选择性动脉栓塞治疗机器人肾部分切除术后出血：倾向性评分匹配研究

陈东 顾良友 黄庆波 贾通宇 贾玉琪 李宏召 马鑫 张旭*

1 解放军医学院，北京 100853

2 中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科医学部，北京 100039

肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）是目前治疗T1 期肾肿瘤患者的标准手术方式［1］。对于直径小于7cm 的肾脏肿瘤，肾部分切除术与根治性肾切除术（radical nephrectomy，RN）具有相同的肿瘤生存率，同时保留患侧肾脏的部分肾实质进而最大程度保护肾脏的滤过功能［2，3］。但PN 相关的术后并发症更加复杂且发生率更高，其中术后出血是一种可能严重威胁手术患者生命的并发症［4］。随着达芬奇机器人手术技术的迅速发展，机器人肾部分切除术（robot-assisted partial nephrectomy，RAPN）在治疗肾肿瘤中被广泛应用。与开放手术相比，RAPN 具有围手术期并发症发生率低、住院时间短、出血量少等优势［5］，同时，相比腹腔镜手术具有更短的热缺血时间［6］，已成为手术切除肾脏肿瘤的最佳选项［7］。既往研究表明，PN 术后医源性出血的常见原因是假性动脉瘤或动静脉瘘［8］，尽管机器人技术可以减少术后并发症［9］，但仍不能完全避免术后血管病变的出现。对此类术后出血患者，选择性动脉栓塞术可以通过封闭出血的肾动脉分支而有效地控制出血，同时不影响剩余血管供应的肾实质，是一种有效的治疗手段［10，11］。但对选择性动脉栓塞术的预后研究存在争议，Saoud 等［12］的研究结果表明选择性动脉栓塞对于远期肾功能无明显影响，而 Walach 及Lee 等［13，14］的研究显示选择性动脉栓塞术会导致术后存在肾功能进一步衰减的风险与可能。因此，本研究对选择性动脉栓塞术治疗RAPN 术后出血患者的临床特征及预后情况进行了研究，以期为临床决策提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

根据前期建立的数据库进行回顾性分析，纳入2013 年至2021 年解放军总医院第一医学中心RAPN 术后出血行选择性动脉栓塞术患者13 例，从术后未行栓塞患者中随机选取260 例作为对照组。排除标准：⑴术前检查提示孤立肾；⑵术前检查提示双侧肾肿瘤；⑶术前检查提示单侧多发肾肿瘤；⑷术后未在本院进行复查。入组患者均知情同意，研究已通过院伦理委员会审核（伦理学批号S2022-569-02）。

1.2 研究变量

收集患者的临床资料，包括⑴基线资料：年龄，性别，体质量指数（body mass index，BMI），美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）评分，查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index，CCI），腹部手术史，糖尿病病史，高血压病史，R.E.N.A.L 评分（肿瘤最大直径评分，外生性/内生性评分，肿瘤与集合系统的距离评分，腹侧/背侧评分，相对于极线的位置评分），术前肌酐和肾小球滤过率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。⑵手术资料：手术时间，术中出血量，肾动脉阻断时间，手术入路。

统计选择性动脉栓塞患者术后病理及栓塞术相关资料，包括肿瘤组织学类型，栓塞后临床症状，动脉造影血管病变种类，栓塞剂种类，SAE成功率，输血情况，肾部分切除术后至选择性动脉栓塞术的时间及栓塞术后相关并发症。选择性动脉栓塞手术成功定义为术中影像学检查显示医源性血管病变完全消失，同时术后临床症状好转。根据R.E.N.A.L 评分系统评估肿瘤位置特点［15］。采用CKD-EPI 公式计算手术前及术后eGFR［16］。所有入选患者术后定期随访，详细记录终点结局。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 或R 软件（3.3.1 版）对数据进行分析。不符合正态分布的计量资料以中位数（M）和四分位距（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料用例数（百分率）表示，组间比较用χ2 检验或Fisher 精确检验。应用倾向性匹配（PSM）来平衡两组间术前临床资料中差异变量，减少相关因素对随访肾功能及肿瘤学结局的影响。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组患者年龄、性别等基线资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。栓塞组相比对照组RENAL 评分、完全内生性肿瘤比例更高，更接近集合系统，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。栓塞组中位手术时间及中位热缺血时间及均长于对照组，但无统计学差异。具体见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 栓塞组患者选择性动脉栓塞术情况

机器人肾部分切除术至行选择性动脉栓塞术的中位时间为7 d（IQR：1，10d）。肉眼血尿（9/13，69.2%）是术后出血最常见的症状，其次为腰痛（3/13，23.1%）。1 例（7.7%）患者引流液突然增多，但无明显临床症状。假性动脉瘤最常见（7/13，53.8%），其次为动静脉瘘（4/13，30.8%）。选择性动脉栓塞术采用血管内微弹簧圈，PVA 颗粒或明胶海绵作为栓塞材料。栓塞剂的选择由介入放射科主刀医师决定。2 例患者因再次出现持续性肉眼血尿行二次肾动脉栓塞术。栓塞治疗后，13 例患者症状及血流动力学均最终得到控制。具体见表2。

表2 栓塞组患者选择性动脉栓塞术情况

2.3 倾向性匹配后两组一般资料比较

基于两组中存在差异的变量，采取1：4 的倾向性匹配分析，从对照组筛选出52 例与栓塞组进行比较，结果显示上述各项变量差异均无统计学意义（P＞0.05）。具体见表3 和图1。

图1 倾向性评分匹配直方图

2.4 倾向性匹配后两组随访情况比较

随访期间，对照组中1 例患者出现局部复发，1 例出现远处转移。栓塞组中所有患者均未出现复发及转移。两组患者术后3 月和12 月肌酐值及eGFR 差异均无统计学意义（P＞0.05）。具体见表4。

表4 倾向性匹配后两组随访情况比较

3 讨论

随着机器人手术的广泛普及和运用，RAPN逐渐成为肾癌患者的主流手术方式。达芬奇机器人系统因灵活性，使得其能够处理更大更复杂的肾脏肿瘤［17］，但也面临着严重术后并发症的风险。术后出血在既往文献报道中发病率约1%～2%，是一种罕见并发症［18］。此类并发症可以通过保守治疗而好转，但部分患者仍因无法控制的出血需行手术进行干预治疗。选择性动脉栓塞术作为PN 出血的治疗手段，能够有效控制出血，同时可以减少出血患者行肾根治切除的风险及概率，保留患侧肾脏的大部分功能。本研究通过分析术后行选择性动脉栓塞患者的临床资料，探寻动脉栓塞术对患者远期肾功能的影响，以评估该种方法对治疗RAPN 术后出血的可靠性及安全性。

Styopushkin 等［19］的研究显示PN 术后行选择性动脉栓塞术患者R.E.N.A.L 评分更高，本研究RAPN 术后出血行介入治疗患者结果类似，内生性肿瘤且距离集合系统更近的肿瘤更易出现需要行栓塞治疗的术后出血。RENAL 评分越高意味着肿瘤更加复杂，同时肿瘤位置过深或距离肾脏集合系统过近，会造成手术切除肿瘤后的肾脏创面更大更深，缝合后若出现缝线张力过低或不均匀的情况，极易出现肾脏的创面出血。因此，泌尿外科医师通过术前影像学评估肿瘤时，对R.E.N.A.L 评分较高，肿瘤为内生性或距离集合系统近的肾脏肿块应制定详细的手术策略及预案，并在完成手术后密切关注有无出血情况。

本研究显示RAPN 术后出血的主要临床症状为肉眼血尿，其次为腰痛，此结果与Stephenson及Nouhaud 等［20，21］对PN 术后出血的研究结果类似。出血患者的血管造影结果显示其病变种类最多为假性动脉瘤，与之前的研究结果类似［8］。栓塞术后主要的并发症为发热，这可能与出血后组织中残留大量凝血块产生的吸收热有关。1 例患者术后出现心肌梗死症状，可能的原因是患者存在冠状动脉性心脏病既往史。

倾向性匹配后的两组患者随访肾功能及预后结局无明显差异，选择性动脉栓塞术对于RAPN 术后出血患者的长期肾功能无明显影响，同时不影响患者术后肿瘤的复发及转移情况。说明介入栓塞手术对患者远期肾功能干扰较小，且不影响患者预后情况，是RAPN 术后出现血管相关并发症的有效治疗手段，可以优先选择。

此研究的意义在于在机器人手术广泛应用的背景下，为泌尿外科医师行RAPN 后提前决策并控制术后出血提供一定的指导意义。但是，此项研究仍存在一定的局限性。首先，该研究是一项单中心的回顾性分析，需要多中心的前瞻性研究来进行进一步验证及评估。其次，由于本研究排除了术后随访资料丢失病例，存在一定的失访偏倚，需要进一步完善补充患者随访数据。

选择性动脉栓塞术是一种控制RAPN 术后出血的良好方式，能保留远期肾功能，对患者预后结局无显著影响。术后出血行选择性动脉栓塞术的RAPN 患者具有RENAL 评分高、完全内生、紧邻集合系统的特点，建议密切监测此类患者术后有无血尿及腰痛。