国产精锋机器人辅助腹腔镜优化后入路根治性前列腺切除术4 例报道

刘洋 刘子豪 王准 邵渊 杨振 黄华 王泽远 周怡 邢士玉 温思萌 牛远杰 王勇*

天津医科大学第二医院：

1 泌尿外科

2 手术室，天津 300211

前列腺癌目前已成为男性泌尿生殖系统中最常见的恶性肿瘤之一。据统计，在世界范围内，其发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第2位［1］。前列腺癌的发病率具有显著的地域和种族差异［2］。中国是前列腺癌发病率及死亡率较低的国家之一［3］，但随着前列腺癌筛查的普及以及更精准检查方式的出现，前列腺癌发病率也呈现快速增长趋势［4］。目前对于前列腺癌有效的治疗方式包括手术、放射性治疗、化学性治疗和内分泌治疗等。在局限性前列腺癌治疗方面，机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术已经成为主要的手术方式。手术机器人具有更灵敏的操控性和更宽阔的视野，给患者的外科治疗带来益处，但同时昂贵的手术费用却给患者带来了负担。近年多款新型手术机器人投入临床使用，包括Hugo 手术机器人、Versius 手术机器人、Mantra 手术机器人及国内的精锋、术锐和图迈等手术机器人平台。国产精锋机器人在国内已经进行了大量的动物实验以及外科手术。本研究回顾性分析了我中心治疗的4 例患者资料，旨在报道国产精锋机器人辅助腹腔镜优化后入路根治性前列腺切除术的可行性和安全性及使用的初步经验。

1 临床资料

回顾性分析2023 年2 月至9 月天津医科大学第二医院行国产精锋机器人辅助腹腔镜优化后入路根治性前列腺切除术患者4 例，患者平均年龄为69（60～77）岁，平均体质量指数数（body mass index，BMI）为22.3（20.9～25.1）kg/m²，平均前列腺体积为44.2（18.7～63.2）ml，术前总前列腺特异性抗原（total prostate specific antigen，tPSA）平均值为11.2（0.2～22.2）ng/ml，临床病理分期2 例为T2bN0M0，2 例为T3aN0N0，Gleason评分为6 分2 例，8 分2 例，其中一例术前新辅助治疗6 月余，治疗前为T3aN0N0。4 例患者术前均知情同意。

1.1 纳入和排除标准

纳入标准： ⑴术前组织病理学类型为前列腺腺癌，肿瘤呈局限性，无淋巴结转移以及远处转移；⑵行为能力正常并且有家属陪伴；⑶年龄＜80 岁；⑷BMI：18～30 kg/m²；⑸能配合完成方案规定的访视和相关检查，本人或监护人签署知情同意书。排除标准：⑴合并严重心脑血管疾病及凝血功能障碍者；⑵肿瘤发生淋巴结转移或远处转移；⑶肿瘤分期无法判断准确者；⑷随访失效，随访数据不完整或不能长期随访；⑸有癫痫或精神病史。

1.2 手术过程

麻醉成功后，患者取平卧位，术区常规消毒铺巾，留置导尿管。取脐部上方正中切口，垂直置入精锋机器人穿刺套管至腹腔，用于连接机器人2 号机械臂，连接气腹管，完成气腹创建；在腹腔镜监视下分别于平脐右侧间隔一拳分别置入两个8 mm Trocar，分别用于连接机器人3、4 号机械臂；平脐左侧间隔10 cm 置入一个8 mm Trocar，用于连接机器人1 号机械臂；最后，于1、2 号机械臂顶点呈等腰三角形处置入一个12 mm Trocar 作为辅助孔。完成打孔后，连接机器人机械臂，操作通道完成。调整体位为头低脚高位。

切除前列腺及双侧精囊：将肠道推向头侧，可见膀胱直肠陷凹，于膀胱顶底交界处打开腹膜，沿双侧输精管找到双侧精囊，游离两侧精囊至前列腺基底部，打开狄氏筋膜，沿狄氏筋膜的前后两层，充分游离前列腺背侧至前列腺尖部，自尖部紧贴前列腺，筋膜内游离至尖部两侧。沿此层面，逆行游离并松解前列腺后侧方的神经血管束直至前列腺基底部，精准电凝出血点止血，尽可能保留双侧神经血管束。随后游离双侧精囊，电凝切断输精管。自前列腺基底部两侧及后方充分游离膀胱颈，钝性剥离并止血，暴露膀胱颈部尿道。离断膀胱颈部尿道，并拔除尿管，沿前列腺腹侧向前列腺尖部继续分离前列腺周围组织及背深静脉复合体。显露尖部尿道后充分游离并离断尖部尿道。游离过程中避免直肠前壁损伤，完整切除前列腺、双侧精囊及部分输精管。

重建及吻合尿道：使用3-0 倒刺可吸收缝线连续吻合尿道残端及膀胱颈，并留一Fr 22 导尿管。充盈膀胱试水无明显漏液后3-0 可吸收线连续缝合闭合腹膜。确认无明显出血，清点纱布及器械无误，盆腔留置一引流管。将完整切除的前列腺置于标本取出器中。拔除Trocar 后将脐部上方切口适当延长，将切除标本由脐部切口取出。固定引流管后逐层缝合并关闭各切口(图1)。

图1 国产精锋机器人辅助腹腔镜优化后入路根治性前列腺切除术

2 结果

4 例手术均顺利完成，平均手术时间为134（100～156）min，机械臂腔内平均操作时间为103（70～120）min，分离前列腺及精囊时间为64（50～80）min，缝合时间为39（20～60）min，术中出血量为98（60～200）ml，均未进行输血。均无术后并发症发生，术后引流管携带时间为3.8（3～5）d，术后住院时间为4.8（4～6）d。术后2 周拔除导尿管，拔除尿管后有2 例实现即刻尿控（24h 内使用尿垫≤1 个），2 例实现1 周尿控。3 例切缘阴性，1例切缘阳性（pT3bN0M0）。术后随访一个月时，4 例患者的PSA 分别为0.05 μg/L，0.03 μg/L，0.001 μg/L，0.84 μg/L。

3 讨论

随着科技的不断进步以及外科医师对人体解剖结构更深入的了解，微创手术逐渐替代了传统的开放手术，近年来出现的手术机器人系统更是给疾病的外科治疗带来益处［5］，达芬奇机器人在我国被广泛应用于泌尿外科、妇科、普外科等疾病的手术治疗，但高昂的维护费用以及手术费用给患者造成了一定的经济负担［6］。

手术机器人的应用及技术的革新加深了医师对前列腺解剖的认识，能够帮助术者更精准地进行解剖分离，更好地保护神经血管束，达到更好的手术效果，因此越来越多的泌尿外科医师在治疗局限性前列腺癌时选择机器人手术平台，多种国产手术机器人也应用于局限性前列腺癌的治疗［7］。临床常见的机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术的手术路径有前入路、后入路、侧入路、经膀胱入路和经会阴入路［8］。国产精锋机器人在完成了前期大量的动物实验及临床研究后，其功能得到肯定，国内多家中心已开始投入使用。本文4 例手术采用我中心优化的逆行后入路，以前列腺尖部为突破逆行松解前列腺神经血管束，按层次解剖游离，术中无需使用Hem-o-lok且保留Retzius 间隙，完全施行筋膜内切除前列腺，最大化保留神经血管。优化的后入路根治性前列腺切除术，对手术机器人的性能要求较高，多个操作需要机械手处于极限位。我们将优化的前列腺根治手术新技术与国产机器人结合在一起来验证精锋手术机器人的性能。与肾、膀胱相比，前列腺根治手术对机器人功能要求要高［9］。同时相对于前入路及经膀胱入路等，后入路空间相对较狭小，手术操作对手术机器人的灵活性要求更高。4 例优化后入路前列腺根治手术均顺利完成，术中体验精锋手术机器人的操控性较好。这表明国产精锋手术机器人可以完成狭小空间的精细操作，在分离、止血、缝合等操作上稳定较好。术后随访患者情况均稳定，4 例患者1 周内均恢复尿控。1 例患者在术后一个月PSA 控制未达标，考虑与患者肿瘤侵犯前列腺周边组织及精囊有关。术后需进一步强化治疗，控制肿瘤。本研究初步证实了精锋手术机器人行优化后入路机器人辅助腹腔镜下根治性前列腺切除术的可行性和安全性，同时国产机器人可以适当减轻患者经济负担，相信经过不断的改善，将给国内患者治疗带来更多益处，未来需要更多手术例数以及完善随访信息来进一步验证。