中西医治疗人工全膝关节置换术后疼痛研究进展*

丛方日 冯俊菲 姜红江

人工全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty,TKA)是治疗膝关节骨性关节炎终末阶段的一种有效方法,其可改善关节疼痛、矫正膝关节畸形,从而使患者恢复日常生活活动能力,随着骨科技术的日趋成熟及骨科器械的不断改良,术后患者的满意度及患者的功能评估较为良好。虽然该治疗手段疗效确切,但术后的主要并发症,即关节置换术后疼痛,不仅容易引发机体应激反应,促进组织分解代谢速度的加快[1,2],而且易对手术切口的愈合产生影响。一部分患者对于术后取得的效果并不满意,而这种不满意的来源大多数是因为疼痛[3]。因此,在患者行TKA术后实施术后疼痛干预尤为重要[4]。可以缓解术后疼痛的措施多种多样,本文就TKA术后疼痛的治疗方法作一综述。

1 超前镇痛

超前镇痛在TKA术后有非常高的临床应用价值,是促进患者术后快速恢复的积极手段之一[5]。超前镇痛时间尚无标准,但总体效果相差不大,孙丽萍等[6]在TKA围手术期术前3 d开始每日2次口服塞来昔布200 mg进行超前镇痛;Munteanu等[7]在术前1 h进行超前镇痛。临床上超前镇痛的药物多种多样,如西乐葆、曲马多、地佐辛、羟考酮等阿片类药物以及一些非甾体类消炎药(NSAIDs)[8]。超前镇痛理念在不断的发展中得到改进,已经在多个外科领域围手术期应用,且临床效果也尚可。但是,在NSAIDs的超前镇痛应用中,对于药物使用的时机和用量的选择尚无金标准,其更多的优势在于术后前期镇痛,所以围手术期使用超前镇痛时应结合其他镇痛方式。

2 术后疼痛控制

2.1 口服或肌注药物

2.1.1 西药控制术后疼痛的药物一般以阿片类、NSAIDs等药物为主。常用的方案一般为患者自控静脉镇痛(Patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),全身性使用镇痛药物(以阿片类药物为主)通常可通过口服或者肌注途径给予,鉴于阿片类药物的不良反应,临床大多弃用或尽量减少应用,在不降低镇痛作用的同时,常寻找代替品来减少不良反应[9]。NSAIDs是治疗骨关节炎常用的有效药物,通过抑制环氧化酶和前列腺素的合成来发挥作用,这2种物质是介导外周敏化和痛敏的主要物质。NSAIDs中尤以选择性环氧化酶2(COX-2)抑制剂更为推崇,其优点是减少了对血小板聚集的影响,降低了胃黏膜损伤的并发症,显著减轻术后疼痛的同时,降低阿片类药物的总体消耗。因此,建议NSAIDs应用在多模式镇痛中。此外,有相关研究证实,一些抗神经病理性疼痛药物(氯胺酮、加巴喷丁和普瑞巴林)也能够有效缓解TKA术后疼痛[10,11]。

2.1.2 中药中医从整体的角度认为,膝骨性关节炎的主要病机为本虚标实,“肝藏血、主筋,肾藏精、主骨,肝肾亏虚,精血不足,则筋骨失养,腠理空虚,易感风寒湿之邪而为痹”。中医药在此病的治疗上具备有效、方便、廉价、无创、不良作用小的优势,主要有中药内服与中医外用药[12],中医讲究辨证论治、整体出发,可针对不同患者术后的各种自身体质、病理特征及典型症候群,确立有主要治疗作用的专方,或在针对主症的基础上,根据次症加减用药。一般釆用中药汤剂或中成药,能兼顾患者的个体差异,且具特异性的药方灵活多变,充分体现了中医学辨证论治的特色。

2.2 局部浸润镇痛(Local infiltration analgesia,LIA)LIA是指TKA中在膝关节周围组织注入局麻药或辅以其他药物(阿片类药物、α2受体激动剂、糖皮质激素、NSAIDs、肾上腺素等)抑制患者下丘脑-垂体-肾上腺轴功能,从而抑制患者交感-肾上腺髓质系统过度兴奋,起到控制术后急性疼痛和减轻局部炎症的作用[13]。郑宇航等[14]研究认为,膝关节周围存在大量疼痛感受器,感受器的分布存在差异,对疼痛的敏感程度也不同。所以,术者在TKA术中进行关节LIA操作时,可重点关注膝关节疼痛感受器集中分布及对疼痛敏感的区域,以达到更好的疼痛控制程度。赵潇雄等[15]研究得出结论,膝关节前内侧区域疼痛的发生概率较高,其考虑可能是由于手术中为显露手术视野,常常松解过度,需要骨膜下剥离内侧副韧带深层,有时甚至需分离到鹅足区域所导致。另有研究表明,LIA是直接作用于患者手术切口部位,进行持续性的浸润麻醉,从而可以有效减轻患者的疼痛、针对性强,值得应用[16]。邓志博等[17]Meta分析认为,LIA在TKA术后急性期疼痛控制方面比股神经阻滞麻醉更有优势,其二者对于膝关节功能恢复和并发症方面差异无统计学意义,并且推荐其为术后镇痛最佳治疗方法。笔者考虑,此镇痛方法相比较于周围神经阻滞麻醉而言,操作简单,手术医师在术中即可完成,并且可以弥补股神经阻滞麻醉无法有效针对膝关节后部进行阻滞的不足,同时局部用药可避免全身用药较大不良反应及对阿片类药物的依赖或成瘾。值得注意的是,术后部分药物可能会随着引流管流出,导致实际镇痛效果不够理想。

2.3 周围神经阻滞(Peripheral nerve block anesthesia,PNB)PNB是通过阻断神经兴奋的产生和传导,从而减少和去除伤害性因素对中枢神经的刺激而发挥作用。PNB有单次和连续注射2种给药方式。其主要包括:如腰丛阻滞、股神经阻滞(Femoral nerve block,FNB)、收肌管阻滞(Adductor tube block,ACB)、坐骨神经阻滞(Sciatic nerve block,SNB)等。不同麻醉方式各有利弊,接下来进行逐一探讨。

2.3.1 股神经阻滞FNB是临床主流的一种TKA术后镇痛方法,一般在超声引导下进行单侧定位及穿刺,可以对股神经直接阻滞,对交感神经影响小。大量研究表明,FNB与LIA均适用于TKA术后疼痛管理,可根据自身情况及医疗条件选择适用的镇痛方法[18-20]。张扎根[21]认为,单纯FNB有一定的局限性,由于膝关节周围存在丰富的神经丛,腘窝的感觉区域是由闭孔神经和坐骨神经支配,因此其镇痛效果并不完全,但联合LIA阻滞神经末梢,可以在术后镇痛中取到协同作用。传统的连续FNB虽然应用比较广泛,但也容易导致股四头肌肌力下降等并发症[22]。也有研究提出,FNB对下肢整体肌力的影响较小,因为其只针对患肢,不影响健侧下肢功能,患者术后可尽早下地行走,能减少卧床导致的一系列并发症,对于术后康复有帮助[23]。所以,在此问题上不同学者尚存在争议,究其原因,笔者认为,这可能与术者进行麻醉的解剖位置不同有关,从解剖上来看,股神经在大腿处发出两束支:运动支和感觉支,运动支支配股四头肌,感觉支分出两支,一支为隐神经,一支为前皮支,前者主要支配小腿前内侧和膝关节前侧周围皮肤区域,后者主要支配大腿前外侧的皮肤区域。麻醉同时阻滞了股神经的运动支和感觉支,所以在镇痛的同时也导致股四头肌肌力下降,影响了下肢的稳定性和肌肉的力量,从而影响术后的康复锻炼,这一点需要引起足够的重视。

2.3.2 收肌管阻滞收肌管是由长收肌、大收肌、缝匠肌、股内侧肌围成的管状间隙,长度12～15 cm,内有股神经最大的皮支-隐神经走行,在此间隙中进行麻醉能够提高TKA患者的阻滞成功率,同时还可促进患者股四头肌肌力和膝关节活动度的恢复。ACB主要阻断隐神经、股内侧神经、闭孔神经后支[24]。相关文献指出,ACB可以减轻术后疼痛和降低阿片类药物的使用,相比于FNB,二者之间镇痛效果相差不大,但在肌肉力量恢复方面,ACB优势更大一点[25]。在Jaeger等[26]比较ACB和FNB对股四头肌肌力影响的研究中,ACB组股四头肌肌力较术前下降为8%,这是由于部分局麻药会由收肌管向近端股三角扩散,引起FNB,但这种程度的下降几乎不会影响患者功能,而FNB组下降了49%,对于肌力影响较大,该研究证实ACB主要是阻滞感觉神经。临床上常用的局麻药用量为15～20 ml,既可以充盈收肌管完成神经阻滞,又能最大程度上避免其流向股三角,目前临床多采取ACB联合其他神经阻滞方式进行TKA术后镇痛。到目前为止,标准的ACB阻滞位点、阻滞方式(单次和连续)、麻药浓度尚未明确,还有待进一步研究。

2.3.3 坐骨神经阻滞坐骨神经由L4-S3的脊神经发出,在发出腓总神经和胫神经之前,发出肌支支配大腿后侧。单纯FNB可以为TKA术后提供良好的镇痛,其具有的局限性是对腘窝处的坐骨神经支配区域镇痛效果不佳以及对胫神经及腓总神经运动分支有影响。FNB联合SNB(也称“三合一”阻滞法)明显降低患者TKA术后的疼痛,减少阿片类药物的使用,但术后跌倒的风险也会相应增加[27]。SNB的穿刺入路以腘窝入路最为常见,可以在一定程度上够保护大腿后侧肌群肌力,但应避免过度麻醉,以免对感觉神经过度阻滞,导致肌力下降,影响功能锻炼[28]。前侧和外侧入路一般在平卧进行,但对穿刺技术要求高,特别是肥胖患者,容易损伤周围血管神经,在超声下进行操作可弥补此弊端[29],SNB的优势在于只针对患肢,对于健侧则最大程度保留其功能,因此,对患者尽早下地有重要帮助。

2.4 中医外治法目前临床上许多老年骨性关节炎患者饱受药物不良反应的折磨,甚至因为严重的胃肠道并发症而无法口服和注射药物。一些中医外治法具有安全有效、不良反应少、经济实用、可以缓解使用阿片类药物的不良反应等优势[30]。中医外治法历史悠久,起源于原始社会,通过现实社会实践不断发展,逐步有了自己独特的治疗体系。例如:耳穴压豆、针灸疗法、穴位贴敷、中药药浴等,可以起到疏通经络、活血化瘀、消肿止痛、镇静安神的作用,尤其在减轻疼痛方面效果不错,临床大多2种或多种联合应用[3,31]。

中医理论指出疼痛的机制为不通则痛和不荣则痛,前者由于气血经络不通导致疼痛,后者则是脏器虚弱、气血亏虚不能濡养经脉所致的疼痛。TKA术后患者筋骨肌肉损伤,血溢脉外,壅塞经络,经络受阻,并且伴随气血不足,血不能濡养经脉都会导致疼痛。中医外治法从整体出发,辨证论治,通过疏通经络、益气补血缓解术后疼痛;通过补肝肾、强筋骨促进术后机体恢复及功能锻炼;通过镇静安神、平肝潜阳缓解患者失眠症状,能够更好地休息,从而有利于术后康复[32]。

3 总结

TKA术后疼痛的治疗尚无最佳方案,其临床上基本为以下方向:以NSAIDs为基础的多模式镇痛可显著减少围手术期阿片类药物的使用,从而避免单类药物大剂量使用带来的不良反应;LIA因其操作简便、并发症少以及不影响股四头肌肌力,受到广泛认可,但“鸡尾酒”的最佳成分尚未统一;关于周围神经阻滞方面,ACB相较于传统FNB有着基本相同镇痛效果的同时,还对股四头肌肌力有着最大程度的保留而更值得推荐;中医外治法以耳穴压豆、针灸疗法、穴位贴敷、中药药浴为主,因其疗效确切、基本无不良作用等优势而被广泛应用。好的镇痛模式有利于患者术后康复锻炼,既可以减轻患者痛苦,又可以缩短住院时间,减少住院费用,从而节约社会成本。所以,TKA术后疼痛治疗任重道远,需要继续更深入的研究。