行业人才的大量涌入，医学就业形势日益严峻，研究生录取考试和执业医师考试的竞争压力逐年上升。这使得年轻医生在繁忙的学习生活中难以同时兼顾临床实践与考试准备。他们既不愿放弃宝贵的临床实践机会，也不愿放弃考试通过的底线。在这种矛盾下，大多数人通常将后者作为优先，在步入临床工作后，他们对于一些基本的临床操作，如书写病历、换药、插胃管等，几乎毫无概念，临床实践能力严重滞后。

1.3 “输入”和“输出”比例不对等

在见习、实习和规范化培训阶段，许多临床医疗机构仍以专业知识的讲授为主，临床应用能力的培养仍然不足。学生应学会将所学知识自我消化，并转化为口头或文本表达，以此提升口头表达和交流能力，同时增强对特定疾病或病例的认识和见解，树立诊疗过程中的逻辑思维。

2 “整体整合理念”融入肝胆胰外科教学的必要性

在庞大的外科体系中，肝胆胰外科隶属于外科学的三级学科，同时在临床外科教学中占据着重要地位，在临床见习、实习以及规范化培训中相对难学，其病种纷繁复杂、症状多种多样、患者术前术后均有较大难以预测性，是对年轻外科医生的临床知识、技能储备和反应能力的考验。

现阶段医学生专业知识的教育仍然以课目划分，将学生的视线聚焦于单一的医学课程上，不同专业课教师对为了保证其课目教学的规划性、系统性及完整性，按照章节讲解内容，教学内容松散，学生对疾病的认识和理解是片面的、碎片化的、不完整的。加之各学年学期所学课目不同，导致学科知识联系脱节，缺乏认识整体观念，学生在初入临床阶段无疑会造成“书到用时方恨少”的现象，以及缺乏临床思维。再者，患者基础疾病较多如血压控制不佳，糖耐量异常，既往心肺肝肾功能不全等将会对患者的诊疗计划以及恢复过程造成较大的影响，肝胆胰患者术后并发症复杂多样且后果严重。学生孤立地思考临床单一疾病显然是不够的，无法在临床学习中培养全面观念。

整体整合理念的提出符合目前医学教育发展的潮流，顺应医学发展的需要。在教学层面，随着医疗技术的进步及国内外多中心、多项研究的发展，仅仅依靠传统的医学教学方法已不能满足现在的医学飞速发展的需要。因此，将临床各领域最先进理论、各专科最有效的实践经验分别加以总结，并根据个体化情况进行修整、调整，使之成为更加符合、适合人体健康和疾病治疗的医学新体系至关重要[2]。

3 “整体整合理念”融入肝胆胰外科教学的临床实践

自部署实习单位以来，肝胆胰外科对临床教学工作予以高度重视，2021年6月—2022年10月，44名来自苏州大学医学院临床医学5年制的实习生，其中男26名，女18名，轮转完成后全部纳入本研究。以每批次2名实习学生，共分为22批次于肝胆胰外科实习，每批次学生实习周期为3周。临床带教老师均一致，临床经验丰富，且所使用教学模式充分体现了“整体整合理念”。

3.1 入科前准备工作

3.1.1 带教老师准备

在实习生入科前3天，带教老师准备以下教学内容。（1）了解教学大纲，制定教学计划：首先充分了解并明确肝胆胰外科临床实习生要求掌握的理论知识和操作技术，制定合理、周密的教学计划，将教学要求和目的落实到位。（2）选取合适的典型病例：充分了解病房中所有术前或术后患者病情，经过患者及家属知情同意后，选取符合教学要求的病例，取典型的症状、体征、实验室检查或影像学检查等辅助检查情况。教师在审阅实习学生详尽记录后，建议他们利用入科前的时间完成病例展示的幻灯片制作。幻灯片的主要内容应包括患者的主诉、现病史、既往史、一般情况评估、临床诊断，以及对进一步检查和治疗计划的简要描述。同时，还应强调在进一步治疗过程中需要关注的重点和可能遇到的困难。（3）精品课程准备：根据典型病例症状特点，设计临床问题，充分发挥实习生的主观能动性，逐步引导实习学生参与临床问题的思考和解决，以“肝切除术后患者肝衰竭诊断及治疗”“患者皮肤黄染的可能原因”为例，引导实习学生积极思考，搜集相关资料并解答。

3.1.2 学生准备

（1）完成简单的病例汇报：根据带教老师所布置的病例，撰写必要的相关内容，整理成文后，完成幻灯片的制作，评估患者既往基础疾病后可适当说明临床注意要点及术前准备措施，在完成诊治方案简述后对获取资料遇到的困难进行归纳总结，如专科问题资料的借鉴，临床标准的获取途径等。（2）兴趣文献检索：根据自我喜好在中英文文献数据库中搜索1～2篇肝胆胰相关进展研究，阅读后标明文章重点，锻炼其文献阅读水平及思索能力，发散思维，在原文中注明自己的看法与观点，在入科讨论环节进行展示汇报。

3.2 实习实践过程

3.2.1 查房

病史汇报及体格检查。每名实习生通过15 min完成1～2名患者的病史询问，分管床位医生跟随早晚查房过程中完成床旁汇报，汇报内容包括主诉、现病史、既往史、实验室检查异常值、影像学发现病灶描述。体格检查：从视、触、叩、听四方面完成腹部体格检查，说明检查内容及阴、阳性体征所代表临床意义可能，如发现临床意义体征，分析并汇报进一步处理措施。

3.2.2 病例讨论及汇报

分管床位实习生分别主持病例汇报，由带教老师做补充及点评，所汇报病例要求言语流利，逻辑清晰，准确表达患者病情要点，涉及基础情况较差患者应严格遵循美国东部肿瘤协作组体力活动状态（eastern cooperative oncology group performance status，ECOG PS）[3]评分进行评估，涉及各种原因肝功能损害、肝脏手术病人以及黄疸患者需严格遵循肝功能Child-Pugh分级（Child-Pugh分级标准是一种临床上常用的用以对肝硬化患者的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，该标准最早由Child于1964年提出）[4]或终末期肝病模型（model for endstage liver disease，MELD）评分[5-6]予以评估肝功能情况；列出进一步治疗的可选择措施，查阅中英文资料可适当补充相关疾病最近诊治进展情况，选择最优治疗措施予以说明。

3.2.3 门诊与急诊

实习学生每周至少参与半日门诊及一日值班。参与门诊医疗要求实习学生更高效地掌握患者病情，有助于提高他们对病情的判断力，更好地掌握肝胆胰外科相关疾病的鉴别诊断能力，实习学生对于临床初筛和术后复查项目也能展现出相当的把握能力。参与急诊或值班医疗能够进一步提升实习学生应对高危病情或并发症的能力，并有机会实践抢救措施或进行清创缝合操作。

3.2.4 精品课程讲解

带教老师主持，引导学生逐步理解临床思路：（1）“肝切除术后患者肝衰竭诊断及治疗”：①肝切除术后肝衰竭[7-8]（post hepatectomy liver failure，PHLF）定义及现流行使用的诊断标准，如Balzan等[9]提出的“50-50”方法、国际肝脏外科研究小组（international study group of liver surgery，ISGLS）所归纳的PHLF相关标准及分级等[10]。②了解肝脏主要功能，以及肝功能衰竭时所对应相关临床症状，如凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、水肿、腹腔积液等。③从患者及手术两个方面分析PHLF的主要影响因素，重点讲解糖尿病患者围术期血糖控制情况：血糖控制标准，血糖偏高对术后患者恢复的不利影响，并举例说明糖耐量异常患者围术期血糖控制方案，胰岛素使用剂量计算以及电解质补充等。④PHLF防治方案。肝功能评估：Child-Pugh分级或MELD评分；评估拟切除肝体积及总肝体积等，正常肝或肝硬化患者残肝体积标准（注明讲解肝硬化临床表现及诊断标准等），并说明残肝体积不足时可采取的预处理措施，如门静脉栓塞术[11-12]（portal vein embolization，PVE），联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术[13-14]（accociating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALLPS）等，分析其有效性及安全性；肝功能储备：吲哚氰绿试验[15-16]，吲哚氰绿15 min滞留率（indocyanine green retention rate 15min，ICGR15）评估并指标对应手术决策。⑤肝脏手术：肝血流阻断方式、选择及血流阻断时间等，阻断时间过久的不利影响等；解剖性肝切除及非解剖性肝切除的选择与对比。⑥肝衰竭的治疗方案，内科治疗方案以及必要时血浆置换及生物人工肝等。

（2）“患者皮肤黄染的可能原因”：①对比分析常见的三类黄疸（溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸）的临床表现、常见原因及实验室检查指标检查。②结合“梗阻性黄疸病例”，整合消化系统解剖学，肝胆胰部分局部解剖学，简述胆汁生成排出途径，生理学胆汁分泌与排出，促进胆汁排出的因素等，生物化学中正常胆红素的代谢过程并分析黄疸类型与胆红素代谢异常途径对应。③分析黄疸的各种病因，根据不同病因所对应的治疗措施：如肝胆胰外科手术（胰腺、胆总管及脾脏等），介入治疗（经皮肝穿刺胆道置管引流术[17]（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）、内镜下逆行胰胆管造影[18]（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）以及药物治疗措施。这样的整体思维方式既不破坏疾病特点的独立性，又增强了不同疾病及不学生科之间的联系，有助于提高学生的临床思维能力。

3.2.5 提升阅片能力

影像学是肝胆胰外科疾病诊断的重要手段之一，带教老师根据入院病人情况开展不少于3次的阅片小讲课，要求实习学生掌握肝疾病影像学表现，可区分原发性肝癌、肝囊肿、肝血管瘤以及肝转移灶等疾病，并描述其影像学特点，培养学生初入临床自主阅片，独立思考的能力，提高肝胆胰外科疾病的诊断水平。

3.2.6 参与手术，实践学习

为了使学生更为具象、深刻地理解手术过程，全面分析术后胆瘘、胰瘘等并发症的可能发生原因，教师通过手术视频或幻灯片的形式，向学生展示肝胆胰外科手术中不同疾病的手术步骤、切除范围、术中注意事项以及术后关注要点等。此外，要求学生在为期3周的轮转周期中，至少参与1台肝脏手术，2～3台胆囊及胆道手术，1台胰腺手术，以便在直观的参与中深化对手术过程的理解。

3.2.7 考核创新制

开创性的考核方式具有节约时间、针对性强、锻炼思维能力突出等特点，具体形式如下：（1）病历书写考核：“大病历”的书写是临床医生对患者病情掌握全面性的重要考察标准，但手动书写“大病历”目前已基本“电子化”，且实习学生理论学习任务繁重，手写工作将占用大量复习和备试时间，从床旁病例汇报和病例讨论展示两方面进行考察方式的创新；病史口述环节不仅有助于实习学生提升临床表达能力，更能加深其思考过程，有效避免手写病例时可能出现的敷衍了事现象。（2）理论知识问答。在传统的多数临床机构中，“出科考”往往局限于一张内容极为不全面的书面答卷，这种形式答案易查询且颇具形式主义。为了改进这一状况，教师可以采用类似“面试问答”的方式，每名实习学生需回答带教老师提出的理论问题、影像阅片以及开放性问答各一个。根据学生的作答情况，带教老师会给予相应的补充和评价，从而更全面地评估学生的临床能力和知识水平。（3）书面考核规定学生在3 h内完成某个疾病的描述概括（1 000～1 500字，可查阅文献不可抄袭教学材料）临床症状、体征、诊断方式，肝胆胰外科治疗手术方式，多学科综合治疗方式以及该疾病的术后复查及生存预后等。除了要求内容全面且准确外，教师还应增加对语言流畅度、叙述逻辑、书面化语言把握以及写作文采等方面的考核分数占比，以更全面地评估学生的表达能力与文学素养。（4）操作考核：熟练掌握单纯间断缝合，连续缝合，“八字”缝合以及皮内缝合等常用缝合方式，考察实习学生在2 min内完成4针单纯间断缝合打结，要求手动打结和器械打结各2个（每项包括方结合外科结各一，打结数不少于3个）。根据缝合效果及打结熟练度，带教老师评估后酌情给分。

3.2.8 分享与互动

每名学生至少完成1次文献分享与解读，时长不少于15 min，将入科前所查询文献标明要点后完成论文讲解，重点描述文章探讨的主题，值得借鉴的实验或写作方法，以及文章创新点等，阐述原文献作者结论的同时发表自己的看法和观点，并且发散思维与同组学生和带教老师共同探讨新诊断方式、治疗方式或方案的必要性及可行性。实习生在每次分享结束后可根据最近实习或理论学习过程中遇到的困惑，提出问题，带教老师结合临床经验或典型病例予以解答。

3.2.9 教学评价及感想

实习学生教学反馈对于教学实践中存在的失误予以批判和改进的作用至关重要，在每轮实习周期结束时，应用资质问卷调查和举行肝胆胰教学培训座谈会的形式，对每一轮实习情况，收益或缺陷进行总结评价。问卷内容包括是否了解整合医学理念，这种教学模式是否可以提高学习兴趣，查阅资料能力，发现、分析和处理问题能力，总结知识能力，拓展知识能力、沟通交流能力，团队合作能力；是否可以促进临床思维培养以及对将来工作的影响等[19]。学生在座谈会畅谈肝胆胰外科实习中收获及感想，带教老师对每个人实习情况做出细致评价并给予适当建议，所谓“德不近佛者不可以为医，才不近仙者不可以为医”，激励每一名实习学生成为为医德高尚、医术高超、沟通能力强、综合素质高的临床医师。

4 肝胆胰外科教学的思考

截至目前，“整体整合理念”融入临床教学工作已取得了效果，使实习学生掌握教学大纲内容，巩固理论知识的同时，更加增进了其初入临床实习的参与度，提高了其语言逻辑表达能力。初步形成的临床思维对学生今后参与临床工作起到重要的作用。

然而，“整体整合理念”临床教学虽然取得一定成效，肝胆胰外科教学工作的改进及优化仍然道阻且长。首先，在整体整合理念的理解上，不同临床机构或带教老师理解不同，不能够完全适应这种新的教学模式，教学效果可能会参差不齐。教学理念应不拘泥于固定的方式方法，而是将重点落在提升学生的兴趣、引导他们思考、激发他们的主动性以及培养他们的思维能力上。这不仅是提高肝胆胰外科教学水平，甚至是整个临床教学水平、推动教学方式创新的基础。因此，“整体整合理念”融入教学需要多名带教老师和学生共同深入探讨，寻找更具创新性的教学方法，并使其应用更为灵活和顺畅。实习学生在语言表述和阐述观点方面仍有待提高。如前所述，“输入”与“输出”比例失调的现象仍普遍存在，不同个体之间的表达能力存在差异。因此，教师仍在不断探索临床教学的“个体化”方案，以期能够便捷、高效地解决这些问题，确保每一名学生在这一关键时期都能得到充分的成长，不让任何一人“掉队”。具体实施过程中所遭遇的最为突出的问题是学生容易淡忘已学知识和，在问及既往知识时，实习学生含糊其词甚至遗忘现象突出，大大降低了临床教学的效率。针对这一问题，专业课老师需要将课堂专业知识进行“要点化”和“重点化”处理，而临床带教老师则需要在此基础上进行巩固和补充。双方紧密配合，才能确保医学理论学习稳固扎实。尽管广泛的“覆盖式”教学能够全面覆盖知识点，但在当前强调“精准医疗”的时代背景下，这种教学方式值得深入思考并进行必要的改进。