温阳利水方对腹膜透析残肾功能的影响 *

陈 宇 周冬林 阳贵林 姚 洁

（萍乡矿业集团有限责任公司总医院中医肾病风湿科，江西 萍乡 337000）

腹膜透析是终末期肾病患者的肾脏替代治疗方式之一，因其操作方便、治疗灵活，对血流动力学影响小，越来越多终末期肾病患者初始治疗时选择接受腹膜透析。残肾功能为直接影响腹膜透析效果的因素。萍乡矿业集团有限责任公司总医院中医肾病风湿科将科室验方温阳利水方运用于腹膜透析患者，观察其对残肾功能的影响，效果明显。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021 年7 月—2022 年7 月于萍乡矿业集团有限责任公司总医院中医肾病科住院及门诊腹膜透析患者50例，采取随机、平行对照方法分成两组。治疗组25 例，男12 例，女13 例；年龄20～73 岁，平均年龄（50.54±11.73）岁；病 程0.5～2.1 年，平 均 病 程（1.53±0.40）年；原发病：慢性肾小球肾炎8例，高血压肾病4 例，糖尿病肾病6 例，其他7 例。对照组25 例，男14 例，女11 例；年龄23～75 岁，平均年龄（51.96±9.25）岁；病程0.5～3.0 年，平均病程（1.87±0.50）年；原发病：慢性肾小球肾炎7 例，高血压肾病5 例，糖尿病肾病6 例，其他7 例。两组原发病、年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准西医诊断参照美国肾脏病学会2002 年《K/DOQI 慢性肾脏病临床实践指南：评估、分类和分层》［1］。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》［2］中慢性肾衰竭的诊断标准。

1.3 入选标准

1.3.1 纳入标准（1）中医诊断符合肾衰病脾肾阳虚、脾肾气虚证型。（2）西医诊断符合《K/DOQI 慢性肾脏病临床实践指南：评估、分类和分层》［1］慢性肾脏病5 期分期。（3）已经进行规律腹膜透析治疗≥3 个月。（4）年龄18～80 周岁。（5）有一定的残余肾功能，尿量≥500 mL。（6）签署知情同意书。

1.3.2 排除标准（1）孕期或哺乳期妇女。（2）合并有心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病者。（3）精神病患者。（4）合并难治性腹膜透析相关感染，包括腹膜透析腹膜炎及隧道皮肤感染者。（5）对所用药物过敏者。

1.4 脱落标准（1）对温阳利水方不耐受，不能坚持完成治疗者。（2）观察期间发现肿瘤或顽固性心力衰竭。（3）依从性差，不能规律前往医院复诊检查者。（4）因资料不全等，影响疗效和安全性判断者。（5）观察期间需使用影响残肾功能药物者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组予基础治疗。（1）充分透析治疗，予持续不卧床腹膜透析（CAPD），每袋2000 mL，每天3～4袋。（2）低盐低脂优质蛋白饮食。（3）控制血压，予钙离子通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂等药物单种或多种联用。（4）纠正贫血，补充促红素、铁剂、叶酸片（甘肃兰州制药有限公司，国药准字H62020684，规格：5 mg×100片）、罗沙司他胶囊［（珐博进（中国）医药技术开发有限公司，国药准字H20180024，规格：50 mg×3 粒）］等。（5）选用磷结合剂纠正钙磷代谢紊乱，如碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆等。（6）使用活性维生素D3（骨化三醇胶丸）（上海罗氏制药有限公司，国药准字JX20110084，0.25 μg×30 粒）或拟钙剂盐酸西那卡塞片（南京恒生制药股份有限公司，国药准字H20213111，规格：25 mg×10 片）治疗继发性甲状旁腺功能亢进。（7）维持水电解质平衡，纠正酸中毒。（8）口服利尿剂呋塞米片（天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020163，规格：20 mg）20 mg，每天3 次；口服螺内酯片（杭州民生药业股份有限公司，国药准字H33020070，规格：20 mg）20 mg，每天2次。

1.5.2 治疗组除基础治疗外，配合温阳利水方（颗粒剂）加减。组方：炮附片6 g，桂枝9 g，黄芪30 g，党参20 g，大黄10 g，茯苓15 g，陈皮6 g，桑白皮6 g，泽泻15 g，白术15 g，大腹皮9 g，生姜皮3 g。每日1 剂，分2次，每次用50 mL温开水冲服。

1.5.3 疗程4 个月为1 个疗程，有效患者随访观察4个月。

1.6 观察指标

1.6.1 残余肾功能指标根据0、2、4 个月的检验结果及尿量、腹透流出量，计算残肾尿素清除指数（KT/V）、腹透KT/V、总KT/V 以及残肾内生肌酐清除率（Ccr）、腹透Ccr、总Ccr。

1.6.2 容量状态指标记录0、2、4 个月的24 h 尿量、超滤量、水肿评分。24 h 尿量平均下降数，在治疗结束时计算。水肿评分标准：0 分无水肿；1 分轻度水肿，仅在眼睑、眶下、胫前、踝部可见，指压后轻度下陷，且平复很快；2 分中度浮肿，全身组织均可见明显水肿，指压后明显下陷，平复较慢；3 分全身组织均有严重水肿，尤其身体下垂部位，并有胸腔、腹腔等浆膜腔积液。

1.6.3 生化指标营养指标：血红蛋白（Hb）、血浆白蛋白（ALB）；钙磷代谢指标：钙（Ca）、磷（P）、甲太旁腺素（PTH）；中大分子毒素：β2微球蛋白（β2-MG）。

1.6.4 中医证候疗效记录如倦怠乏力、气短懒言、腹胀纳差、全身浮肿、畏寒肢冷、面色㿠白等症状的变化，第0、2、4 个月分别记录1 次。评级标准：根据Stanghellini 标准，按症状轻重分为4 级。0 分为无症状；1分为偶有症状但不明显，不影响日常生活工作；2分为症状较为常见，轻度影响日常工作生活；3 分为症状严重，频繁出现，且影响工作及生活。证候疗效率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。临床控制为治疗后证候疗效率≥90%；显效为治疗后70%≤证候疗效率＜90%；有效为治疗后30%≤证候疗效率＜70%；无效为治疗后证候疗效率＜30%。总有效率=（临床控制+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.6.5 安全性指标记录大便常规加隐血、肝功能检查以及心电图结果。

1.7 统计学方法使用SPSS 16.0 统计学软件处理数据，计量资料以（±s）表示，使用t检验；计数资料以率（%）表示，使用x2检验；等级资料使用Kruskal-Wallis H检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后残余肾功能指标比较治疗组治疗后，不论2 个月还是4 个月，每周残肾、腹透、总KT/V 和每周残肾、腹透、总Ccr 与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。对照组治疗2 个月后，每周残肾、腹透、总KT/V 和每周残肾、腹透、总Ccr 与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 个月后，每周残肾、腹透、总KT/V 和每周残肾、腹透、总Ccr 与治疗前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组腹膜透析患者治疗前后残余肾功能指标比较 （± s，分）

表1 两组腹膜透析患者治疗前后残余肾功能指标比较 （± s，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

残余肾功能指标每周残肾KT/V每周腹透KT/V每周总KT/V每周残肾Ccr每周腹透Ccr每周总Ccr治疗组（25例）对照组（25例）治疗4个月后0.92±0.291）1.60±0.341）2.52±0.321）22.45±4.891）57.21±5.161）79.66±5.031）治疗前0.98±0.29 1.59±0.34 2.56±0.32 25.14±4.56 60.25±6.47 85.39±5.52治疗2个月后0.97±0.23 1.58±0.35 2.55±0.29 25.01±4.78 59.78±6.23 84.79±5.51治疗4个月后0.96±0.28 1.57±0.36 2.53±0.32 24.89±5.12 59.23±5.99 84.12±5.56治疗前0.96±0.21 1.63±0.19 2.59±0.20 24.81±5.12 59.86±5.78 84.67±5.45治疗2个月后0.94±0.25 1.61±0.41 2.55±0.33 23.29±4.78 58.17±5.23 81.46±5.01

2.2 两组患者治疗前后容量状态指标比较治疗组治疗2个月和4个月后，24 h尿量及超滤量均见下降，但与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组治疗2 个月后，24 h 尿量及超滤量较治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 个月后，24 h 尿量及超滤量较治疗前明显下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组腹膜透析患者治疗前后容量状态指标比较 （± s）

表2 两组腹膜透析患者治疗前后容量状态指标比较 （± s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

容量状态指标24 h尿量/mL超滤量/mL水肿评分/分治疗组（25例）对照组（25例）治疗前630.00±102.00 423.00±125.00治疗2个月后620.00±100.00 410.00±112.00治疗4个月后604.00±124.00 396.00±135.00治疗前635.00±113.00 438.00±135.00治疗2个月后601.00±154.00 401.00±178.00治疗个4月后550.00±159.001）334.00±167.001）0.63±0.681）0.39±0.57 0.43±0.46 0.48±0.50 0.38±0.51 0.49±0.61

两组间24 h 尿量平均下降数比较，对照组明显高于治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者治疗前后生化指标比较治疗组治疗2 个月后，营养指标Hb、ALB 均有所上升，但与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗4 个月后Hb、ALB 均较治疗前明显上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗前后Hb、ALB 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

治疗组治疗2、4 个月后，血Ca、PTH 变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗组治疗2、4 个月后，血P 均有所下降，且治疗4 个月后血P 较治疗前下降明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组治疗前后血Ca、血P 及PTH 变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

治疗组和对照组治疗前后β2-MG 变化比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组腹膜透析患者治疗前后生化指标比较 （± s）

表3 两组腹膜透析患者治疗前后生化指标比较 （± s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05。

生化指标Hb/(g/L)ALB/(g/L)Ca/(mmol/L)P/(mmol/L)PTH/(pg/mL)β2-MG/(μg/L)治疗组（25例）对照组（25例）治疗个4月后98.64±12.9 38.34±0.21 2.09±0.25 1.43±0.18 335.40±48.90 5.25±1.20治疗前95.40±14.45 38.23±0.19 2.20±0.13 1.45±0.34 330.20±45.90 5.20±1.20治疗2个月后100.60±16.43 39.80±0.14 2.18±0.14 1.29±0.21 335.00±40.90 5.31±1.60治疗4个月后104.00±13.221）40.11±0.181）2.13±0.24 1.20±0.181）340.00±55.90 5.26±1.40治疗前94.42±18.54 37.89±0.23 2.15±0.23 1.51±0.27 336.80±50.97 5.14±1.90治疗2个月后96.44±13.56 37.56±0.29 2.10±0.21 1.49±0.24 341.34±46.91 5.21±1.41

2.4 两组患者治疗前后中医证候疗效比较治疗后，根据中医证候疗效观察，治疗组总有效率为88%（22/25），高于对照组的32%（8/25），差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 两组腹膜透析患者中医证候疗效比较

2.5 两组患者治疗前后安全性指标比较两组治疗前后大便潜血、心电图均未见异常，且治疗后谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）水平与治疗前比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组腹膜透析患者治疗前后AST、ALT比较 （± s，U/L）

表5 两组腹膜透析患者治疗前后AST、ALT比较 （± s，U/L）

指标AST ALT治疗组（25例）对照组（25例）治疗前33.23±0.13 25.78±0.14治疗2个月34.80±0.14 25.99±0.21治疗4个月32.46±0.16 25.33±0.19治疗前31.12±0.23 31.15±0.27治疗2个月31.56±0.28 31.86±0.25治疗4个月32.01±0.21 30.98±0.18

3 讨论

慢性肾脏病是危及公众健康的常见病、多发病。流行病学调查［3］显示，全球约有6.9 亿人患有慢性肾脏病，患病率约9.1%；而中国以1.32 亿的患病人数位居全球之首，患病率高达10.8%，其特点为“二高一低”，即患病率高、病死率高、知晓率低。而慢性肾脏病中的终末期肾病，患病率及病死率是最高的。终末期肾病最主要的治疗方式为肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析、肾移植三种。其中腹膜透析具有操作简单方便、治疗灵活，对机体内环境影响小、血液动力学稳定，且中大分子毒素清除作用良好的特点［4］。

对于腹膜透析患者来说，残余肾功能至关重要。残余肾功能是指肾组织受损后，尚健存肾组织的滤过功能和内分泌功能。也就意味着，只要还有残肾功能，人体就能通过肾脏排出多余水分及毒素，仍能分泌具有内分泌活性的激素，如红细胞生成素、1，25-二羟胆钙化醇等，对骨代谢及造血功能等进行调节。

大量中医临床研究结果显示，如患者进入终末期，则中医证型大致趋于统一，以正虚为主，常表现为气虚、阳虚。温阳利水方方药组成有附片、黄芪、桂枝、茯苓、大黄等。其中附片能补命门衰败之火；黄芪味甘，性微温，归脾、肺经，有升阳补气、益气固表、利水消肿之功。现代药理研究［5］表明，黄芪具有减少尿蛋白、调整体内蛋白质分布、抗肾间质纤维化的作用。黄芪抗肾纤维化的作用，主要与其减缓组织外基质（ECM）积聚，促使ECM 降解有关［6］。桂枝甘温，既可补脾阳，又可温肾阳、行水湿痰饮之邪气。现代药理学研究［7］表明，桂枝有免疫调节作用及较强的抗过敏作用，其提取物桂枝浸膏体现出嗜酸性的抗体抑制补体活性的功效。茯苓味甘、淡，性平，归心、脾、肾经，为利水消肿的要药，具有利水、渗湿、健脾的功效，既能祛邪又能扶正，有保护肝脏组织、抗肿瘤、抗氧化、抗炎及抗病毒等多种药理功能［8］。茯苓素为利尿的有效成分，有着和醛固酮及醛固酮拮抗剂相似的结构，能同时在体外、体内发挥作用，因而能促进机体的水盐代谢，同时发挥调节免疫力的功效［9］。大黄是近年来研究中较多运用于慢性肾衰竭治疗的中药。我们在临床研究［10，11］中发现，大黄与其他中药同煎，其泻下作用不明显，但降浊效果好，能改善患者食欲。

本研究显示，温阳利水方不但能对治疗组治疗后的临床证候有效改善，而且对腹膜透析患者残肾功能指标残肾KT/V、残肾Ccr 有保护作用，同时对患者的血红蛋白、白蛋白水平有改善作用，有维持钙磷代谢平衡作用，对中大分子毒素β2-MG 有一定清除作用，对肝功能无影响。