不同插管技术在经内镜逆行胰胆管造影术胆管困难插管患者中的应用

谷渊 樊和明

（河南省新乡市第一人民医院 新乡 453000）

经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）已广泛用于胆胰疾病的诊治中，胆管插管是决定该手术能否成功的关键，一旦插管失败将直接影响后续操作，加大置管难度，甚至导致治疗失败[1]。由于患者胆管结构存在较大差异，在插管时经常会遇到困难插管病例，随着插管时间的增加，十二指肠乳头越发肿胀，会进一步加大插管难度[2]。相关调查显示[3]，在临床实际工作中，20%～30%的ERCP 患者存在胆管困难插管，经常规方法插管失败后，应寻找特殊的插管辅助技术，以快速、高效地完成插管，缩短插管时间，降低相关并发症发生率。既往临床多采用经胰管乳头括约肌预切开术（TPS）进行干预，可帮助胆管插管，但随着该技术广泛应用后，发现TPS 效果仍无法达到临床预期[4]。双导丝技术（DGT）是近年来用于临床的辅助插管技术，具有操作简单、成功率高等优势，可缩短插管时间，降低相关并发症发生风险[5]。本研究旨在探讨不同插管技术在ERCP 胆管困难插管患者中的应用效果，以期为临床提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年6 月至2023 年6 月我院收治的64 例ERCP 胆管困难插管患者，依据辅助插管时采用方法的不同分为对照组和观察组，各32 例。对照组男12 例，女20 例；文化程度：高中及以下13 例，大专及以上19 例；年龄32～78 岁，平均年龄（51.68±6.74）岁；体质量40～83 kg，平均体质量（65.64±5.82）kg；原发疾病：胆管良恶性狭窄7 例，胆道结石17 例，壶腹部肿瘤8 例。观察组男14 例，女18 例；文化程度：高中及以下15 例，大专及以上17 例；年龄32～76 岁，平均年龄（51.37±6.89）岁；体质量40～82 kg，平均体质量（65.27±5.43）kg；原发疾病：胆管良恶性狭窄8 例，胆道结石15 例，壶腹部肿瘤9 例。两组上述资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准（批准号：2018HJGQK-004）。

1.2 入组标准 纳入标准：经常规插管失败，导丝反复进入胰管超过3 次，或反复插管超过10 min 仍未进入胆管；存在明确的ERCP 适应证；凝血与心肺肝肾等脏器功能未见异常；自愿签署知情同意书。排除标准：无法耐受麻醉者；有造影剂过敏史者；拒绝参与本研究或依从性较差者；伴有精神疾病或沟通障碍者。

1.3 治疗方法 两组均进行ERCP 操作，术前禁食12 h，禁饮8 h，手术前20 min 口服5 ml 盐酸达克罗宁胶浆（国药准字H20041523）。患者俯卧于治疗床上，面部偏向右侧，随后静脉注射丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（国药准字H19990282）。使用日本Olympus TJF260 型内镜（国械注进20182062531），胆道造影剂选用泛影葡胺或碘海醇。术中常规监测生命体征变化，确保手术顺利进行。（1）对照组采用TPS 技术辅助插管。首先进行内镜检查，明确乳头位置，持续进镜找到十二指肠主乳头并进行观察，常规插管，失败后，向胰管内置入导丝，并做预切开处理，将三腔刀插入乳头少许向11 点处切开，切开时尽可能将共同通道的胰胆管隔膜切开，随后自胰管退回导丝，三腔刀携导丝再次进行插管操作，向胆管方向插管。（2）观察组采用TPS+DGT 技术辅助插管。首先进行十二指肠检查，明确乳头位置，持续进镜找到十二指肠主乳头并进行观察，常规插管，失败后，向胰管内置入导丝，TPS 术后在主胰管留置导丝，将三腔切开刀退出，用三腔刀携第2 根导丝经活检孔插入，自胰管导丝左上方进行选择性胆管插管。（3）若患者采用辅助插管技术仍无法插入胆管，或超过20 min 仍未插进胆管即可视为插管失败，应寻找其他解决方法。（4）术后处理。两组患者术后均禁食2～3 d，之后可视患者情况食用流质或半流质食物，密切监测各项生命体征变化，观察引流管通畅情况以及引流液的性状与量，一旦发现异常情况需及时干预。术后对血尿淀粉酶、血常规进行复查，判断患者恢复情况。

1.4 观察指标 比较两组临床相关指标、插管成功率、满意度、血清淀粉酶水平及并发症发生情况。（1）临床相关指标。记录两组插管耗时、总手术耗时以及插管成功率。插管成功判断标准：预切开后可见胆汁流出，顺利插入胆总管。插管成功率=插管成功例数/总例数×100%。（2）满意度。采用我院自制满意度调查表展开调查，其Cronbach's α 系数为0.835，包括操作技术、态度等方面内容，总分10 分，可分为非常满意（≥8 分）、满意（6～7 分）、不满意（＜5 分），总满意为满意与非常满意之和。在患者出院前进行评估，向患者简述本研究的内容及意义，取得患者配合后发放调查表，由患者独立填写。若患者无法自行书写，可由调查者说出问题，患者给出答案后，调查员代为填写。（3）血清淀粉酶水平。采集静脉血标本，标本量约为3 ml，标本采集后以3 000 r/min 速度离心10 min，取血清备用，使用全自动生化分析仪（国械注进20152401623）检测，检测方法为干式生化法。上述指标分别于术前与术后4 h、12 h、24 h 检测。（4）并发症发生情况。消化道穿孔、轻度胰腺炎、高淀粉酶血症、出血等。

1.5 统计学分析 数据处理采用SPSS22.0 统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床相关指标对比 两组总手术耗时、插管成功率相比，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组插管耗时短于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床相关指标对比（）

表1 两组临床相关指标对比（）

2.2 两组满意度对比 观察组满意度高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组满意度对比[例（%）]

2.3 两组血清淀粉酶水平对比 观察组术后不同时点血清淀粉酶水平均低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血清淀粉酶水平对比（U/L，）

表3 两组血清淀粉酶水平对比（U/L，）

2.4 两组并发症发生情况对比 两组并发症发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

ERCP 在临床应用已有50 余年历史，除用于常规诊断外，在胆管结石、急性胆管炎、梗阻性黄疸等疾病治疗中也展现出突出优势，具有创伤小、效果佳、恢复快等优点，已成为治疗部分胆胰疾病的标准术式[6]。随着内镜技术以及相关辅助设备的快速发展，ERCP 技术越发成熟，手术安全性大大提高，但迄今为止，该术式在消化内镜的治疗领域中仍属于操作难度最大、风险最高的手术。ERCP 开展的前提是成功插管，同时也是决定手术成功与否的关键步骤，随着ERCP 操作经验的不断积累，操作医师也对操作手法进行改良优化，以期提高插管成功率[7]。但受某些病理改变或解剖结构异常等因素影响，如乳头位置或形态异常、胆管恶性梗阻、乳头旁憩室等，即使是经验丰富的临床医师也无法保证百分之百顺利插管，导致插管时间延长、并发症增多，影响整体效果[8]。反复插管超过10 min 仍未进入胆管、导丝反复进入胰管超过3 次均属于胆管困难插管，最终可能导致插管失败，不仅增加患者痛苦，引发并发症，对医师心理也会造成打击，使其出现挫败感[9]。因此，寻找有效的辅助插管技术有重要的意义。

为提升ERCP 胆管困难插管患者插管成功率，降低并发症发生风险，多种辅助插管技术应运而生，常用方法包括对接法、TPS、经胰管隔膜切开术、DGT、超声内镜穿刺法等，临床应用效果不一[10]。TPS 是临床最常用的辅助插管技术，通过切开乳头表面黏膜与少量括约肌，使胰胆管开口充分显露，便于导管插入，一定程度上可提升胆管插管成功率，且该项操作并不对患者胆管括约肌造成永久性破坏。TPS 具有操作简单、效果确切、安全可靠等优势，在临床应用效果备受认可[11]。TPS 是当出现困难插管时，导丝留置于胰管，沿胆管方向利用导丝引导的三腔刀行预切开，以此打开共同通道的胆胰管隔膜被，更利于进程插管操作，从而提升插管成功率。但随着该技术的广泛应用，发现TPS 辅助插管技术会增加术后胰腺炎发生风险，甚至有指南提出TPS 是术后胰腺炎发生的独立危险因素，导致其临床效果受到争议，甚至应用受到局限。但相关研究显示，术后胰腺炎的发生与TPS 辅助插管技术并无直接关系，不会增加其发生风险，术后胰腺炎的发生主要受胰管注入造影剂、反复插管、插管时间过长等因素影响[12]。

DGT 又被称为胰管导丝占据法，常规方法进行插管操作时易反复进入胰管，而不进入胆管，在胰管置入导丝使胰管被导丝占据，再用切开刀携第2 根导丝进行插管可避免导丝反复进入胰管，利于提升胆管插管成功率[13]。另外，DGT 辅助插管技术利于明确胆胰管解剖关系，使胆管开口方向更加明确，便于插管，同时能够更好地固定乳头位置，防止其随心脏搏动或肠蠕动而出现位置改变，影响插管准确度。近年来，DGT 辅助插管技术备受临床操作者青睐，该技术操作简单、所需时间短、成功率高，是常规插管失败的重要补救方法[14]。

既往临床医师在遇到ERCP 胆管困难插管时往往只会选择一种辅助插管技术，而插管时间与术后并发症发生有明显相关性，若能缩短插管时间对降低并发症发生风险具有积极意义。因此，近两年有医师提出，在遇到ERCP 胆管困难插管时可选择联合辅助插管技术，或许能够提升插管成功率，缩短插管时间，降低术后并发症发生率，改善患者预后。本研究结果显示，两组插管成功率、总手术时间、并发症发生率比较均相当（P＞0.05），但观察组插管耗时短于对照组，满意度为96.88%（31/32），高于对照组的75.00%（24/32），术后血清淀粉酶水平低于对照组（P＜0.05）。这表明ERCP 胆管困难插管患者采用TPS 联合DGT 技术辅助插管可缩短插管时间，提升患者满意度，降低血清淀粉酶水平，值得临床广泛应用。曾德辉等研究显示，ERCP 胆管插管困难时，患者采用双导丝技术联合经胰管乳头括约肌预切开术能缩短插管时间，且不会增加术后胰腺炎发生风险[15]。上述研究结果与本研究结果相似，进一步佐证了TPS 联合DGT 技术用于ERCP 胆管困难插管患者的价值。分析其原因为，相比单一TPS 辅助插管技术，TPS 联合DGT 辅助插管技术优势主要体现在以下几点：（1）在进行胆管插管时，出现困难插管可将导丝置入主胰管内，利于固定十二指肠乳头，此时更便于进行插管操作。（2）本研究中TPS 联合DGT 辅助插管技术用于ERCP 胆管困难插管患者并未增加并发症发生率，反而缩短了插管时间，可能与本研究操作时严格把控导丝进入胰管的深度，且更加精准地引导方向，为胆管插管提供了机会，同时把控好预切开术的电切时间与技巧，尽可能降低相关操作对乳头、胰管造成的意外损伤，可预防并发症发生。（3）在胰管导丝走向的作用下可对插管方向进行调整，向11 点方向插管，更利于提升插管成功率。

综上所述，ERCP 胆管困难插管患者采用TPS联合DGT 技术辅助插管可缩短插管时间，提升患者满意度，降低血清淀粉酶水平，值得临床广泛应用。