微波消融辅助零缺血腹腔镜肾部分切除术对T1 期肾细胞癌的应用效果分析

刘明 余明主 郑慧杰 陈亚梅 高石亮 余春艳 谭公祥

联勤保障部队第908 医院泌尿外科，南昌 330000

肾细胞癌（Renal carcinoma，RC）是多发恶性肿瘤，医学影像学的进步使得RC 的早期检出率逐渐上升［1，2］。目前外科手术是治疗早期RC 的主要方案，随着腹腔镜技术在外科手术中的应用越来越广泛，腹腔镜肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已成为T1 期RC 首选的治疗方法［3，4］。但有研究表明，LPN 虽能取得根治性切除术类似的手术效果，更好地保留肾组织，但术中为保持视野清晰，需阻断血管，会造成组织损伤，影响术后病情恢复［5］。为了探究更好的治疗效果，“零缺血”即不阻断肾蒂血管完成手术逐渐应用于临床［6］。近年微波消融术又成为手术治疗的重要替代方案，其通过释放高频微波磁场产生强烈热效应，促使肿瘤细胞凋亡［7］。其效果确切，适应证广，且能反复多次操作，已成为肝癌首选治疗方案之一［8］。但临床鲜有关于微波消融辅助零缺血腹腔镜肾部分切除术（microwave ablation assisted laparoscopic partial nephrectomy，MWA-LPN）治疗RC 的相关报道，故本研究对此开展研究，旨在从第三间隙效应、急性肾损伤等方面探究其应用价值，以期为RC 治疗及LPN 的发展提供参照依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究遵循《赫尔辛基宣言》中医学研究相关伦理原则［9］，经医院伦理委员会批准（2020-6）。入选2020 年8 月至2022 年8 月我院T1 期RC 患者106 例，随机数表法分为A 组和B 组，每组53例。A 组采用MWN-LPN，B 组采用传统LPN。纳入标准：符合欧洲肿瘤内科学会《肾细胞癌诊断、治疗和随访临床实践指南》中肾癌的诊断标准［10］；符合TNM 分期中T1a、T1b 分期标准［11］；均为直径小于＜7cm 的单发局限性病灶；患者均签署同意书。排除标准：病灶出现远端转移；合并凝血功能障碍、糖尿病；无法正常沟通；存在手术或麻醉禁忌证。入组患者均签署知情同意书。

1.2 方法

MWN-LPN：全身麻醉，术区体表消毒铺巾。切口位于腋中线髂嵴上方，以小指感知深度，将周围组织钝性分离，置入球囊。扩张球囊持续3 min 释放囊中气体。置入腹腔镜，探查周围情况，分别于腋前线、腋后线与肋弓交界行主操作及辅助操作孔，依次置入操作器械。将Gerota 筋膜锐性分离的同时分离肾周脂肪，游离肾脏背侧。探查肾门。分离肾脏与肾周脂肪囊间隙使肿瘤充分暴露。腹腔镜下采用微波消融针插入肿瘤设定位置并固定，连接冷水循环系统，根据肿瘤情况设定消融参数。消融结束后在肾动脉未阻断下将肿瘤切除。操作期间大血管以Hemlock 夹止血，小血管以双极电凝止血。可吸收线缝合创面，以肾周脂肪覆盖。取出标本待检。置入引流管，缝合切口。

传统LPN：操作与A 组大致相同。确定肿瘤位置，将肿瘤与周围组织分离。探查肾动脉并将其阻断。切除肿瘤，确认无肿瘤组织残留，缝合肾实质，关闭创面。将肾动脉夹打开，确认无出血点，肾脏形态良好。置入引流管，缝合切口。

1.3 检测方法

采集外周血5ml，离心分离血清冷藏待测。采用离子色谱法检测血清电解质Na+、Ca2+、K+水平，以ELISA 测定前白蛋白（prealbumin，PA）、白蛋白（albumin，ALB）水平，化学发光法检测血清癌抗原50（cancer antigen，CA50）、CA199、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平，试剂盒均购自RSR Limited。采用卓越400 型全自动生化分析仪检测血肌酐（serum creatinine，Scr）水平。

1.4 观察指标

围手术期指标：记录并比较手术时间、热缺血时间、术中出血量、住院时间、下床活动时间、肠鸣音恢复时间、输血率及术后3 d 血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平。第三间隙效应：术前及术后3 d、5 d 电解质Na+、Ca2+、K+、ALB、PA。肾功能指标：术前及术后3 d、5 d、1 个月、3 个月Scr、肾小球滤过率（ glomerular filtration rate，GFR）水平。采用HGYX-III-DR 螺旋CT 增强扫描及配套处理程序测定GFR。肿瘤标志物：术前及术后1 个月、3 个月血清CA50、CA199、AFP。并发症情况：观察急性肾损伤、漏尿、大出血、发热发生率。肿瘤复发率：随访6 个月记录肿瘤复发情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS25.0 统计软件分析数据。计量资料符合正态分布用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料用例数（百分率）表示，组间比较用χ2检验或Fisher 精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较 （n=53）

2.2 两组围手术期指标比较

A 组术后第3 d Hb 水平高于B 组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组手术时间、术中出血量、住院时间、肠鸣音恢复时间、下床活动时间、输血率比差异无统计学意义无（P＞0.05），见表2。

表2 两组围手术期指标比较 （n=53，±s）

表2 两组围手术期指标比较 （n=53，±s）

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2.3 两组第三间隙效应指标比较

A 组术后3 d 血清Na+、Ca2+、ALB、PA 高于B 组，K+低于B 组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组第三间隙效应指标比较 （n=53，±s）

表3 两组第三间隙效应指标比较 （n=53，±s）

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2.4 两组肾功能指标比较

A 组术后3 d、5 d 的Scr、GFR 高于B 组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4，图1。

图1 两组肾功能指标直方图

表4 两组肾功能指标比较 （n=53，±s）

表4 两组肾功能指标比较 （n=53，±s）

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2.4 两组肿瘤标志物水平比较

相比术前，两组术后1 个月、3 个月血清CA50、CA199、AFP 水平下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组肿瘤标志物水平比较 （n=53，±s）

表5 两组肿瘤标志物水平比较 （n=53，±s）

相比术前，*P＜0.05

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2.5 两组组并发症比较

A 组并发症发生率低于B 组（P＜0.05），见表6。术后随访6 个月，A 组和B 组分别失访1 例和2 例，均未出现复发。

表6 两组组并发症比较［n=53，n（%）］

3 讨论

外科手术是RC 患者首选治疗方案［12］，对于T1 期RC 患者LPN 应用更为广泛，且研究证实，LPN 可在获取RC 根治术式相同效果的同时，降低对肾功能的影响［13，14］。LPN 为彻底切除肿瘤、保持视野清晰，需阻断肾动脉，不可避免造成热缺血损伤。“零缺血”用于LPN 可缩短肾脏热缺血时间，但无法保证术中清晰的视野和肿瘤被完全切除［15，16］。Jaffan 等［17］研究指出，微波消融术释放热量有显著止血作用，且可在不阻断动脉情况下确保术野清晰。鉴于此，本研究探究MWALPN、LPN 治疗T1 期RC 的应用效果及对第三间隙效应、急性肾损伤的影响，具体效果分析如下。

本研究显示，两组手术时间、术中出血量、住院时间、肠鸣音恢复时间、下床活动时间、输血率及肿瘤复发率对比，无显著差异，可见两种术式操作难度相当，均能取得术后早期恢复效果及肿瘤学效果。而A 组未出现热缺血现象，B 组热缺血时间为（20.40±3.34）min，术后第3 d Hb 水平及术后3 d、5 d Scr、GFR 水平均高于B 组，可见与LPN 相比，MWA-LPN 在减少热缺血再灌注损伤方面优势更加显著。考虑与以下几方面有关：⑴MWA-LPN 中微波消融术操作简单、创伤轻微，且“零缺血”能避免热缺血，提高Hb 水平［18］。⑵微波消融术释放热量对小血管创面止血，同时无需阻断肾动脉，可维持肾脏组织血供，避免热缺血再灌注造成肾脏损伤。但操作中仍需注意。与常规大功率肿瘤消融不同，MWA-LPN 的微波消融是通过消融肿瘤基底血管达到减少出血目的［19］。并发症是影响预后恢复的重要因素，而本研究A 组并发症总发生率明显低于B 组，提示零缺血MWA-LPN 治疗T1 期RC 可显著提高手术安全性，改善患者预后。

第三间隙效应是指手术创伤后因机体应激反应、炎症反应等导致细胞间隙电解质异常变化的现象［20，21］。本研究中的两种术式虽是微创手术，但也无法完全避免机体损伤，也会造成不同程度炎性应激反应，引起第三间隙效应。本研究显示，A 组术后3 d 血清Na+、Ca2+、ALB、PA 高于B 组，K+低于B 组，说明零缺血MWA-LPN 可促进电解质、蛋白平衡紊乱情况改善，究其原因考虑是零缺血MWA-LPN 机体损伤较轻，有效抑制机体炎症反应，减少对蛋白平衡紊乱的作用时间，因此能够在更短的时间内改善电解质和蛋白水平，降低对第三间隙效应的影响。肿瘤标志物是由肿瘤细胞产生的特异性蛋白质，不仅可判断患者是否存在恶性肿瘤风险，且能评估癌症患者疗效和预后，在临床具有非常直观性意义［22-25］。本研究显示，术后1 个月、3 个月两组CA50、CA199、AFP 水平比较无明显差异，提示两种手术方式均能取得良好的肿瘤切除效果，这是因为LPN 中对肾动脉完全进行阻断，术中视野更清晰，增加手术精准度。而零缺血MWA-LPN 中虽未阻断肾动脉，但微波消融技术具有较好止血效果，可保证术中视野清晰与手术精准度，同时使操作者更易识别肿瘤边界，确保肿瘤切除更完整。

综上所述，传统LPN 与零缺血MWN-LPN治疗T1 RC 均能获得理想的肿瘤学效果，但后者热缺血时间更短，能更快改善对第三间隙效应的影响，对术后肾功能保护较好，且具有更高安全性。但术后肾功能恢复与炎性因子、免疫功能多种因素相关，有待多中心作进一步分析。