原发性肾类癌伴马蹄肾1 例报道并文献复习

张涛 彭程 李小航 许勇 张旭* 黄庆波*

1 暨南大学附属广州红十字会医院泌尿外科，广州 510220

2 中国人民解放军总医院泌尿外科医学部，北京 100853

原发性肾类癌（primary renal carcinoid tumors，PRCTs）十分罕见，由Resnick 于1966 年首次报道，属于神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumors，NETs），是一种起源于神经内分泌细胞的肾脏恶性肿瘤［1，2］。肾畸形是PRCTs 的高危因素，如多囊肾、成熟囊性畸胎瘤和马蹄肾等，其中马蹄肾（horseshoe kidney，HSK）与PRCTs 的关系最为密切，原发于马蹄肾的PRCTs 鲜有报道［3，4］。本文报道了我院收治的1 例PRCTs 伴马蹄肾患者，行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术并马蹄肾峡部离断术，术后病理检查及免疫组化结果确诊为NETs，并结合相关文献讨论此类肿瘤的临床特征、病理特点、诊疗方法和预后因素。

1 临床资料

患者，男，28 岁，因“体检发现马蹄肾伴右肾占位10 月余”于2023 年5 月4 日入院，无腰痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿等不适，既往体健，无高血压、糖尿病、心脑血管病史，无不良嗜好，无手术、外伤史。行肾脏血管CT 螺旋扫描+三维重建示：双侧肾脏均可见副肾动脉，血管未见明显狭窄及异常扩张。双肾下极于腹主动脉前方融合，提示马蹄肾；右肾下极见类圆形囊实性混杂密度影，边界欠清晰，大小约3.6 cm×2.8 cm×3.8 cm，增强后皮质期病灶实性部分可见强化，强化程度低于肾皮质，髓质期及延迟期实性部分强化程度低于肾实质密度，考虑肾癌可能性大（见图1）。无明显手术禁忌证，全麻下行机器人辅助腹腔镜右肾部分切除术并马蹄肾峡部离断术，患者知情同意。

图1 肾脏血管CT 螺旋扫描+三维重建

术后病理：检查所见楔形切除右肾组织，大小4.0 cm×4.0 cm×3.5 cm，切面见一囊性肿物，大小4.0 cm×3.0 cm，囊内充满咖啡样液体并可见灰红色结节，大小1.5 cm×0.8 cm，切面灰白色，实性，质中。肿瘤侵及但未浸透肾被膜，肾断端未见肿瘤。免疫组化结果：p53（弱+），PAX-8（-），WT-1（-），CK（部分+），Syn（+），CD56（+），CgA（-），Melan-A（-），S-100（-），Ki-67（+2%），CD117（部分+），p504S（-）。病理诊断：神经内分泌肿瘤（NETs），见图2。因肾脏原发NETs 极为罕见，术后进一步为该患者行PET/CT，结果提示除外其他部位转移，为原发。

图2 术后病理和免疫组化结果

2 讨论

类癌来源于神经内分泌细胞，是低度恶性肿瘤。NETs 是起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤，多发生于胃肠道等消化系统（73.7%）和呼吸道（25.1%）［4，5］。泌尿系NETs 较少见，在泌尿系肿瘤中比例不到0.5%［6］。虽然神经内分泌细胞在人体内分布比较广泛，在泌尿生殖系统如膀胱、前列腺、尿道中均发现有神经内分泌细胞，但其并不存在于正常人体的肾实质内［4］。因此，PRCTs 的组织起源存在着较大分歧，多数研究者认为PTCTs 可能起源于胚胎发育期误入肾脏的神经嵴或胰腺组织、先天性异位神经内分泌细胞、慢性炎症引起尿路上皮化生或多向分化潜能干细胞发生神经内分泌分化［7］。文献报道，PRCTs 患者合并肾畸形占15%［8］，合并马蹄肾占20%～30%［9］；马蹄肾患者患NETs 的概率会明显高于正常人，可高达62～82 倍，而且病灶多属于肾脏原发性类癌［3］。这些强烈提示PRCTs 的发生与患有先天性的肾脏畸形密切相关。

国内外报道PRCTs 任何年龄均可发病，高发年龄为40～70 岁，男女发病率无差别，肿瘤直径1.5～30 cm［8］。研究表明右侧发病率比左侧高53.6%，肾实质的发病率明显高于肾盂（92.8%vs.7.2%），与本例一致［10］。PRCTs 生长缓慢，多无明显临床症状，也很少出现皮肤潮红、高血压、心悸和腹泻等类癌综合征，一般通过体检被发现，只有极少数患者是因为血尿或因触及腰部肿块到医院就诊。此外，还可以出现便秘、尿频、发热、腹痛、腰背痛和体重下降等，这些症状和肾细胞癌的症状并无差别，缺乏特异性［4，11，12］。

本例患者为28 岁男性，没有明显的临床症状，是在体检时发现马蹄肾伴右侧肾脏肿物，术后经病理诊断为NETs。传统的辅助检查，如CT和MRI，不能将PRCTs 与其他肾脏肿瘤区分开。PRCTs 总的影像学特征是实质性占位，也可为囊实性或囊性，外观可为圆形或者类圆形，边界一般清楚，无增强或轻微增强的肿块或伴局部钙化［4，13］。在MRI 上，PRCTs 在T1 和T2 加权图像上大多表现出不均匀的信号强度，而肿瘤是否存在出血坏死直接影响MRI 信号特征，这也是导致信号不一致的主要因素［2，4，13］。本病例CT 考虑为囊实性混杂密度影，边界欠清晰，早期即明显强化，排泄期强化程度缓慢降低，这与文献报道一致，患者右肾病灶部见细小动脉分别直接发自相邻水平的右肾动脉及腹主动脉，也反映了肾类癌肿瘤的富血供特性。

虽然影像学检查有助于PRCTs 的诊断，但确诊主要还是依靠病理及免疫组织学检查。需要注意的是，肾类癌和其他部位类癌的病理组织学特征是一致的，因肾类癌极为少见，其病理组织学诊断标准基本参照肺原发性NETs 的诊断标准［4］。PRCTs 大多数为单侧发病，但也有马蹄肾双肾和非马蹄肾双肾发病的案例报道，肿瘤多为单个病灶，多发病灶罕见。大多数PRCTs 为实性肿块，仅1/3 有部分或者完全囊变，边界清晰，大多有假性包膜，呈分叶状或膨胀性生长，常呈米白色、红棕色或灰褐色切片［14］，可有出血、坏死、单房或多房囊性变和中央或周边钙化。镜下见分化良好的神经内分泌结构特征，肿瘤细胞紧密排列成索状、岛状、管状、锻带状和小梁状结构，也有的呈腺腔样、巢状排列。肿瘤细胞多呈圆形、方形或多角形，边界不清，胞浆通常为略嗜酸性，细胞核小而扁平，一致且均匀，核分裂象极少，一般为2～3 个/HPF［4，15，16］。免疫组化显示肿瘤区域特异性的表达至少一个指标阳性的神经内分泌标记物：Syn（超过95%病例）、Vim、NSE、CD56 和CgA，而CK7 和CD10 表达阴性，而肿瘤增殖活性分级采用核分裂象数或Ki-67 指数两项指标［9，17，18］。本例患者的镜下组织学表现为典型的类癌，且免疫组化示Syn 和CD56 均呈阳性，证实其具有神经内分泌肿瘤特点，镜下见肿瘤细胞异型性不明显，核分裂象＜1 个/HPF，Ki-67 阳性为2%，提示为分化较好的类癌，并排除肺部及其他脏器来源性类癌，故支持PRCTs 的诊断。

尽管在肿瘤生物学上PRCTs 属于低侵袭性肿瘤，但仍易发生浸润及转移，因此，对于可疑PRCTs 病例应尽早治疗。局限性PRCTs 治疗以肾部分切除术或根治性肾切除术为首选，手术范围主要取决于肿物大小、部位、浸润和淋巴结转移的情况，较大的或者部分切除术不能完全切除的肿瘤可采用根治性肾切除术，有任何淋巴结肿大的依据都要进行淋巴结清扫［4］。有文献报道，对于PRCTs 伴有区域淋巴结转移的患者，采用根治性肾切除联合淋巴结清扫术可使约50%的患者在平均随访43 个月后没有复发或转移［19］。然而，也有研究表明，某些病例在行手术治疗后几年内就发生全身多发性转移［2］。PRCTs 出现转移时，最常见的部位是肝脏，也可转移至肺、骨、脑等其他部位［19］。

目前，晚期肾类癌病例报道过于稀少，尚缺乏能够证实存在转移性PRCTs 患者能从肾脏切除和减瘤手术获益的临床试验，甚至有研究已指出根治性肾切除或减瘤手术对转移性肾类癌是无效的［18］。在存在转移的情况下，无论是术前还是术后，PRCTs 的全身治疗一直以非肾脏NETs的治疗为指导［2，20］。由于PRCTs 罕见，对影响该疾病的预后因素尚未完全明确。多数研究认为肿瘤分期晚、发病年龄＞40 岁、肿瘤直径＞4cm、核分裂像＞1/5HPF、初诊时已转移和肿瘤侵及肾脏包膜等是肾类癌预后的不利因素，而肿瘤局限于肾实质、直径＜4cm、合并马蹄肾等则提示更低的进展及转移风险［18，19，21］。从本例患者资料来看，患者年龄、肿瘤大小、核分裂象＜1 个/HPF 及合并马蹄肾均是其预后有利因素。总体来说，PRCTs 属于低度恶性肿瘤，预后好于其他类型肾癌，一些患者即使发生转移也可长期存活［18］。然而需要注意的是，有些病例在术后5 年甚至9 年后复发［22］。 因此，长期随访很有必要。