硕通镜联合超微通道经皮肾镜碎石取石术患者sCD14、RBP、IL-27 水平与尿源性脓毒血症关系探讨

李东 许蕾蕾 赵振威 于千 何昆仑 周卫东

哈励逊国际和平医院：

1泌尿外科

2疼痛科，衡水 053000

相比开放手术，硕通镜联合超微通道经皮肾镜碎石取石术（super-minipercutaneous nephrolithotomy，SMP）虽更加微创，但术后并发症仍较常见，其主要并发症为感染或出血［1，2］，其中尿源性脓毒血症为来源于泌尿系统的脓毒血症［3，4］。泌尿系结石术后尿源性脓毒血症病死率极高，治疗每延迟1h，存活率即下降8%左右［5］。因此，早期及时诊治尿源性脓毒血症尤为关键。可溶性白细胞分化抗原14（soluble cluster ofdifferentiation14，sCD14）可激活巨噬细胞，诱导其释放炎症因子，进而引发级联反应，致使机体炎症加重［6］，已有研究证实，脓毒血症患者血液中sCD14 呈高水平表达［7］。视黄醇结合蛋白（retinol binding protein，RBP）是一种由肝细胞粗面内质网合成的蛋白质，目前已有大量研究证实，RBP 不仅可反映机体肾功能，还与机体炎症状况密切相关［8，9］。白细胞介素-27（interleukin-27，IL-27）是一种参与机体重要生理免疫的细胞因子，是参与机体感染及炎症反应疾病的重要炎性介质，其水平可直观反映感染程度［10，11］。基于此，本研究分析硕通镜联合SMP 患者sCD14、RBP、IL-27 水平变化与尿源性脓毒血症的关系，旨在为临床诊疗提供依据，结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015 年5 月至2021 年6 月我院硕通镜联合SMP 患者102 例，其中发生尿源性脓毒血症患者51 例（观察组），未发生尿源性脓毒血症患者51 例（对照组）。纳入标准：⑴术前经影像学检查确诊为复杂输尿管上段及肾结石；⑵年龄＞18 岁；⑶术前辅助检查无感染征象；⑷临床资料详细完整。排除标准：⑴纳入研究近3 个月内进行肾穿刺或导尿治疗者；⑵伴有下尿路梗阻者；⑶合并泌尿系统肿瘤者；⑷伴有机体其他部位急慢性感染者；⑸临床资料缺失者。所有患者均签署手术知情同意书。本研究通过医院伦理审批（2019-02-14）。

1.2 方法

术前1 d、术后1 d 抽取患者5 ml 肘静脉血，3500 转/min 离心处理10 min，离心半径16.5 cm，分离血清、血浆待检；采用酶联免疫吸附法测定sCD14 水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司；免疫荧光快速测定法检测IL-27 水平，试剂盒购自北京九强公司；免疫比浊法测定RBP 水平，试剂盒购自上海北加生化试剂有限公司；操作严格遵循试剂盒说明书进行。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 21.0 处理数据。计量资料采取Bartlett 方差齐性检验与Shapiro-Wilktest 正态性检验，确认方差齐性且近似服从正态布，用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料用例数（百分率）表示，组间比较用χ2检验或Fisher 精确检验。多因素Logistic 回归分析术后sCD14、RBP、IL-27 水平与尿源性脓毒血症关系；绘制受试者工作特征曲线（receivedoperatingcharacteristiccurve，ROC）检验术后sCD14、RBP、IL-27 水平对硕通镜联合SMP术后尿源性脓毒血症的诊断价值；Kaplan-Meier曲线分析sCD14、RBP、IL-27 水平对尿源性脓毒血症患者预后的影响。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组性别、年龄、体质量指数、结石成分、结石直径、糖尿病、高血压、术前尿培养、术前抗生素应用及手术时间等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组手术前后sCD14、RBP、IL-27 水平比较

两组术前sCD14、RBP、IL-27 水平差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后sCD14、RBP、IL-27 水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前后sCD14、RBP、IL-27 水平比较 （n=51，±s）

表2 两组手术前后sCD14、RBP、IL-27 水平比较 （n=51，±s）

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2.3 术后sCD14、RBP、IL-27 水平对硕通镜联合SMP 术后尿源性脓毒血症的诊断价值

以硕通镜联合SMP 碎石术后发生尿源性脓毒血症患者为阳性样本，未发生尿源性脓毒血症患者为阴性样本，绘制术后sCD14、RBP、IL-27水平诊断硕通镜联合SMP 碎石术后脓毒血症的ROC 曲线，结果显示术后sCD14、RBP、IL-27 水平诊断术后尿源性脓毒血症的AUC 分别为0.828、0.901、0.857，应用Logistic 二元回归拟合，构建各指标联合诊断术后感染的AUC，结果显示，各指标联合的AUC 为0.937，见图1，表3。

图1 术后sCD14、RBP、IL-27 水平诊断尿源性脓毒血症的ROC 曲线

表3 术后sCD14、RBP、IL-27 水平的诊断价值

2.4 多因素Logistic 回归分析尿源性脓毒血症的影响因素

多因素Logistic 回归分析结果显示术后sCD14、RBP、IL-27 水平均为硕通镜联合SMP 术后尿源性脓毒血症的独立影响因素（P＜0.05），见表4。

表4 多因素Logistic 回归分析尿源性脓毒血症的影响因素

3 讨论

随着硕通镜联合SMP 术技术的不断进步，临床日益重视其术后的尿源性脓毒血症，该病由术后结石或肾盂尿中的细菌感染引发，破碎后结石大量释放细菌及积累内毒素，经肾盂静脉、小管、淋巴管及穹窿破裂进入人体血液循环从而引起全身炎症反应综合征，最终诱发尿源性脓毒血症［12，13］。目前临床上用于泌尿系结石术后尿源性脓毒血症的单一或联合检测指标较多，如内毒素、白细胞计数、降钙素原等，但各指标检测的灵敏度及特异度具有较大差异，不利于该病的进一步治疗。因此，发现硕通镜联合SMP 术后尿源性脓毒血症的检测新指标或联合检测方法尤为关键。

本研究观察组sCD14 明显高于对照组，充分说明尿源性脓毒症患者sCD14 呈高水平表达。多因素Logistic 回归分析结果也表明sCD14 为硕通镜联合SMP 术后尿源性脓毒血症的独立危险因素。sCD14 为一种脂多糖-结合蛋白复合体受体，可通过巨噬细胞、单核细胞等直接释放入血，参与识别多种细菌产物，通过激活多种信号转导通路，诱导炎症级联反应活化，从而引发全身炎症反应［14，15］。脓毒血症初始阶段即为炎症期，此时需要病因及支持治疗，第二阶段则可能发生多器官功能衰竭，而sCD14 在上述两个阶段均具有独特特征［16，17］。因此，sCD14 作为一种强有力的循环生物指标，可作为尿源性脓毒血症的诊断标志物。

RBP 在人体尿液、脑脊液及血液等体液中广泛存在。本研究观察组术后RBP 水平高于对照组，提示RBP 水平升高与尿源性脓毒血症有关。此外，RBP 在肝细胞合成，在肝脏受到损害时，其水平呈异常表达，同时作为反映肾小管、肾小球疾病发展的重要指标，可在诱导因子作用下，诱发机体氧化应激反应，增加氧自由基对血管内皮的损伤，故更能早期敏感地反映患者肝、肾功能。尿源性脓毒血症发生时RBP 水平升高的具体机制可能为肾脏早期的病理变化主要为肾小管损伤，致使肾小管重吸收障碍，尿液中RBP 大量排出，部分进入血液中，进而导致血液中RBP 水平过高。碎石释放的细菌及内毒素可致使机体大量释放炎症介质，如IL-1、IL-6、IL-27 等，炎症因子通过激活粒细胞，导致血小板黏附及血管内皮细胞损伤，进一步释放氧化自由基及脂质代谢物等，最终引发全身性组织及细胞损伤［20］。

IL-27 是由树突状细胞、巨噬细胞、NK 细胞等在免疫炎性刺激下合成、释放，对于免疫炎性反应具有双向调节作用，一方面可抑制Th17 细胞分化，在分化的Th1、Th2 细胞中诱导调控T 细胞活性，从而发挥抗炎作用，另一方面可促进幼稚CD4+T 细胞向Th1 细胞的早期转化，在抗感染免疫及抗肿瘤免疫中均具有重要作用［21，22］。研究显示相比血小板压积，脓毒血症患者检测IL-27 的价值较高［23］。本研究观察组术后血清IL-27 水平明显高于对照组，与上述研究结果相符，且多因素Logistic 回归分析显示IL-27 水平与尿源性脓毒血症有关，提示IL-27 有望作为尿源性脓毒血症的诊断指标之一。

本研究绘制ROC 曲线，发现术后sCD14、RBP、IL-27 水平联合诊断硕通镜联合SMP 碎石术后尿源性脓毒血症的AUC 值为0.937，诊断效能良好，提示临床检测术后sCD14、RBP、IL-27水平有助于预测尿源性脓毒血症的发生。

综上所述，硕通镜联合SMP 术患者术后sCD14、RBP、IL-27 水平明显升高，与尿源性脓毒血症有关，临床检测其水平有助于早期诊断。但sCD14、RBP、IL-27 水平与器械是否相关，使用其他碎石设备术后是否也有变化有待进一步研究明确。