ICU病人身体约束与护理不良结局的研究进展

吴 悦,李金秀,谭江红,吴衍娴,彭 若

身体约束,也被认定为机械约束或身体约束,是在危重病人的安全面临危险的情况下最常见的策略之一。根据美国医疗保健和医疗补助中心的定义,这种做法是指任何附着在病人身体上或紧邻病人身体的手工方法、物理或机械装置、材料或设备,限制了病人接触身体、固定或降低了病人自由移动手臂、腿、身体或头部的能力[1]。常被用于保护病人安全、防止意外事件的发生[2]。专业协会指南和医院认证标准主张在所有卫生保健环境中尽量减少使用身体约束,然而大多数重症监护室(ICU)没有基于循证指南使用身体约束,临床医务人员对身体约束给病人带来的伤害方面没有引起重视[3]。身体约束的使用与护理不良预后相关,包括受限肢体损伤、谵妄、计划外拔管等,从而对护理结果产生负面影响[4]。身体约束与护理不良事件之间是互为因果的关系,不良事件的发生可增加身体约束率,而身体约束亦会诱发不良事件的发生[5]。因此,本研究旨在综述ICU病人身体约束的不良结局及原因,以改善其在ICU的使用,为降低ICU病人身体约束率及约束缩减行动提供参考。

1 护理不良结局在身体约束中的发生类型

1.1 非计划性拔管

对病人进行身体约束的主要目的是防止其未经计划地拆除气管插管。这种情况被认为是ICU中最常见且可能危及生命的气道问题之一,并导致不良结局(如喉头出血、水肿、误吸、支气管痉挛等)。计划外拔管通常发生在ICU病房。已经使用了各种物理约束来防止病人移除气管插管,但有研究发现,身体约束不仅不能始终如一地防止伤害,而且可能对病人造成安全隐患,即使使用身体约束,入住ICU病房时意识水平受损和院内感染的存在仍会加剧计划外拔管的风险[6]。钱小丽等[7]采用身体约束决策轮对ICU病人进行干预使得ICU病人约束率减少32%,值得注意的是,在未被约束的病人中,并未发生任何计划外的气管插管拔除事件。这些研究结果均表明,身体约束是病人非计划拔管的危险因素之一。

1.2 皮肤损伤

身体约束可能导致不良反应,如肢体肿胀和皮肤破损[8]。约束状态下,过紧的约束可能阻碍血液循环,病人可能因躁动而试图挣脱约束,导致皮肤受损[9]。有学者采用了约束决策轮进行干预,成功缩短了身体约束时间,降低了约束率,明显减少了皮肤破损、肿胀和瘀血等问题[10]。也有类似研究发现,减少约束可以降低皮肤水肿、压红、瘀斑、破溃和压力性损伤等不良事件[11],尽管与对照组相比可能差异不大,但仍有所减少。这些研究一致表明,身体约束可能引发皮肤损伤等不良事件。

1.3 谵妄

ICU病人出现谵妄的独立危险因素包括年龄、性别、机械通气、使用镇静药和保护性身体约束。保护性身体约束的时长和次数对谵妄的发生有影响[12]。一项为期12个月的巢式病例对照研究调查了身体约束对ICU成年病人谵妄的影响,结果显示病人使用身体约束时谵妄的发生率较高,约束持续时间和次数与谵妄呈正相关[13]。需要限制在ICU使用约束装置,以减少谵妄的发生。有学者对身体约束与ICU病人谵妄发生风险进行了Meta分析总结,证据表明身体约束可能会增加ICU病人谵妄的发病风险。随后的研究者深入调查发现,一旦病人出现谵妄症状,若仍然坚持使用约束措施,将会进一步加剧病人谵妄的发生率[14]。由于谵妄病人更易发生非计划拔管等不良事件,因此更容易被约束,形成了恶性循环。这些研究结果均强调了身体约束对谵妄发生的负面影响。

1.4 肺栓塞

Hirose等[15]进行了一项研究,以排除混杂因素的影响,评估了身体约束对肺栓塞风险的独立影响。研究结果显示,较多的身体约束总天数与精神病病人出现肺栓塞的发生率显著相关。这说明身体约束是引起肺栓塞的独立危险因素。

1.5 创伤后应激障碍

身体约束对病人的自由和活动造成限制,剥夺了他们按照自己的意愿行动的能力,进而伤害了病人的自尊感[16]。有学者进行了一项关于身体约束及其心理影响的系统评价研究,研究显示身体约束可能对病人产生不良的心理影响[17]。国内研究也发现,身体约束使病人感到烦躁、激动、沮丧、恐惧、抑郁和屈辱等负面情绪[18]。即使解除约束,病人常常持续感到沮丧,并不时回忆被约束的经历。因此,身体约束对病人的心理健康产生重要影响,需要谨慎考虑。此外,施加身体约束可能增加创伤后应激障碍的风险[19]。在ICU中接受机械通气的病人中,与未受约束的病人相比,被约束的病人患创伤后应激障碍的可能性高出5倍。对病人而言,身体约束本身也是一种心理创伤。在已经因身体疾病而受到心理创伤的情况下,身体约束可能会造成进一步的心理伤害。

1.6 延长病人住院时间

有研究结果显示,与未进行身体约束的老年病人相比,有身体约束的老年病人的住院结局更差,包括住院期间功能下降的风险更高、住院时间更长和死亡率更高,这一发现与以往的研究结果是一致的[20]。躁动和谵妄是老年病人最常见的认知和行为并发症,其本身与护理不良结局相关,这也可能解释了身体约束使用与护理不良结局的相关性。使用身体约束的不利影响还可能对整个治疗过程产生严重影响,并最终导致不良的治疗结果[12]。除了直接影响病人的心理状态,身体约束还可能在病人后期的活动中产生连锁反应,引发肌少症等不良情况。这种肌少症的发展可能进一步导致病人功能下降,从而引发更为严重的负面后果,进而延长病人的住院时间。因此,必须充分认识到身体约束所带来的各种潜在风险。

1.7 死亡

Kersting等[21]研究发现,身体约束可能导致心脏恶化,甚至心搏骤停而死亡。以及其他形式的危害,如乳酸性酸中毒、横纹肌溶解等身体约束会带来许多并发症,也会增加器械取出的可能性。其他研究表明使用身体约束会带来额外的负面后果,如水肿、发绀、静脉和动脉导管拔除出血、刺激、严重焦虑胸带引起的呼吸系统并发症和死亡(5～7岁)[22]。

1.8 影响家属情绪

在ICU特殊环境下,家属只能在探视时间见到病人,对病情了解有限。当家属看到病人被约束时,可能感觉病人病情加重,导致更多担忧。由于缺乏医学知识,许多家属看到病人被身体约束会增加无助感、纠结与矛盾情绪,还会感到恐惧与害怕[23]。韩国一项调查显示,对ICU病人进行身体约束会让家属产生抑郁、无助、焦虑、逃避和怨恨等不良情绪[24],产生不良情绪也会影响到家属的生活及工作。

1.9 伦理问题

研究表明,护士对病情严重或处于终末期的病人实施身体约束时,常常会产生同情、内疚、自责以及无奈感[25]。对病人进行身体约束会导致医务人员心理压力增加,且并未减轻护理工作负担,但不进行身体约束又担心病人发生跌倒坠床、意外拔管等不良事件[26];同时,对病人进行身体约束可能会损害其自尊,并引发羞辱、沮丧、被忽视等不利于康复的负面情绪。这可能使病人更加激动、躁动,加重病情甚至导致意外情况[27-29];医务人员在处理身体约束问题时,可能因病人或家属的不理解而面临指责、投诉或起诉的可能性。从伦理道德的角度来看,这种情况可能导致医务人员心理上的冲突,增加其困扰,对工作态度或信念产生负面影响,甚至影响工作质量[30]。身体约束给医务人员带来的伤害是也一个重要问题,不容忽视。

2 护理不良结局在身体约束中发生的原因

2.1 身体约束指征不明确

有调查显示,当科室护理人员不足时,约34.8%的护士可能会更频繁地对病人进行身体约束,将其视为常规护理操作,以确保医疗安全[31]。根据朱胜春等[32]对ICU病人身体约束状况的调查发现,大多数被送往ICU的病人需要机械通气来维持生命,然而护士在此过程中常常未经过系统评估,而是惯常性地施加双侧腕部及手部约束[33]。有些病人可能已陷入深度昏迷状态或病情已有改善,实际上并不需要身体约束,但由于护士的惯性思维,未能及时进行评估,从而导致了过度约束的情况[17]。

2.2 缺乏人文关怀

在ICU病房中,病情危急的病人需要接受多种监护治疗,身上连接着许多管路和设备,而周围的环境对他们来说是陌生的体验[34],由于病人的家人无法陪伴在身边,病人很容易感到恐惧、焦虑和孤独[26]。尽管护士们在忙于各种治疗和护理任务,但因为病人需要维持呼吸道通畅,双方只能通过非语言方式进行沟通。因此,可能导致在这种环境中缺乏足够的人文关怀和情感交流[35]。

2.3 过度担忧病人安全

使用身体约束在很大程度上是出于对病人安全的关切,然而,与此同时也构成了减少约束使用的主要障碍[36]。在ICU内,病人常处于危急状态,其临床状况变化多端,且谵妄现象相对较为普遍。这种情况容易导致意外事件的发生,如突然拔管或不慎坠床等,这些事件可能严重威胁病人的生命安全[37]。尽管大部分护士对使用身体约束的态度持消极看法,然而在实际工作中,考虑到预防意外拔管和病人自我伤害等风险,护士们常常倾向于采取身体约束的措施[38]。这凸显了在复杂的医疗环境下,医护人员必须在安全和治疗效果之间进行艰难的权衡,以确保病人的整体健康和安全。

2.4 缺乏身体约束的系统培训

张艳等[39]研究表明,为临床护理团队提供相关的知识培训是促进循证护理实践的有效途径。一项调查显示,多数医护人员对于ICU成人置管病人的合理身体约束和循证护理知识了解不足,这与医院在ICU约束和循证护理方面的培训不充分有关[40]。由于ICU病人通常病情危急,治疗环境复杂,加之医疗资源紧缺[41],医护人员对于约束相关技术可能不够熟练,担心病人可能发生非计划性拔管[22],因此导致了在ICU中身体约束的使用较为普遍。尽管多数护士了解身体约束可能带来不良后果,然而在实际工作中,为了防止出现意外拔管和病人自我伤害等情况,护士倾向于使用身体约束[42]。

2.5 缺少ICU身体约束规范护理流程

我国的身体约束使用率远高于国外水平,显示出明显的差距。在国外的ICU环境中,身体约束的使用率为13.0%～56.7%,而在我国的ICU中,身体约束的使用率却高达23.9%～62.3%。这种显著的差异揭示了我国在身体约束方面存在较高的实施频率[43]。我国的医院越来越重视降低病人身体约束率,并将其作为衡量重症护理工作质量的指标之一[44]。然而,目前我国在身体约束的具体使用标准和时机方面缺乏明确的指导工具,导致大多数临床护士只能凭借临床经验来判断是否使用身体约束[45]。因此,有必要加强对身体约束的科学研究,促进多学科交流,提高医护人员的知识水平,制定详细的约束管理制度,以保障病人的安全与权益。

2.6 医护人员在身体约束方面配合度不高

目前,ICU病房中的身体约束护理管理缺乏统一的评估流程,导致护理人员通常凭借临床经验判断病人是否需要身体约束,以及选择何种约束方法。这可能导致出现一些不必要或不恰当的身体约束情况[46]。ICU医护人员在身体约束方面的交流沟通不足,身体约束的评估、操作流程缺乏统一规范,医生和护士的责任、目标不明。任思芳等[46]研究的医护合作策略表明,医护双方在相互信任、充分协商的基础上开展各项医疗护理工作,可以通过制定明确的指导方针,避免护士凭主观经验判断是否使用身体约束,从而减少不必要的身体约束情况[47]。此外,医护人员合作策略也加强了医护人员关于身体约束的相关培训教育,提高了护理人员的专业护理技能水平;并对身体约束手段进行相应的改良,保障身体约束的安全性[48]。

2.7 护理人力资源不足

护士人员的不足导致采取约束措施以降低意外事件的发生率[49]。研究显示由于工作负荷沉重且人手不足,护士们将身体约束视为必要的干预手段[50]。有研究指出,护患比例较低时,护士的工作压力加大,从而导致病人身体约束的比率上升[20]。有学者认为,需要在平衡中前行,不仅要减少不必要的约束,还需预防非计划拔管[51]。

3 小结

身体约束的问题和不足需得到解决。医院应制定详细的约束制度和临床路径,将其纳入危重病人分级护理指标中。这包括监测和记录身体约束使用率、指征、方法、工具、持续时间,以及关注病人心理状态和护理观察。同时,医院应定期培训护士,强化身体约束知识和技能,提供减少约束的方案,创造安全的医疗环境,减少约束实施,降低护理风险。