董 玲,欧玉兰,颜媛媛
结直肠癌是女性中第二大最常见的成人癌症,男性中第三大最常见的癌症,也是癌症死亡的第四大原因,占全球死亡人数的9.2%[1]。目前,手术治疗及术后行肠造口术仍然是治疗结直肠癌最常用的手段[2]。家族性腺瘤性息肉病、严重炎症性肠病(如克罗恩病、溃疡性结肠炎)以及结肠癌症是回肠造口术的常见适应证[3]。造口的存在既会对病人的消化吸收功能产生影响,又会影响病人的社会心理适应水平,导致病人负性情绪增加,这些因素都会导致病人营养状况变差[4]。而营养不良可能会进一步导致病人造口还纳时间延长,严重者甚至会由暂时性造口变为永久性造口,严重影响病人的生活质量[5]。国内多项研究表明,对造口术后病人给予一定的营养及饮食管理干预措施,病人体质指数(BMI)、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等营养相关指标都有显著改变,同时病人营养状况有明显改善[4-9]。国外研究发现,回肠造口病人的饮食习惯对于病人的营养状况以及造口排泄情况均有不同程度的影响[10-12],因此对于回肠造口病人来说,营养管理显得尤为重要。研究显示,在回肠造口术形成后的早期,大约有16%的病人出现高输出表现[13],而高输出造口是回肠造口病人的常见并发症,且不易识别[14],高输出造口(high-output stoma,HOS)定义为连续24 h造口输出量超过1 500 mL[15],而HOS可导致造口病人机体脱水、电解质紊乱以及营养不良;且有关研究表明,高输出造口的存在显著提高了造口病人的再入院率,对于医院、社会以及病人个人都是巨大的负担[10,14,16]。因此,有必要对回肠造口术病人进行针对性的营养管理,改善病人术后营养状态,降低造口相关并发症的发生,提高病人生活质量,延长病人生命。
研究发现,在术后第7天、第20天,研究中所有回肠造口病人的营养评分结果均有所下降,研究结果显示与营养评分下降相关的因素包括体重减轻、行动能力减弱、BMI下降、每天摄入的全餐次数减少、每天摄入水果和蔬菜的量减少以及臂围大小[12]。同时,Moraes等[17]的研究中发现,术前BMI指标正常的回肠造口病人有64.7%的病人在术后发生了体重下降,这与Mohil等[18]得出的在回肠造口术后6周有70.7%的病人体重下降的结果基本接近。Migdanis等[19]的研究也发现出院40 d后,行回肠造口术的病人体重、BMI和体脂百分比指标均下降,并且与术前评估结果相比,回肠造口术病人出院40 d后平均每日能量摄入也有所下降。同时,在Moraes等[17]的研究中观察到,关于能量摄入如碳水化合物、脂质和蛋白质等营养素,大多数病人的能量摄入均不足。由此可见,回肠造口病人术后营养状况普遍下降,而主要原因为摄入营养物质不足。而与结肠造口病人相比,De Olieira等[20]在一项横断面研究中发现,回肠造口病人发生营养不良的风险较结肠病人更高,因该研究发现回肠造口病人摄入脂肪及烟酸含量较结肠造口病人少;且回肠造口病人常因担心造口袋泄漏在进食时往往会刻意减少食物的摄入量,这一发现与Moraes等[17]的研究结果一致。以上研究均表明,大部分回肠造口病人术后均存在营养物质摄入不足,且体重、BMI两项指标普遍下降,营养不良现象普遍存在,营养问题突出,营养管理需求迫在眉睫。
回肠造口病人所患疾病大多为高消耗疾病,尤其是恶性肿瘤病人,肿瘤消耗导致机体处于高分解代谢状态,使病人消耗量增加;且疾病本身常导致病人食欲减退、摄入减少或不能摄入。且回肠造口术由于术中切除了吸收维生素B12的末端回肠,导致病人机体吸收能力的改变。因此,回肠造口术病人在所有造口术病人中面临的饮食挑战最大,维生素B12、铁、镁、脂肪和叶酸等营养元素缺乏的风险也更高[11]。且该手术方式常易导致短肠综合征,而短肠综合征是高输出造口最常见的原因[21]。此原因也导致回肠造口病人大多伴有高输出,由于造口输出量大,病人易发生水、电解质紊乱,进而导致营养不良。且手术方式本身导致的创伤会引发病人机体的高代谢状态,病人机体对于营养物质的代谢能力增强,从而也导致病人营养不良的发生。
回肠造口病人因改变了原有的排便方式以及身体形象,接受生理结构的改变需要时间,因此需要医护人员及时对病人进行饮食及生活方式方面的宣教。有研究发现,许多接受回肠造口术的病人术后没有得到他们所需要的饮食建议和支持,导致病人没有掌握正确的饮食摄入知识[22],且接受肠造口病人的平均年龄大多为60岁以上的中老年人[20,23],此类病人对于疾病的信息接受度以及疾病知识理解能力有限,病人出院后往往会出现营养摄入不足或饮食不当的情况,从而导致病人营养不良。而为造口术后病人提供支持和营养教育对于改善病人营养状况至关重要。因此,有必要加强医护人员对于病人饮食相关的健康宣教相关的培训,为病人提供清楚明了的饮食宣教,确保病人掌握正确的饮食摄入方案,减少营养不良的发生。
充分评估营养状况有助于改善癌症病人的预后,然而许多营养评估工具在实际临床实践中并不完全可用和适用。目前没有关于造口病人专用的评估工具,临床常用于评估造口病人营养的评估方法为以下几种。1)传统评估方法:BMI≤18.5 kg/m2或白蛋白(ALB)<35 g/L,使用以上两种指标只能进行初步的简单判断和筛选,不适用于所有病人。2)微型营养评定(MNA):微型营养评定是一种简单、易于病人理解的营养状况评估工具,它综合了营养筛查功能以及评估功能[24]。在临床上广泛应用于所有年龄段的癌症病人[25]。目前,MNA已经被翻译成了20 多种语言,具有较高的灵敏度、特异性及可信度。该工具共分为筛查和评估两部分,完成时间10~15 min[26];筛查和评估分数相加即为总分,≥24分表示病人具有良好的营养状态;17.0~23.5分认为病人有营养不良风险;<17.0分即表示病人有确定的营养不良;同时MNA量表也被发现可以预测死亡率和住院费用[27]。实践证明,MNA在评估回肠造口术病人的营养状况时具有优势,且该营养评估工具很容易在日常实践中应用,可以帮助临床医生制定策略来改善回肠造口术病人的营养状态[12]。有学者于2001年开发了MNA的简短版(Short-Form Mini-Nutritional Assessment,MNA-SF),该版本大大缩短了评估时间[28],经验证,MNA-SF对于临床营养状况具有较高的诊断准确性,并且与完整版的MNA有较高的关联性,在预测病人血清白蛋白方面与MNA具有相同效果。3)病人主观整体营养评估量表(Patient-Generated Subjective Global Assessment,PG-SGA):PG-SGA被广泛用于评估癌症病人营养状况,该评估工具的预测能力已在各种癌症病人中得到验证,包括无法治愈的癌症病人、门诊化疗病人以及头颈部癌症病人[29]。PG-SGA由病人自我评估以及医务人员评分两部分组成,病人自我评分包括体重变化、进食情况、消化道症状以及身体活动功能4个方面;医务人员评分包括疾病与营养需求的关系、代谢方面的需求以及体格检查,每个项目的分数为0~4分,最终得分分值越高,则表示营养不良的程度越严重[5]。该量表的优势在于病人在评估中起主导作用,简化了临床工作流程,节约了医护人员及病人时间,并且提高了医护人员和病人之间的互动质量[30]。但该量表在于主观性较强,缺乏对于病人客观指标的评定,因此今后需探寻更多适用于造口病人营养状态评估的可靠工具,提升评估的准确性。4)营养风险筛查工具2002(NRS 2002):是由丹麦肠外营养协会开发,是首个基于128项循证医学随机对照研究的营养风险筛查工具,操作简单方便,可靠性好[31]。同时,我国四川大学华西第二医院学者研究发现,该评估工具适合在中国住院人群中使用[32],然而,该工具仅适用于预测营养治疗的预后和营养治疗的效果,而不具备真正意义上的营养不良诊断。以上几种评估方法及工具虽然都具备反映病人营养状态的功能,但单一使用某种工具时,其可靠性较差,不适用于所有病人。因此,提示医护人员在临床工作中对病人进行营养评估时,应采取复合型营养评估方法,以提高结果的准确性[33]。
回肠造口病人的营养管理策略主要包含对于水、电解质的维持,正确的饮食摄入以及生化指标的监测。
口服补液治疗是治疗高输出造口的一种重要治疗方法,可帮助维持病人水电解质平衡。研究指出,为维持水钠平衡,可以指导病人口服钠浓度为90~120 mmol/L的葡萄糖/盐水溶液,如果病人同时存在低镁血症,则根据病情适当补充镁元素,如果病人持续脱水,可给予病人皮下或胃肠外盐水加镁治疗[21]。Culkin等[34]在其研究中发现一种由柠檬酸钠制造的新型口服补液盐是维持高输出造口病人肠道钠平衡的替代治疗方法,并且其良好的适口性受到大部分病人的欢迎。另一种最常用于HOS病人中的口服补液溶液是圣马可溶液,它是一种不含钾的葡萄糖电解质混合物,由20 g葡萄糖、2.5 g碳酸氢钠和3.5 g氯化钠溶于1 000 mL水中,保存方法为冷藏,一些病人发现用吸管喝或加南瓜汁或酸橙甜酒可以改善该溶液的适口性。该溶液缺点在于其价格比普通的口服补液盐溶液高,而且含有钾,因此不适合所有的HOS病人,因为可能会导致高钾血症[35]。回肠造口病人的水钠平衡是至关重要的,因此口服补液疗法通常作为首选方法为病人补充营养。同时,口服补液盐种类多样,医护人员可根据病人具体情况选择合适的液体种类,为病人补充营养。
一项大型范围综述[36]表明目前已有的口服饮食策略相关文献,大致分为3种类型的饮食策略:1)营养物质改良;2)食物和饮料;3)进食相关行为,但这些文献中指出的策略大多数来自专家意见,证据可靠性还需进一步验证,今后需要寻找更强有力的证据来支持这些建议的可靠性。
4.2.1 食物选择
研究发现,回肠造口病人的肾结石和胆结石发生率也高于一般人群[11],建议回肠造口病人应每3~4 h进食1次,以保持大便黏稠,因高流量造口产生的液体粪便会导致造口渗漏和造口围口皮肤刺激等并发症,可指导病人进食酸奶、奶酪、花生酱和淀粉类食物有助于病人保持大便黏稠,精制的淀粉类食物和含明胶的糖果对造口输出的管理也是有益的。因回肠造口病人粪便较为松散,易损失水分和钠盐,病人可以在食物中适当添加食盐或定期食用咸味食物,以补充钠在高输出造口中的消耗[15,37],确保水钠平衡。同时,病人应避免食用高纤维食物,因为高纤维食物更难消化,并且会增加肠道堵塞的风险,且造口排出物易损伤造口黏膜。因此,不建议回肠造口病人食用葡萄干之类的食物,因为葡萄干不易消化且易堵塞造口[37],适合食用的食物包括无皮无籽的熟蔬菜、乳制品、意大利面、面包、肉类和无皮无核的水果[38]。因此,提倡回肠造口病人咀嚼食物时应细嚼慢咽,确保食物能完全消化[37]。总之,对于回肠造口病人来说,病人饮食方面具有一定的挑战性,医护人员应给予病人充分详实的饮食健康教育,确保病人掌握正确的饮食摄入规划,避免因摄入不足或摄入不正确的饮食而导致相关并发症的发生。
4.2.2 水分摄入
临床实践中一个常见的错误是建议高输出造口的脱水病人“多喝水”[15],回肠造口伴有高输出的病人常有明显的口渴症状,病人补充水分治疗口渴的同时,应当注意限制低渗液体的摄入,如茶、咖啡、果汁等液体的摄入量应限制在500~1 000 mL以内[15],目的也是为了维持水钠平衡;而比较特殊的碳酸饮料会导致造口产气增加,也应尽量避免饮用[39]。同时,医护人员也应意识到,对于病人来说在感到口渴的时候限制低渗液体的摄入是具有挑战性的。因此,医护人员也应加强病人液体摄入相关的健康教育,避免增加病人造口排出量,加快营养物质的流失,进而导致病人营养不良。可见,回肠造口病人的饮食方面具有很大的挑战性,如此一来,医护人员的健康教育指导以及病人的配合显得尤为重要。
回肠造口合并高输出造口病人常发生水电解质紊乱,因此需及时监测病人血清尿素氮、电解质和随机尿钠的浓度。研究指出,血清电解质(肌酐、钾和镁)和尿钠的测定刚开始可以每1~3 d测定1次,之后在病人住院期间病情稳定时可以每周测1次或2次。同时,病人每日尿量应至少达到800 mL[21];此外,需要准确记录病人每日体重、液体平衡(特别是造口流出物),明确病人是否出现摄入量与排出量不平衡的现象,以及时给予病人相应的营养干预措施。
高输出造口病人由于造口输出量大,易发生水、电解质紊乱,因此护士应准确、及时地识别病人是否存在高输出症状。对于回肠造口伴有HOS的病人,脱水可能会导致肾衰竭,因此医护人员需要及早发现慢性HOS的发生,并通过定期监测血清学指标了解病人的生理状态,对病人的营养进行良好的管理[21]。若怀疑病人存在高输出征象,护士应询问病人是否有口渴、头晕、头痛或嗜睡等症状;评估病人的口腔黏膜是否干燥,皮肤是否苍白;必要时,测量病人的坐位和立位血压,以确定病人是否有直立性低血压,因直立性低血压经常发生在高输出造口和脱水的情况下[15],需要医护人员及时辨别。
回肠造口术的病人体液平衡相对脆弱,即使是很小的摄入量和输出量的变化,也会引发病人体液失衡,导致脱水,甚至需要再入院进行治疗。除了饮食管理外,病人也可通过服用药物,以帮助控制回肠输出,通过减缓运输时间,从而提高营养吸收。洛派酊胺因其抑制了前列腺素和乙酰胆碱的释放,肠道物质通过肠道将需要更长的时间,从而降低了造口钠和水的产量,并增加了对营养物质的吸收[11],预防病人出现营养不良。然而,一些药物是需要谨慎服用的,一项回顾性研究发现,43%的回肠造口病人再次入院归因于脱水,而围术期使用利尿剂是导致再次入院的唯一与脱水相关的独立因素[10],因此,若有需要服用利尿剂的围术期病人,建议应仅限于术前服用或有心力衰竭迹象的病人服用,避免因严重脱水导致并发症的发生。同时,有造口的病人应避免服用任何类型的泻药以及肠道准备药物,因该类药物会很容易导致病人脱水,如果病人需要服用该类药物,应指导病人去询问药剂师的意见,在药剂师的指导意见下服用[40]。
目前国内外关于回肠造口术病人的营养管理研究没有形成统一的指南,但关于回肠造口营养管理的建议大体相同。尽管现目前有部分关于回肠造口病人饮食建议的指南和相关研究,但这些建议大多来自专家意见,尚缺乏强有力的临床证据,希望今后的研究能聚焦回肠造口术后病人的营养状态,探寻出回肠造口术后病人营养管理更多强有力的临床证据。同时,未来的研究应包括对病人的饮食策略依从性的量性评估,以及探寻了解研究者对回肠造口饮食管理的态度、障碍和促进因素的定性方法,这也代表了目前研究中的空白之处,对于为回肠造口术病人提供有效的饮食建议至关重要[36]。此外,多项研究表明造口病人的营养管理需要多学科团队的支持,消化功能和自我形象的改变导致肠造口病人成为一类较为特殊的人群,因此这类病人的营养管理也较为特殊[14-15,36,41]。所以,加强外科医生、护理人员、造口专科护士、胃肠病学家、营养学家和医院药剂师等组成的多学科团队之间的合作,可以确保病人快速康复和良好的生活质量;营养支持团队不仅在临床护理中发挥着关键作用,而且在家庭护理中也同样发挥着重要作用。现目前对于多项研究证据不足的现状,秉着为结直肠癌回肠造口术病人提供多学科饮食建议的目的,更加支持了多学科团队共识的需要,希望未来学科之间能合作开发更多关于回肠造口病人饮食管理的研究或建议,以改善回肠造口病人营养不良的现状,提升病人生活质量。