上病下取法论治小儿霰粒肿浅析

米海舟 张花治

（1.甘肃中医药大学中医临床学院，甘肃 兰州 730000；2.甘肃中医药大学中医五官科教研室，甘肃 兰州 730000）

霰粒肿临床又称为睑板腺囊肿，是一种睑板腺特发性无菌性慢性肉芽肿性炎症。本病在中医学属于“胞生痰核”范畴，是指胞睑内起核性硬结，逐渐长大，触之不痛，皮色如常，与皮肤无粘连的慢性外障眼病。中医对本病有“睥生痰核”“目疣”“胞睑肿核”等不同称呼［1］。本病最早记载于《证治准绳·杂病》：“睥外皮肉有赘如豆，坚而不疼，火重于痰者，皮或色红，乃痰因火滞而结”［2］，该书首次对本病进行了详细的描述，提出本病上睑多发的特点，并简括其临床表现及病因病机，即其形如豆状，乃火郁于内无所出，炼津耗液，滞而生痰，积聚于胞睑而发。西医认为，面部螨虫、睑缘炎、缺乏维生素A 等都是霰粒肿发病的危险因素。由于小儿不注意眼部卫生，生长代谢强，睑板腺分泌较成年人旺盛，故本病尤以儿童常见。

本病虽然有自愈倾向，但能否自愈及其自愈时限都没有确切的标准。患者发病时并无其他明显症状，大多会因肿块过大而引起散光或异物感，少数患者会出现眼部畸形、眼睑外翻、继发感染等；患者往往无疼痛感，因此疾病容易被忽视，等到发现时已较严重。故对本病的治疗应引起重视。西医治疗本病方法有限，中医治疗儿童霰粒肿，尤其是多发性霰粒肿，具有独特的优势。

1 上病下取法

“上病下取”首见于《医学三字经》，诸多经典亦对其有描述。《灵枢·终始》曰：“病在上者，下取之；病在下者，高取之”。人体是一个有机的整体，在中医整体观念的指导下，以脏腑为中心，通过经络沟通联络人体上下内外，脏腑官窍的表里配属及气机升降的相互影响，辨证求因、审因论治、治病求本的治则构成了“上病下取，下病上取”的理论根据［3］。上病下取法是在中医整体观念的基础上，多方位、多角度认识疾病，充分体现了中医辨证论治的思想，也是治病求本的反映。临床无论是中药，抑或是针灸等不同治疗方法，凡是“下取”而治疗上部病证的方法，都属于“上病下取”的范畴。

2 小儿霰粒肿上病下取的中医理论依据

2.1 目与脾

2.1.1 睑为肉轮 内应于脾《证治准绳·杂病》云：“肉轮者，两睥是也。中央戊己辰戌丑未之土，脾主肉，故曰肉轮”［4］。胞睑属脾，脾主运化，胞睑与脾脏所藏运化功能密切相关。霰粒肿发于胞睑，五轮学说中胞睑属肉轮，内应于脾，故胞睑疾患与脾的生理功能及病理变化密切相关。脾与胃相表里，二者同为后天之本、气血生化之源，主饮食物的消化吸收；脾主运化，胃主受纳腐熟，二者生理功能相辅相成，病理变化亦相互影响［5］。脾胃功能正常，胞睑得其所养方能形色如常，发挥正常生理功能。

2.1.2 脾主运化 为生痰之器胞睑属脾，胞睑疾患往往与脾胃的生理功能及病理变化密切相关。脾主运化，主津液输布，有调节水液代谢的功能。若脾胃运化失司，则水谷不化，聚湿成痰；或过食肥甘厚味，使脾失健运，蕴热生痰，痰热上扰，阻滞于胞睑经络，均可导致霰粒肿的发生。因此，调理脾胃，使得水湿得运，痰湿自除，胞络肿核也可随之消除。

2.2 目与肝

2.2.1 目为肝之窍和外候《素问·金匮真言论》记载：“东方青色，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”。肝开窍于目，目为肝之外候。肝脏与目睛的生理、病理之间存在密切的关系。肝脏的功能失常所引发的一些现象可通过眼睛表现出来，同样目睛的病变也可从肝入手寻找原因，肝通过目睛这一特殊通道与外界有着一定的联系。

2.2.2 肝经过目《灵枢·经脉》载“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于颠；其支者，从目系下颊里”［6］。机体脏腑、形体、官窍之间有着密切的联系，经络作为其联系通道，起着重要的作用。足厥阴肝经循行部位“连目系”，可见目与肝关系密切。金代张从正《儒门事亲》所载：“惟足厥阴肝经，连于目系而已……要知无使太过不及，以血养目而已”［6］，为临床目部疾病从肝入手论治提供了理论依据。

2.2.3 肝气易实 肝气失和则目生疾《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，目为肝之外窍，肝气通达于目，目发挥正常功能有赖于肝气调和。若肝气调和，则气机调畅，气血津液正常上输滋养于目；肝失调和则目生疾患。肝性喜条达而恶抑郁，其气易实，易致功能亢进诸证，如肝经风热、肝火上炎、肝胆湿热、肝阳上亢等。《审视瑶函》谓：“目属肝，肝主怒，怒则火动痰生，痰火阻隔肝胆脉道，则通光之窍遂蔽，是以二目昏蒙，如烟如雾”［7］，提到怒则伤肝，肝郁化火，火随气逆，肝火夹痰阻塞脉道，肝气失和发为目疾，阐述了肝失调和致目系病变的病机。

2.3 小儿特殊生理特点《小儿药证直诀》曰：“五脏六腑，成而未全……全而未壮”，该书原序中也提到：“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态无常”［8］。中医认为，小儿具有“脾常不足、肝常有余”的特殊生理特点。

2.3.1 脾常不足小儿的生理特点是脏腑娇嫩、形气未充。儿童身体及各项机体功能处于快速发育和旺盛生长的阶段，对营养精微需求较大，即古代医家总结的“脾常不足”。除生长发育需求外，脾常不足还包括脾胃之体成而未全，脾胃之用成而未壮，因而极易出现脾胃功能失调。小儿饮食偏嗜、饮食失节，易损伤脾胃，脾失健运，出现受纳、腐熟、水谷精微转化输布等方面的异常，则产生一系列病变。胞睑为肉轮，内应脾胃，病者饮食失节致脾胃运化失司，聚湿生痰，上扰胞睑；脾胃久伤致硬结，质硬而色白，不易消散。

2.3.2 肝常有余小儿机体阳常有余而真阴不足，发病容易。古代医家根据临床经验总结，认为肝为五脏之贼，最易发病。“肝常有余”在临床上表现多样，常见肝气易实、肝火易旺、肝阳易亢、肝风易动等临床表现［9］。小儿体禀少阳，生机勃勃，生理上处于“肝常有余”的状态。目为肝之外窍，肝之病变可表现于目。小儿情绪变化多端，易急躁、激惹等，若情绪不顺，易导致肝之疏泄功能失司，少阳枢机不利，久则气郁化火循经上传，熏灼目胞，可致胞络瘀阻、凝结成核等目系病证。

肝脾相互作用，共同调节眼睑胞络的气血，若情志失调或饮食失常导致肝脾不和，则会影响胞络气血的正常运行，加重霰粒肿的病情。

3 霰粒肿上病下取的现代医学阐释

维生素A是一种脂溶性维生素，在上皮组织的再生、分化、维持以及视觉发育过程中起着重要作用。越来越多的证据表明，维生素A 缺乏可导致腺上皮、黏液上皮等细胞的过度角化，进而导致角膜溃疡、角膜软化、干眼症、夜盲等一系列眼部病变［10，11］。近年来，有文献［12，13］报道，霰粒肿的发病与机体血清维生素A 水平的高低有着密切的关系，并通过临床研究发现霰粒肿患者的血清维生素A 水平明显低于正常值，尤以孕期以及哺乳期女性最为明显。血清维生素A 水平降低可能是幼儿霰粒肿多发和反复发作的一个重要原因。维生素A 缺乏可能会导致睑板腺腺体上皮细胞的过度角化，进而使睑板腺开口阻塞、油脂分泌物堆积，诱发或者加重霰粒肿的发生和发展。小儿由于睑板腺相对于成人更细，缺乏血清维生素A 就更容易发生腺体的阻塞和霰粒肿［14，15］。

人体生长发育所需要的营养物质主要来源于摄入的饮食物，进入体内的饮食物依赖机体脾胃的消化功能为我们提供能量，供机体正常的生命活动。维生素A 作为营养物质之一，经摄入吸收后储存于体内，而肝脏则是人体内含维生素A 最多的器官。维生素A 又称抗眼病维生素，在防治多种眼病中起着重要作用。视黄醇、视黄醛和视黄酸是其在机体内的主要活性形式［11］。血浆中维生素A 的运输离不开视黄醇结合蛋白的参与，二者与前清蛋白按比例结合后运输。视黄醇结合蛋白主要由肝脏合成，一方面，肝脏为病可导致该蛋白合成减少，继而导致血浆维生素A 减少；另一方面，肝病可影响维生素A 的肝脏循环，使肝脏内维生素A 的储存量减少，从而引起一系列相关疾病。

4 霰粒肿的病因病机

《审视瑶函·睥生痰核症》曰：“凡是睥生痰核，痰火结滞所成，皮外觉肿如豆，睥内坚实有形，或有不治自愈，或有壅结为瘿”［2］。小儿霰粒肿的病机主要与其生理病理特点有关。小儿“脾常不足、肝常有余”，故小儿霰粒肿病理虽有痰火阻络之标，然以肝脾失和为本，正如《张皆春眼科证治》言：“多由脾湿胃热，湿热互结，聚而生痰，湿痰阻滞经络，结于胞睑而成”。

5 上病下取 从肝脾论治

小儿脾常不足、肝常有余，容易生肝脾为患之病，目与肝脾又紧密相关，故小儿霰粒肿治疗可多考虑从肝脾入手。本病痰火阻络为标、肝脾失和为本，治疗法则当以调和肝脾、化痰散结为主。临床治疗小儿霰粒肿，根据辨证常用以下几法［16］：（1）健脾养肝法。主要适用于肝脾两虚的患儿，见纳差、神疲乏力、面色无华、形体消瘦等脾虚之症，兼见头晕目眩、视物模糊、爪甲无华等肝血不足之象。舌淡、苔薄白，脉细。可选归芍六君子汤加减。（2）健脾疏肝法。主要适用于肝郁脾虚的患儿，病性虚实夹杂，临床可见情绪抑郁或烦躁易怒，兼见口苦、咽干、食欲不佳、腹胀便溏、苔薄白、脉弦细等。代表方逍遥散加减。（3）补脾泻肝法。适用于土弱木强之脾虚肝旺证，临床可见患儿食欲不佳、食少纳差、脘腹不适、大便稀溏、神疲乏力、胸胁胀闷等症状，舌淡、苔薄白或黄，脉弦缓无力。可选柴芍六君子汤加减。

以上组方不拘泥于原方，可根据临床症状酌情加减变化，可选常用之消痰散结之品，如全蝎、僵蚕、海藻、昆布、皂角刺等，共奏调和肝脾、消痰散结之功效。

6 小结

临床实践需要理论的支持。中医从肝脾入手治疗小儿霰粒肿有深厚的理论基础，临床治疗效果显著。西医常用热敷、局部外用眼药水、囊肿内注射激素、手术切除等治疗。手术难以被家长及患儿接受，且对患儿身体伤害大，可能会造成周围更多的腺管被破坏，使再次患病的可能性增加。家长也较难接受激素类药物的使用。和西医相比，中医治疗本病具有很大的优势，值得推崇，笔者通过理论与临床观察结合，在此分享此思想，希望对众多霰粒肿患儿的临床治疗有所帮助。