单孔腹腔镜联合输尿管体外修剪技术在输尿管膀胱再植术中的应用

李建雄 杨诚 贺慷 夏明 罗新贵 刘存东

南方医科大学第三附属医院泌尿外科，广州 510630

输尿管狭窄是泌尿外科常见的疾病之一，其常见原因包括局部损伤、缺血及先天发育异常等［1］，根据狭窄的位置及程度不同，其治疗方式也不尽相同。输尿管末段梗阻是输尿管狭窄的一种特殊类型，常可导致梗阻部位以上的上尿路扩张积水，引起患者腰部酸胀、隐痛等症状。输尿管末段梗阻的标准治疗方法为输尿管膀胱再植，手术方式包括开放及腹腔镜手术。近年随着微创概念的发展，单孔腹腔镜（laparo-endoscopic single-site surgery，LESS）输尿管膀胱再植术也趋于成熟，相较于传统腹腔镜，其能在保证手术效果的前提下进一步减小手术创伤，减轻术后疼痛，达到更加美观的效果［2］。然而，无论是单孔还是传统腹腔镜，输尿管膀胱再植都面临两大难题，即在腹腔镜下操作难以实现对输尿管断端的精细修剪和输尿管支架管置入难度大［3］。针对这两个问题，我院采用单孔腹腔镜联合体外技术进行输尿管膀胱再植，现将初步经验报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

该队列研究回顾性收集了2020 年3 月至2023 年3 月在我院行单孔腹腔镜（联合输尿管体外修剪术）输尿管膀胱再植术治疗的23 例患者的临床资料。所有患者术前均有不同程度的反复发热，腰部疼痛不适等症状，并经泌尿系彩超，静脉尿路造影（intravenous urography，IVU）、泌尿系统增强CT 尿路造影（ computed tomography urography，CTU）、输尿管镜检等明确诊断。收集患者一般人口学特征信息及术中信息，记录术后住院时间、卧床休息时间和手术并发症。本研究通过医院伦理审批（2022-3-6）。

1.2 手术方法

患者全麻后取头低脚高位，向健侧15。倾斜，留置三腔导尿管，常规消毒手术区域，铺无菌单，取脐正中3 cm 纵行切口并置入单孔四通道port。镜下由髂血管处游离患侧输尿管至狭窄段，用Hem-o-lok 于狭窄段近端夹闭输尿管并切除狭窄段，将输尿管末端经单孔切口拖出腹外，以剪刀修剪输尿管末端，并在直视下于患侧输尿管内置入斑马导丝，在其引导下置入双J 管，并将输尿管断端回纳腹腔。镜下充分扩展耻骨后间隙并游离出膀胱顶壁，于膀胱内注入生理盐水约450ml，使膀胱充盈，用电钩于膀胱顶壁切开做一长约1.5 cm 切口，以3-0 可吸收线缝合输尿管断端与膀胱，实现黏膜对黏膜缝合，再以4-0 可吸收线缝合膀胱及输尿管肌层做抗返流处理（图1、2）。

图2 手术过程

1.3 术后处理及随访

术后常规使用抗生素，严密观察患者生命体征变化。常规留置导尿管，术后2～3 个月膀胱镜下拔除手术侧双J 管并在1 周后复查肾功能、泌尿系B 超、CTU、静脉肾盂造影或输尿管逆行插管造影等，以后每6 个月复查一次。

2 结果

所有患者均顺利完成输尿管膀胱再植术（单孔腹腔镜联合输尿管体外修剪），术中未增加辅助孔及更改为开放手术。所有患者术前特征见表1，病变类型包括输尿管狭窄18 例，巨输尿管4例，重复肾盂输尿管畸形1 例，梗阻长度均＜3cm。4 例曾有盆腔妇科手术史。

表1 患者基本信息 （n=23）

所有患者均在术后2 d 内下地活动，4 例患者术后体温升高，在常规抗生素治疗后体温降至正常。无术后出血、腹腔感染、切口疝等并发症。拔除双J 管后，复查泌尿系B 超示积水较前明显减少，术前肌酐值（87.96±35.67）μmol/L，术后肌酐值下降至（75.48±23.58）μmol/L（表2）。患者术后肚脐切口瘢痕隐蔽，愈合良好，心理满意度较好。术后随访3 个月以上，均无腰腹疼痛，复查影像学检查见上尿路积水较术前明显减少（图3）。

表2 患者围手术期指标结果 （n=23，x ±s）

图3 影像结果

3 讨论

先天性输尿管末端狭窄、重复肾输尿管畸形合并异位开口及各种因素导致的炎症、损伤等均可引起输尿管末端梗阻，针对这一类型患者，如果患侧仍有功能，需要行输尿管膀胱再植术［5］，其目的在于切除无功能输尿管段，同时重建无梗阻的尿流通道。以往开放手术是最常用的手术方式，在1994 年，Ehrlich 等［6］首次将腹腔镜技术应用于输尿管再植术，但由于输尿管体内解剖、缝合困难等原因，该手术方式未被广泛采用。近年来随着技术的发展和对器械的改进，腔内缝合技术日渐成熟，腹腔镜下手术可取得与开放手术相同的效果［7］，并逐渐取代开放手术成为了主流术式。而单孔腹腔镜技术在充分保持常规腹腔镜微创优势的同时，进一步从美观和提高心理满意度方面发展了微创的理念。是微创技术的又一次革新。并且随着不断的探索，单孔腹腔镜技术越来越多的从损毁性手术向组织器官功能重建方面发展，手术适应证扩展到输尿管再植术、肾输尿管离断成形术等［8～10］，在上尿路重建手术中具有极大的优势［11］。

在输尿管膀胱再植术中，膀胱输尿管吻合是整个手术的重点和难点，无论是传统腹腔镜、单孔腹腔镜亦或是机器人手术均无法达到开放手术时的触感，难以实现对输尿管末端的精细操作，此外，操作空间狭小、操作不灵活等问题都对术者提出了较高要求［12，13］，因此在镜下修剪输尿管仍然是手术难点。Agarwa 等［l3］通过增加额外的通道对输尿管进行牵引，以便于对输尿管进行腔内裁剪，但并未报道手术时间。2006 年，Ansari等［14］首次报道了输尿管体外修剪技术，作者通过增加“动态通道”将输尿管断端拉至体外，对其进行精细修剪后再行腔内吻合，使手术变得简单快捷，然而由于病例数较少，且未将新术式和传统术式进行对比，因此结论还有待于进一步证实。国内Zhong 等［15］将额外通道建立于患侧髂嵴上方2 cm 处，借此通道对输尿管进行体外修剪，并将腹腔镜手术和开放术式进行对比，结果表明腹腔镜联合输尿管体外修剪在不增加手术时间及术后并发症的前提下能够减小手术创伤和患者疼痛，然而，传统腹腔镜手术的三通道及额外通道的建立不利于患者的术后美观。单孔腹腔镜技术通过体表约3 cm 单一切口建立腔镜及器械通道完成手术，相比传统腹腔镜，优势在于可降低穿刺相关并发症，减轻术后疼痛等，并且通过肚脐的天然褶皱对手术疤痕进行遮挡，美容效果更佳［16］。

本研究采用单孔腹腔镜配合体外操作，在降低手术难度的同时还具有以下优势：⑴没有增加额外手术创伤；⑵借助单孔腹腔镜的大通道可以将输尿管拉出至体外进行操作，实现对输尿管残端的精密修剪，条件允许时也可在直视下吻合输尿管和膀胱，在一定程度上缩短了手术时间；⑶将输尿管拉至体外扩大了操作空间，可以将其调整至置管的最佳角度，有利于体外置入双J 管。注意事项包括：⑴输尿管种植点常规选择在膀胱顶壁，能够最大程度减小手术张力，以利于后续的缝合及愈合；⑵将输尿管拉出体外对输尿管的长度有一定的要求，因此不适用于狭窄段较长的患者，这也要求在术前对患者狭窄段长度进行准确评估，依据我们的经验推荐梗阻段＜3 cm 适用此方法；⑶吻合过程中需要建立输尿管抗反流结构，最常用的方法为黏膜下隧道法。

本研究成功对23 例患者施行单孔腹腔镜联合体外输尿管膀胱再植技术，手术成功率达100%，然而研究纳入手术例数较少，并未将该术式与传统腹腔镜术式等进行效果对比，因此结果可能存在偏倚。随访时间较短，手术对术后肾积水的改善尚需长期随访加以证明。