杨艳惠,林翠霞,姜孟涵,杨艳霞,朱 洁,刘振奥,耿咏晴,张雅婷
慢性病是一组起病隐匿、病程长,缺乏确切传染性生物病因证据的非传染性疾病的总称。《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》指出,慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病等[1],慢性病所造成的负担超过疾病总负担的50%,并且该比例正在快速增长[2],已成为影响人民健康和国家经济社会发展的重大卫生问题。棋盘游戏属于游戏化的一种应用形式,但不等同于游戏[3],而是在治疗过程中采用游戏机制、原理及风格[4],富有趣味性,病人边玩边治病,目前已在癌症[5-6]、心力衰竭[7]、糖尿病[8]、痴呆[9]等慢性病病人症状管理中取得积极效果。现就棋盘游戏在慢性病领域的应用进行综述。
棋盘游戏是在标有特定图案的棋盘上,遵循一定规则来移动棋子的一类游戏,如围棋、国际象棋和Shogi[10-11]。棋盘游戏具有模式固定、规则清晰[12]、趣味性强、竞技性高等优点,能够提高病人游戏参与的积极性,更好地展示自己,且棋盘游戏还能够促进病人与同伴、治疗师及家庭成员之间的面对面互动[13],发挥更大的治疗作用。
1.2.1 活动理论
活动理论由前苏联心理学家Vygotsky提出,该理论重点关注实践过程,而非事件本身,学习者通过参加富有挑战性的活动,培养认知与发展技能,在游戏过程中增加与同伴间的互动,有利于形成良好习惯[14],该理论曾被用作游戏化教学的指导框架,促进了参与者学习动机、情感与身份3个主题的理解[15]。棋盘游戏与慢性病防治工作相结合,使病人能够在参与游戏活动的过程中逐步掌握包含在游戏中的疾病知识,不断培养病人慢性病相关防治技能。
1.2.2 心流理论
心流理论是由美国心理学家Csikszentmihalyi提出。心流是指个人将精力完全投注在自己所喜爱的某种活动上,在此状态下病人会产生高度的兴奋及充实感,有助于其进行自身调整,且高度专注时目标较为集中,有利于病人进行知识的整合[16],棋盘游戏因其趣味性,能够提高病人沉浸感,改善其临床治疗结局。
1.2.3 自我决定理论
自我决定理论是由美国心理学家Edward和Richard提出。该理论认为当个体需要对自己的行动做出选择时,会充分衡量内外动机,在考虑个人内在需要和环境信息的基础上,做出正确选择,从中得到快乐并长期坚持[17-18]。慢性病病人出于对棋盘游戏所带来的安全感和积极互动体验的喜爱,且希望自己疾病尽快好转,这促使病人主动参加游戏,对其症状管理产生积极影响。
Shop Talk是由Wiener等[5]开发研制的一款治疗性棋盘游戏,目标人群是7~16岁的儿童和青少年癌症病人,该游戏允许病人以生动和开放式的方式讨论其疾病、内心感受和生活,Shop Talk彩色棋盘包含10家不同风格的商店,每家商店都有15张与本商店主题相关的开放式问题卡,玩家以掷骰子的方式移动棋子进入商店,可通过回答问题购买商品或者拒绝回答问题,问题设置从简单的日常生活问题到与癌症病人疾病相关问题,由浅入深,从而得到有关病人疾病应对、同伴关系、身体意象、家庭动态和治疗依从性的信息,同时还可以筛查病人焦虑、抑郁症状以及对疾病预后的期望。Shop Talk为儿童和青少年癌症病人提供了一个安全、有趣的开放式环境,能够降低病人心理防御,有利于其表达内心情感,但有研究发现该游戏对于16岁以上的癌症人群的效果有待进一步研究[6]。
This is me(TIM)是由MinD团队、护理人员以及痴呆症病人共同合作开发的棋盘游戏,游戏旨在通过痴呆病人有意识地去讲述自己的人生故事和正念反思,提升其幸福感[19]。该游戏由1个游戏板、66个问题卡、1个骰子(带有6个符号)和一组计数器组成。游戏板上标注着人的一生,将童年到老年划分为若干个10年,每10年用一个颜色代码表示并带有6张问题卡(问题涉及记忆、活动、关系、经历、成就与梦想),骰子符号和颜色代码相对应。玩家通过掷骰子来选择问题卡进行回答,问题涉及人生的各个阶段,时间引导从痴呆病人的过去到现在、将来,通过回答问题可以让病人分享自己的经历,反思过去,探索未来,创造一种快乐满足的游戏体验,同时游戏过程还能够让护理人员更加了解病人,有利于制订护理干预措施。
糖尿病生活之旅对话地图[20]主要由4张包含糖尿病知识的彩色图片组成,分别是糖尿病概述、健康饮食、血糖监测和自然病程及相关并发症,病人通过移动游戏棋子选择自己关注的问题,与护理人员进行互动交谈,加深病人对糖尿病知识的了解,该游戏一般选择每周2小时,总共四周的会话进行干预。通过对话地图游戏对糖尿病病人进行健康教育,能够增加病人与护理人员之间的交流,在糖尿病病人自我管理方面有良好前景[21]。有效的健康教育能够有利于糖尿病病人形成良好的生活习惯,改善血糖控制,提高生存质量。
Buckinx等[22]在一款大型锻炼棋盘游戏的基础上进行了改进,使其在练习上更具有挑战性,最终产生了GAmotion。该游戏基于自我决定理论,旨在增强疗养院老人的活动水平,降低负性情绪,改善身心健康,棋盘总尺寸为4.2 m×1.7 m,由16个50 cm×50 cm不同颜色的方格组成棋子,每4个棋子属于一部分,共分为力量、柔韧性、平衡和耐力训练4个部分,每个棋子上注明动作图示,指示玩家下一步的玩法,通过连续掷骰子的方法,走到最后一步,除了棋子外,游戏中还有一条步行道,方便玩家进行步行练习。Mouton等[23]对养老院居民进行棋盘游戏干预并进行3个月的随访证实巨型棋盘游戏能够改善养老院居民的体能与生活质量。
痴呆症病人常伴有负性情绪[24]、认知功能受损[25]等问题,需要及时对病人采取治疗措施以确保其身心健康。Lin等[26]对从未接触过围棋的老年痴呆症病人进行围棋干预,将147例老年痴呆症病人分为对照组(未接受任何治疗)和游戏组,研究显示干预组抑郁症状好转,血清脑源性神经营养因子(BDNF)水平显著提高,且随访6个月后,该积极效果仍能够保持。分析可能的原因是棋盘游戏属于竞技类游戏,病人在赢得游戏之后能够释放自己的内心压力,减少心理不适的累积;游戏过程中需要病人不断思考每一步的下棋策略,增加了大脑的运作,降低了认知能力。Lin等[9]将常见的棋类游戏应用于患有轻、中度痴呆症的老年人,游戏通过触发病人的过往记忆及给予病人更多的人际互动机会,改善了其认知能力与情绪状态。法国一项前瞻性研究同样发现,棋盘游戏不仅能够延缓老年人认知能力下降,还可以降低其继发性痴呆发生率[27]。相比于其他电子游戏,棋盘游戏具有更高的可操作性,容易获得[28],可以更好地被执行。上述研究中棋盘游戏应用范围有限,只涉及轻中度痴呆病人,未对重度痴呆病人进行干预,未报告情绪状态是否长期得到改善,结果有待进一步查实。
结束治疗后处于随访期的心力衰竭病人,由于缺乏疾病预后知识及不正确的生活习惯,导致病人服药依从性下降[29],增加其再次入院的可能性,研究发现,心力衰竭病人出院后30 d内因相同原因再次入院的概率为35.2%[30],因此提高心力衰竭病人疾病认知和自我护理水平对于其疾病康复、改善预后至关重要[31]。泰国一项随机试验[7]将76例心力衰竭病人随机分为观察组和试验组,观察组接受1次由心力衰竭门诊护士进行的一对一健康教育;试验组在此基础上接受1期时长30 min的健康教育棋盘游戏干预,采用自制问卷进行效果测评,与观察组相比,试验组的疾病认知和自我管理水平均有所提高,研究证明互动式棋盘游戏能够提高心力衰竭病人的自我护理知识和能力。可能的原因是常规健康教育是病人被动接受由护士进行的单向知识输出,病人容易缺乏兴趣,降低教育效果,而棋盘游戏富有趣味性,病人通过游戏可以同时获得乐趣与知识,弥补了常规教育的短板。
糖尿病是一种临床常见的多病因终身代谢性疾病,健康教育、饮食疗法、运动疗法、血糖监测和药物治疗被喻为糖尿病治疗的“五驾马车”,提高病人自我管理能力是糖尿病症状控制的关键[32]。高岩等[33]将98例糖尿病病人随机分成两组,对照组采用口头教育及每周1次的健康讲座等常规健康教育方式干预;干预组选择强手棋游戏进行干预,病人先观看视频学习糖尿病管理相关知识,然后进行游戏答题,最后通过自制问卷测评病人达标率,与对照组相比,干预组掌握了更多的知识,更有利于病人进行自我管理。同上,王红岩等[34]将血糖跳棋游戏应用于30例糖尿病伴轻度认知功能障碍病人,干预组的低血糖认知评分、发生率以及糖化血红蛋白水平明显优于对照组。将棋盘游戏与疾病相结合,不仅充满娱乐性,还附有奖励机制,能够提高病人参与度与满意度,有助于糖尿病病人积极接受健康教育,养成健康的生活习惯[8]。但以上研究中在棋盘游戏干预过程加入了视频学习、常规健康教育等方法,增强了棋盘游戏干预的作用,棋盘游戏的单一干预作用有待进一步探讨。
精神障碍类疾病持续时间长,病人常表现为执行功能损害[35]、心理社会功能受损、认知障碍,病人疾病负担重[36],应及时对病人进行有效干预以减缓症状的发展。Pión-Blanco等[37]进行了一项随机对照试验,对13例精神障碍病人进行为期3个月的棋盘游戏“Trisquel”干预,采用心理健康测试、认知测试与执行功能测试等主题进行研究,干预后明显改善了病人的敏感性和心理社会功能。Estrada-Plana等[28]对14名注意力缺陷多动障碍(ADHD)儿童进行了5周的棋盘游戏干预,参与者全部完成了研究并接受了1个月的随访,游戏结束后明显提高了儿童的短时记忆能力,减少了患儿不良行为的发生,降低了儿童行为恶化的速度,有助于维持患儿的正当行为,随访时行为问题的改善仍能保持。同样,Demily等[38]选择象棋游戏对13例精神分裂症病人开展了为期5周的研究,但未进行随访,干预后发现患儿可以更好地控制自己,恢复了部分执行功能,并建议采用象棋游戏作为精神分裂症病人的常规干预。综上所述,棋盘游戏能够改善部分精神症状,可以作为精神障碍病人的有效干预方案,但随访时间较短,干预的长期效果无法测量。
虽然棋盘游戏干预已取得积极效果,但仍存在一些不足。1)缺乏科学的干预模式:有效的干预频率和时间是准确评估棋盘游戏效果的基础[39],目前棋盘游戏干预频率和周期不等,干预与评价方案尚未形成共识,需进一步开展相关研究。2)游戏种类较少:应根据国内疾病的种类、病人的年龄与病情的发展阶段,开发适用于各年龄层次与各类疾病的游戏,提高棋盘游戏的针对性和可用性。3)参与限制性高:已有的棋盘游戏需要病人线下参与,随着网络技术的发展,研究者们应不断创新在线棋盘游戏,为病人解决参与限制,增加棋盘游戏的可获得性。4)游戏实施人员单一:棋盘游戏的干预人员大多数为护理人员[40],在今后的游戏制定中,还可以着力培养更多的人员,形成干预团队参与到游戏过程中,促进棋盘游戏的应用。5)远期效果未知:未来应开展大样本、多中心研究,并进行长期随访来探讨棋盘游戏的远期干预作用。
对慢性病病人进行健康教育是帮助病人获得疾病知识的重要途经,棋盘游戏能够促进病人对知识的理解,但应用范围有待进一步扩大。根据不同的疾病,研制适用性高、易获得的棋盘游戏是未来的研究方向。积极开展游戏干预,形成特定的游戏干预方案,可以提高游戏参与度,促进游戏实践,从而更好地为病人恢复健康提供途径。