1例瓣膜置换联合ECMO、IABP、CRRT治疗并发颅内出血病人的护理

刘 艳,卢 山,杨婷婷

心脏瓣膜置换(heart valve replacement,HVD)是治疗心脏瓣膜病主要外科治疗方法之一[1],术后心源性休克是最严重并发症之一。对于瓣膜术后并发心源性休克的病人,使用循环辅助装置是挽救生命的一项重要措施[2]。主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)可以提高心肌的血液供应和氧合供应,达到降低心肌耗氧量和心脏后负荷作用[3],是常用的心脏机械辅助治疗方法之一;体外膜肺氧合(extra corporeal membrane oxygenation,ECMO)可达到体外部分或全部替代心脏及肺部功能,为病人提供循环支持和呼吸支持,既可以提供双室血流,又可以保障血氧供应,从而改变合并严重心肺功能不全的病人处于严重心源性休克状态[4]。但是仅仅由ECMO辅助循环的脱机概率为58%～67%,病人住院死亡率高达50%～74%。近年来,不断有研究表明:病人在ECMO辅助循环的过程中同时使用IABP,可以很好地降低心脏后负荷和减轻肺动脉压力的同时也增加了冠状动脉血流的供应,从而提高救治效率[2]。另外,在全身麻醉体外循环下行瓣膜置换手术后,急性肾衰竭是比较常见且较严重的并发症,循环辅助装置联合应用连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT),可以替代肾功能,更有效地控制出入量以及清除炎症介质[5]。运用ECMO联合IABP、CRRT期间,出血及血栓难以维持平衡,是显著增加病人死亡率的机体并发症。出血并发症中又以颅内出血(intracranial hemorrhage,ICH)最为严重,加之病人本身病情危重性,一旦发生颅内出血,往往是致命的。目前国内少见循环辅助装置治疗中并发颅内出血的护理报道。2023年3月医院成功救治1例瓣膜置换术后联合ECMO、IABP、CRRT治疗并发颅内出血的病人,现将个性化护理措施报告如下。

1 病例介绍

病人,女,51岁,体重65 kg,因“活动后气喘2月余”于2023年3月15日收治入院,入院时体温36.5 ℃、心率111/min、血压142/92 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),指脉氧饱和度为98%,体质指数27.06 kg/m2;心功能NYHA分级Ⅲ级,心尖部可闻及双期杂音,胸骨下段左缘及胸骨右缘第二肋间可闻及舒张期杂音。心电图显示:窦性心动过速,P波改变,可有双室肥厚;心脏彩超显示:主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣重度关闭不全,全心腔增大伴中度肺动脉高压;胸部CT显示:两肺多发结节、心影增大。完善相关检查后病人术前诊断为:1)风湿性二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣联合瓣膜病;2)肺动脉高压中度;3)高血压病2级(极高危)。

入院后遵医嘱予病人利尿、控制心率,营养心肌等治疗措施来改善其心功能状态。完善相关术前检查后病人于2023年3月22日在全身麻醉体外循环下行“二尖瓣生物瓣置换术+主动脉瓣生物瓣置换术+三尖瓣瓣环成形术+主动脉根部扩大术”,手术时长6 h 50 min。病人术毕转入心胸外科重症监护室,予呼吸机辅助通气;应用去甲肾上腺素0.45 μg/(kg·min)、多巴胺15.0 μg/(kg·min)、多巴酚丁胺15.0 μg/(kg·min)、垂体4 U/h大剂量血管活性药物稳定循环;持续监测病人血气分析、尿量、中心静脉压等。病人术后第1天,因心源性休克,予置入漂浮导管监测血流动力学。病人术后第2天肌钙蛋白>10 μg/L,急性心功能损伤伴乳酸中毒,医生经病人右侧股动脉予置入IABP以辅助循环,同时床旁进行CRRT治疗出现的急性肾功能损伤。术后第3天上午10:00分,病人突发心源性休克加重,血气分析见乳酸进行性上升,大剂量血管活性药难以维持循环,于11:15成功置入左股静脉-动脉体外膜肺氧合(veno-arterial extra corporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)后血压逐渐回升。VA-ECMO联合IABP、CRRT运转期间,病人未再发生循环难以稳定等情况,血管活性药逐渐减量。术后第4天病人循环及呼吸功能稳定,拔除病人气管插管,序贯氧疗支持,术后第6天撤除IABP。术后第10天17:50病人出现烦躁,伴恶心呕吐,观察病人双侧瞳孔对光反射迟钝,伴进行性意识障碍,GCS评分9分,迅速汇报医生,立即予机械通气辅助呼吸,同时微量泵静脉泵入亚宁定注射液降血压、甘露醇125 mL静脉滴注降低颅内压,再予病人冰帽脑保护以达到局部亚低温治疗目的。留置胃管予病人胃肠减压。医生逐步调节VA-ECMO转速及流量至撤机标准。19:40成功撤除VA-ECMO,撤机后监测病人活化凝血时间(activated clotting time,ACT)为122 s,遵医嘱予病人静脉滴注病毒灭活冰冻血浆375 mL及静脉注射鱼精蛋白20 mg纠正病人凝血功能。紧急予病人急诊行头颅CT血管成像检查,结果提示ICH。请神经外科会诊后紧急送往手术室,行“颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+脑膜修补+脑室钻孔引流+颅内压监测”,手术时长2 h 40 min。术后返回心胸外科重症监护室继续治疗,组织多学科联合进行会诊,为病人制订个体化诊疗及护理方案,经积极的救治和精心的护理,病人住院第29天生命体征平稳,转至康复医院行高压氧治疗。

2 护理

2.1 早期识别病情变化,增强风险预判能力

ECMO使用过程中并发颅内出血,若得不到迅速救治死亡率极高。早期识别颅内出血并积极护理干预是减少并发症、降低病死率的关键[6]。病人术后第10天,晚间病人出现烦躁,诉右侧手臂麻木,伴恶心呕吐,瞳孔对光反射迟钝,心率112/min,血压170/93 mmHg,护士快速识别病情变化,采取以下急救措施:1)立即告知医生病人病情变化,严密监测病人的生命体征、意识状态、瞳孔变化。给予病人连续性视频脑电图监测以判断意识障碍变化情况。2)保证双腔深静脉置管通畅,遵医嘱予病人亚宁定(乌拉地尔)12.5 mg静脉推注2次后,予亚宁定(乌拉地尔)20 mg/h静脉泵入,控制血压在120～130/70～80 mmHg;继续予病人甘露醇125 mL,人血白蛋白10 g静脉滴注降低颅内压。3)关注实验室检查指标,结果显示:血气分析见PaCO2突发下降提示ICH可能[7]伴乳酸进行性升高,急查病人ACT 220 s,凝血四项中活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)为92.3 s,凝血酶时间(thrombin time,TT)160 s,立即停止肝素钠静脉泵入。4)保证病人呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物,防止误吸,床头抬高15～30°,床边备好插管箱,抢救药盘,为及时快速地抢救赢得时间。护士早期快速识别病情,配合医生采取治疗措施,病人血压维持在115～132/67～80 mmHg,ACT为185 s,病人生命体征暂且平稳。

2.2 多学科协作急救护理,提高救治效率

自美国国立神经病学与卒中研究所(NINDS)的数据显示颅内出血病人于发病3 h内、3～6 h和6～24 h内,颅内血肿会迅速扩大,发生率分别为81%、16%和7%[8],大面积颅内出血应尽早尽快手术[9],以减轻血肿对周围脑部组织的压迫,达到快速止血的目的。病人1 h后突发意识丧失,神经系统体征阳性,立即汇报医生,紧急床边气管插管辅助呼吸。立即成立多学科协作急救护理小组,由心胸外科医生、神经外科医生、麻醉师、体外循环灌注师、心胸外科重症监护室护士及手术室护士,依托医院信息中心,添加线上多学科会诊模块,分析讨论病情后,迅速做出决策,具体如下。1)停体外膜肺氧合:心胸外科医生与体外循环灌注师共同评定撤除ECMO机器再行头颅CT血管成像检查,采取快速撤机策略直接将ECMO流量降至最低(1.5 L/min),观察病人在小剂量血管活性药物作用下是否可以维持血流动力学的稳定,在2 h内完成顺利撤除ECMO机器。撤机后做好全面评估是保证病人安全性的重要手段。护士持续监测病人血流动力学、血管活性药量、尿量、血气分析结果以及关注插管部位出血情况,及早预防和发现撤机失败。2)行头颅CT血管成像检查:撤除ECMO后立即由2名心胸外科医生及本科室1名经验丰富的N2级高年资护士负责病人外出行头颅CT血管成像检查。检查前,高年资护士按核查单准备用物,仔细检查各仪器设备的性能;备好外出检查急救药箱,充分吸痰,保持气道通畅;提前规划转运路线,联系专用电梯提前等候,尽可能压缩转运时间,保证路线畅通、安全。检查途中,持续监测病人生命体征,早期识别病情变化,快速有效处理。病人快速安全行头颅CT血管成像检查完毕后安返心胸外科监护室。3)紧急急诊手术:检查完毕,神经外科医生立即在影像系统查看病人头颅CT血管成像结果迅速做出判断,与家属沟通后,立即联系手术室安排病人行颅内血肿清除手术。手术室护士、麻醉师线上接收手术信息后,提前准备好抢救药物与手术器械,病人送至手术室后,迅速配合医生,提高了救治效率。术中予病人头部抬高30°,头部下垫圆形水凝胶垫进行固定,严格执行无菌操作原则,避免术中感染。术毕留置脑室引流管一根,生命体征平稳。安返心胸外科监护室。4)病人转入手术室后,监护室护士做好接收病人术后回室准备。床边备好抢救车,除颤仪,提前将呼吸机管路更换为费雪派克主动湿化管路后调至备用状态。本例病人病情变化迅速,本中心快启动抢救方案,2 h内快速安全地实现了ECMO撤机,5 h内行开颅手术,在此期间未出现循环不稳定现象。以多学科协作为基础的急救护理流程,提高了病人救治效果、缩短了救治时间[10]。

2.3 控制颅内出血,严密观察瓣膜栓塞并发症的发生

心脏瓣膜置换术后抗凝不当会引发血栓栓塞,可导致瓣膜活动障碍,严重者可并发脑栓塞、肺栓塞致死[11]。术后由心胸外科监护室、神经外科、药学部及护理部组成多学科团队联合诊治,制定病人术后抗凝策略。本例病人颅内血肿清除手术前及术后当天均给予鱼精蛋白20 mg静脉推注以矫正过高的ACT,术后根据病人头颅CT变化,第1天～第7天予巴曲亭1 U静脉推注,每天2次。责任护士与主管医生每日进行床边查房与查体,共同探讨病人重点治疗与护理难点问题,制订以下针对性的护理干预措施。1)病人术后抬高床头15～30°,以利静脉回流,降低颅内压,减轻脑水肿。早期予病人镇静镇痛,应用双侧脑电双频指数(BIS)维持在65～85分联合躁动镇静评分(RASS)维持在-2～+1分,监测镇静深度[12],避免各种因素如躁动、气管插管不适等引起的脑血流压力过高致术后再出血。2)重点观察病人颅内再出血相关症状(意识变化、血压、瞳孔)、继发癫痫症状(口吐白沫、局部不自主抽动、全身抽动)、继发脑疝症状(颅内压增高症状、瞳孔)。重点每日行神经系统体格检查评估临床症状,并使用格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评估病人意识状态。脑室引流管每日记录颜色量及性质,若由清亮脑脊液转为血性或原有血性脑脊液颜色加深,提示再出血可能。3)根据病人病情遵医嘱对症用药,同时观察药物不良反应。予亚宁定降血压时,持续监测病人有创血压变化,以免血压过低而导致脑部血流灌注不足;予呋塞米静脉注射及甘露醇静脉滴注降低颅内压时,应遵医嘱监测病人动脉血气分析结果,避免脱水过多而引起电解质紊乱,病人在持续负平衡的状态下钾离子有所丢失,予3%氯化钾由中心静脉按需泵入,加入硫酸镁协同治疗,密切观察用药反应和心电图变化,维持血钾浓度在4.0～5.0 mmol/L,以防诱发心律失常;予德巴金预防癫痫,遵医嘱定期复查病人肝功能情况。每班护士了解并掌握病人病情变化和护理重点,协助医生调整治疗方案。4)不断纠正凝血同时,要警惕血栓栓塞等并发症。监测血栓并发症相关实验室指标,点线式描绘凝血功能评价指标数值。协助医生每天行床边彩色超声检查,重点关注病人各瓣膜活动情况,包括瓣膜启闭活动是否正常,有无狭窄反流、卡瓣,瓣膜及瓣周有无血栓、赘生物,有无瓣周漏,心包腔有无积液,心功能是否正常。病人术后,无颅内高压症状,APTT为25.3～33.3 s,超声心动图显示各人工瓣膜活动度活动良好,心功能检测左室53%。

2.4 精准化容量管理,预防和发现早期撤机失败

心源性休克病人ECMO撤机后28 d内病死率为43%,预后较差[13]。ECMO使用过程中会导致各种并发症,如多脏器功能衰竭、心包填塞、肺功能不全以及心律失常等,而上述并发症出现的重要原因,往往是体外循环手术后病人容量管理的不合格[14],因此对撤除ECMO病人精准容量管理对于预防撤机失败尤为重要。1)采取医护协同模式管理精准定量病人每日液体出入量,具体由管床医生根据病人每日实验室与器械检查结果,制定出病人每日出入量,再由主管责任护士根据目标合理拟订输液计划,严格控制病人的每小时入量,使用输液泵、注射泵及肠内营养泵等控制输液速度,严格记录24 h出入量。2)使用Vigileo血流动力学监测设备,连续监测CO、CI、SVR、SvO2等协同监测病人中心静脉压及每小时尿量,用于评估病人容量情况,进而进行动态容量调整,已达到维持最佳心功能的前后负荷,可以有效地减少肺部淤血、改善组织氧合及保证各脏器的灌注。3)每日关注病人B型钠尿肽、肌钙蛋白及心脏超声结果,了解病人心功能恢复情况,24 h动态监测病人血压、心律、心率、中心静脉压、末梢循环情况,准确记录,及早发现血流动力学不稳定情况,采取对应措施避免撤机失败发生。该病人撤机后,中心静脉压维持在5～12 cmH2O,CO维持在4～8 L/min,CI维持在2.5～4 L/min;开颅术后第3天超声心动图提示病人心功能及肺动脉收缩压均处于正常值;床边心电图提示术后第3天心律由房颤心律转为窦性心律。

2.5 落实集束化干预措施,防范与控制感染

感染是开颅术后严重且常见的并发症之一[15],病人开颅术后管道众多,多次手术创伤使机体处于应激状态,多存在代谢紊乱、免疫功能低下、肠黏膜屏障功能障碍等问题,因此控制术后感染尤为重要。责任护士落实各项集束化干预措施。1)加强呼吸道管理。插管期间使用费雪派克主动湿化,维持病人气道湿化水平在33～44 mgH2O/L,Y型接头处气体温度在34～41 ℃,相对湿度100%,妥善固定气管插管,每隔6～8 h测量一次气囊压力,并使其维持在25～30 cmH2O,防止气管插管移位;实施按需吸痰,每2 h通过肺部听诊评估一次气道吸引指征,吸痰时由两人配合完成,一人固定头部,另外一人负责吸痰,动作轻柔,过程中重点观察病人血压变化和指脉氧变化;当病人呼气末正压≥10 cmH2O或吸氧浓度≥60%应选择密闭气道内吸引;撤除呼吸机后,采取序贯式呼吸支持,高流量氧疗,谨防二次插管。2)采取保护性隔离。将病人单间安置,每日用1 000 mg/L的含氯消毒液对病人床单元,病室表面及地面进行消毒处理2次,空气消毒柜机24 h循环开放。3)降低导管相关性血流感染风险。每日评估管道必要性,尽早拔除不必要的管道,减少危险因素存在,怀疑导管感染时,拔除时予导管头培养;中心静脉导管应尽量减少三通等附加装置的使用,保持导管连接端口的清洁;外周动脉导管的压力转换器及系统内其他组件应每4 d更换1次;观察病人穿刺处皮肤情况,若有渗血及渗液情况及时更换。颅内出血治疗第1天拔心包引流管,第5天拔除脑室引流管,第20天拔除深静脉置管,未发生导管相关血流感染。4)落实皮肤及口腔护理。每日予病人2%氯己定擦浴可减少感染的发生率[16],褶皱处皮肤加强擦拭;予复方氯己定含漱液润湿棉球进行口腔护理。该病人经综合抗感染治疗,开颅术后第15天肺部CT提示肺部炎症好转,第18天,体温逐步恢复正常维持在36.8～37.9 ℃,血培养阴性。

2.6 采取舒适与康复为主的心理护理干预,体现人文关怀

舒适与康复为主的心理干预可以缓解病人长期入住监护室的恐惧与紧张情绪,稳定生理指标,促进病人身体与心理的全面康复[17-18]。病人入住监护室长达30 d,在此期间病人历经2次气管插管,心理受到重创,本科室为病人成立专业心理护理小组,为病人制定个性化心理康复措施,主要从以下几方面展开:1)病人清醒状态下,运用重症监护心理评估工具及观察法来评估病人负性情绪程度,了解病人清醒状态下情绪变化过程,利于我们调整应对策略。2)采取舒适心理护理方法。首先要尽量保证病人的正常睡眠节律,晚夜间治疗护理进行集中处置,操作轻,晚夜间噪声低于35 dB,在气管插管期间,因插管不适病人躁动难以入睡,遵医嘱使用右美托咪定、枸橼酸芬太尼联合镇静;其次要尊重及保护病人隐私,减少病人全身裸露的次数和时间,进行擦浴、灌肠时要给予遮挡;最后,改善监护室环境,包括减少监护仪及呼吸机发出的报警声、床单整洁无导线牵扯限制病人活动等为病人营造温馨安静的环境。3)采取康复心理护理方法。病人开颅术后第10天拔除气管插管后,即日起使用移位机离床对病人进行康复训练至少1 h,同时每日安排家属探视,探视期间,护士与家属共同参与病人康复训练,共同鼓励病人,既增强了病人战胜疾病的信心又体现出人文关怀。经过一系列心理护理干预,病人及家属能够正确面对疾病的变化,积极配合治疗与护理。

3 小结

目前国内罕见瓣膜置换联合循环辅助装置治疗中并发颅内出血的病人,死亡率极高,预后差,心外科重症监护室护士对病人病情的细微变化需提高警觉,早期识别颅内出血,并积极护理干预是降低病死率、减少并发症发生的关键性因素。护士作为多学科团队核心成员,结合多学科综合诊治方案,制订出个体化的护理措施,密切观察病情及专业的护理是提高救治效率的重要环节。在治疗颅内出血过程中控制颅内出血,严密观察瓣膜栓塞并发症的发生,同时以精准化容量管理,维护心功能,预防和早期发现撤机失败。落实集束化干预措施,预防与控制感染并采取舒适与康复的心理护理干预方法是病人度过围术期、恢复身心健康的关键措施。