腹腔镜根治性膀胱切除术中减少出血的技术改进168例报道

欧炫蔚 刘建和 赵彦良 周文博 王光 李沛 石鑫 李炯明*

1 昆明医科大学第二附属医院泌尿外科三病区，昆明 650101

2 祥云县人民医院泌尿外科,祥云672199

膀胱癌是全球第十位的最常见癌症，男性的发病率约为女性的4 倍［1］，腹腔镜根治性膀胱切除术（laparoscopic radical cystectomy，LRC）是肌层浸润性膀胱肿瘤的标准治疗方法。随着技术和方法的不断进步，LRC 已成为主要的手术方式。如何减少术中出血，使手术更加精准和安全，是泌尿外科医师共同关注的问题。本文根据笔者实践中发现的易导致LRC 出血的环节，针对性地对手术方法和技术进行了创新性改进，有效减少了术中出血，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2015 年1 月至2023 年12 月我院实施LRC 的男性膀胱肿瘤患者168 例，均采用控制术中出血技术。年龄32～85 岁。肿瘤临床分期为T1～T3b，其中T1 期13 例（反复的复发性及多发性肿瘤），T2 期127 例，T3 期28 例。所有患者术前经膀胱镜活检或诊断性电切病检确诊为膀胱恶性肿瘤。通过CT 或MRI 进行临床分期，评估肿瘤有无局部和远处转移。本研究通过医院伦理审批（2022-5-10）。

1.2 方法

1.2.1麻醉及体位 全麻气管内插管；患者取仰卧位、头低脚高30°体位，肩托固定肩部。

1.2.2手术入路经腹腔入路，常规5点法置入Trocar 建立手术通道。

1.2.3手术要点解剖双侧输尿管下段至膀胱壁；游离双侧髂内动脉至脐动脉，于臀下动脉远端用Hem-o-lok 夹闭脐动脉（不切断），以减少膀胱及前列腺动脉供血；双侧输尿管之间切开腹膜，游离输精管和精囊，沿狄氏筋膜充分游离前列腺后壁，远端尽可能达前列腺尖部，同时充分显露出膀胱侧韧带和前列腺侧血管蒂的内侧面；清扫盆腔淋巴结时，先切除髂外淋巴结组织，再完成对髂外及髂血管周围淋巴组织的游离，紧贴盆壁和骶骨前面将闭孔淋巴结向膀胱侧壁方向游离（即从脂肪的外侧和后方进行游离），充分显露闭孔淋巴结与盆壁和骶骨之间的各血管交通支，并将其逐一切断，将闭孔淋巴结整块游离至膀胱外侧，暴露出膀胱侧韧带的外侧面；切断脐动脉，显露出膀胱侧韧带的内侧面及外侧面，夹闭侧韧带内血管后将其切断；游离显露前列腺侧血管蒂的外侧面，紧贴前列腺包膜将其切断；分离耻骨后间隙，显露前列腺及耻骨前列腺韧带，从前列腺韧带外侧切开盆内筋膜，游离前列腺尖部两侧及阴茎背深静脉复合体（dorsal vascular complex，DVC）外侧壁；缝扎切断DVC，解剖膜上部尿道，行原位尿流改道者，紧贴前列腺尖部用Hem-o-lok 夹闭尿道后将其切断，尖部尿道切缘阳性者，切除膜部尿道。

2 结果

本组168 例膀胱癌患者均在腹腔镜下顺利完成了根治性膀胱切除手术。根治性膀胱切除手术时间120～190 min，平均155 min。根治手术出血20～300 ml，平均86 ml。术中无严重并发症发生，无中转开放手术。168 例患者中，110 例行回肠原位尿流改道，45 例行回肠Bricker 尿流改道，13 例行输尿管腹壁造口。术中7 例患者输血，输血率4.17%，无术后继发性出血发生。术后1 例出现继发性直肠瘘，行横结肠造瘘，3 个月后经肛门成功修补直肠瘘口。

3 讨论

根治性膀胱切除术由于手术范围广、需要切除的器官组织多、手术时间长等原因，术中出血往往较多。文献显示开放根治性膀胱切除术的术中出血达105～2000 ml，输血率28.6%～98%［2～6］；LRC 术中出血量55～810 ml，输血率5.4%～30%［4，5，7～12］；机器人辅助LRC 术中出血100～1000 ml，输血率7.7%～24%［2，3，5，6，8，11］。相比开放手术，机器人辅助LRC 术中输血量更低，但手术时间相对较长［13～15］。术中出血不仅会影响手术视野的清晰度及对器官解剖的辨认，导致手术效率降低，邻近器官损伤风险增加，而且术中输血还可能增加各种不良事件发生的风险［16～18］、影响患者预后［19，20］和增加患者的治疗费用。因此，如何有效减少术中的出血和输血具有重要的现实意义。

由于LRC 手术过程复杂，只有处理好手术中每个环节的出血，才能使总的出血量减少。我们在前期的临床实践中注意到，LRC 术中出血通常发生在清扫闭孔淋巴结、切断膀胱侧韧带和前列腺侧血管蒂以及处理DVC 等环节。针对这些问题，本研究对手术方法和技术进行了改进。

主要改进点包括：⑴根治手术进行前先阻断双侧脐动脉（髂内动脉终末支）［21］，具体方法为从髂血管分叉处解剖出髂内动脉及其分支，于臀下动脉下方用Hem-o-lok 夹闭脐动脉，以减少膀胱及前列腺的动脉供血；⑵清扫闭孔淋巴结时沿盆壁和骶骨前面进行，即从闭孔淋巴脂肪组织的外侧和后方游离，这样可充分显露出淋巴脂肪与盆壁和骶骨之间的血管交通支，用超声刀将其切断，将整块淋巴脂肪组织向膀胱壁游离，显露膀胱侧韧带的外侧面［22］，避免从闭孔淋巴脂肪组织的腹侧面向骶骨和盆壁方向游离，后者容易损伤到淋巴脂肪内的血管导致出血；⑶完成闭孔淋巴组织游离后，切断作为解剖标志的脐动脉，充分显露出膀胱侧韧带内的动静脉，Hem-o-lok 夹闭后切断；⑷紧贴精囊外侧及前列腺包膜游离前列腺侧血管蒂的内侧面，尽可能在筋膜内进行游离切断侧血管蒂；⑸处理DVC 时，先游离开前列腺表面的脂肪组织，显露出前列腺包膜及耻骨前列腺韧带，于耻骨前列腺韧带外侧切开盆内筋膜，将肛提肌从前列腺包膜钝性分开，清晰显露出DVC 外侧壁，在前列腺尖部缝扎后切断DVC 及尿道［23］，尿道海绵体断端的出血可通过球囊尿管压迫止血。

通过上述控制出血技术的应用，本研究明显减少了LRC 术中的出血，术中视野和对组织器官的分辨始终能保持较清晰，保障了手术安全顺利地进行。168 例患者LRC 手术时间120～190 min，平均155 min；术中出血20～300 ml，平均86 ml，术中输血率4.17%；无中转开放手术和严重手术并发症发生。相比文献报道LRC 术中的出血55～810 ml，输血率5.4%～30%、术中严重并发症0%～8.9%［4，8，9］、中转开放手术0%～5%［4，5，7，8，10，12］，在减少术中出血、输血以及严重术中并发症和中转开放手术方面都具有优势。本研究7 例患者术中输血的原因包括术前患者存在贫血；多次膀胱肿瘤电切术导致术中局部粘连严重、渗血增多；根治性膀胱切除后尿流改道过程中的组织出血。

综上所述，采用LRC 前先游离阻断双侧脐动脉、沿盆壁和骶骨层面游离闭孔淋巴结、精细解剖膀胱侧韧带及前列腺侧血管蒂、缝扎切断DVC等方法和技术，可有效减少LRC 术中出血，降低手术的输血率。