剪切波弹性成像技术评价通痹灵治疗类风湿性关节炎的效果 *

卜艳梅 陈慧贞 贾 节

（广州中医药大学第一附属医院超声科，广东 广州 510405）

类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis，RA）的主要病理特征为反复发作的关节滑膜炎，滑膜组织硬度与炎症程度呈明显正相关［1］。而剪切波弹性成像技术（Shear wave elastography，SWE）是目前惟一一种通过弹性模量（EI）值来定量检测组织硬度的方法［2］。通痹灵被证实能够明显抑制滑膜细胞的炎症浸润及滑膜增长［3-5］。本研究通过SWE 评价通痹灵治疗RA 患者膝关节滑膜改善情况，并探讨SWE 评价通痹灵治疗RA 患者效果的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年11 月—2022 年3 月广州中医药大学第一附属医院诊治的RA 患者20 例，男6 例，女14 例；年龄25～78 岁；病程最短5 个月，最长10 年。本研究经广州中医药大学第一附属医院伦理委员会审批通过，患者均签署知情同意书。

1.2 入选标准纳入标准：（1）符合2020 年美国风湿病学会/欧洲抗风湿联盟制定的RA 诊断标准［6］；（2）治疗前未服用通痹灵；（3）可接受、配合研究试验，并独立完成调查问卷。

排除标准：（1）妊娠或哺乳期妇女；（2）合并严重心脑血管疾病者；（3）伴有其他风湿病，如系统性红斑狼疮、严重膝关节炎等者；（4）过敏体质者；（5）精神病患者；（6）临床医生认为不适合参加本临床试验者。

1.3 研究方法

1.3.1 超声检测指标膝关节滑膜厚度、膝关节滑膜弹性模量值。

1.3.2 仪器采用法国声科Aixplorer型超声诊断仪（法国声科影像公司），L4～15线阵探头（频率为4～15 MHz），配备实时剪切波弹性成像功能（弹性值0～180 kPa）。

1.3.3 超声检查方法指导患者仰卧，膝关节屈曲15°。先行常规二维超声，对双侧膝关节上方（髌上囊）、内外侧关节面（内外侧囊）扫查，以关节面滑膜增生最严重、最厚处为最终结果。在滑膜增生最严重、最厚的切面上切换至SWE模式，嘱患者屏气，并且探头轻放于皮肤，不施加任何压力；保持探头静置3～5 s获得稳定弹性成像彩色图后，冻结图像，再启动定量分析系统（Q-BOX），测量EI值［最大值（max）、最小值（min）、平均值（mean）］。用上述的方法重复测量3次，取3次的均值为最终结果。所有病例均有2位高年资医师共同进行盲法分析。

1.3.4 服药方法中成药通痹灵片（广州中医药大学第一附属医院，粤药制字Z20070827，规格：0.25 g）口服，每天3次，每次6片。观察周期为6个月。

1.3.5 治疗方案收集已经确诊RA 的患者，初次进行通痹灵口服治疗者20例。首先在所有入选者初次服用通痹灵治疗前，对其进行常规二维超声检查及SWE 检查。试验期间，入选者禁用其他同类治疗效果的中药。分别于治疗3 个月及6 个月后，再次对所有患者行常规二维超声检查及SWE 检查，观察治疗前、治疗3 个月后、治疗6 个月后膝关节滑膜厚度改变、膝关节滑膜EI 值改变，评估效果。

1.4 统计学方法全部数据采用SPSS 22.0 医用统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，采用配对t检验（正态分布数据）或非参数检验（不正态分布数据）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膝关节滑膜厚度治疗前膝关节滑膜厚度为（8.34±2.01）mm，治疗3 个月后为（6.63±1.61）mm，治疗6 个月后为（5.06±1.49）mm。治疗3 个月后与治疗前比较，差异有统计学意义（P=0.013＜0.05）；治疗6 个月后与治疗前比较，差异有统计学意义（P=0＜0.05）；治疗6 个月与治疗3 个月后比较，差异亦有统计学意义（P=0＜0.05）。

2.2 EI值EImax：治疗3 个月后与治疗前比较（P=0＜0.05）；治疗6 个月后与治疗前比较（P=0＜0.05）；治疗6个月后与治疗3个月后比较（P=0＜0.05）。

EImean：治疗3 个月后与治疗前比较（P=0＜0.05）；治疗6个月后与治疗前比较（P=0＜0.05）；治疗6个月后与治疗3个月后比较（P=0＜0.05）。

EImin：治疗3个月后与治疗前比较（P=0.062＞0.05）；治疗6个月后与治疗前比较（P=0.001＜0.05）；治疗6个月后与治疗3个月后比较（P=0.024＜0.05）。见表1。

表1 20例RA患者治疗前后EI值比较（± s，kPa）

表1 20例RA患者治疗前后EI值比较（± s，kPa）

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与治疗3 个月后比较，2）P＜0.05。

项目EImax EImean EImin治疗6个月后20.76±5.121）2）15.91±4.031）2）10.68±3.591）2）治疗前27.84±6.59 21.47±4.96 14.56±4.14治疗3个月后24.01±6.011）18.70±4.511）12.62±3.90

2.3 治疗前后膝关节滑膜最厚声像图及SWE声像图（1例）治疗6个月后，患者滑膜比治疗前明显变薄，患者EI值比治疗前明显降低。见图1。

图1 治疗前后膝关节滑膜声像图及SWE声像图（1例）

3 讨论

目前为止，还没有完全根治RA 的药物。据报道［7］，RA 致残率较高，患者生存期普遍比正常人缩短3～18年，病死率总体危险性每经过10 年就会增加1.3～2 倍。因此，早期诊治、正确评价临床效果对RA 患者尤其重要。RA 发病机制复杂，目前还未完全阐明，但它临床病理特征主要为炎症细胞浸润、滑膜增厚及骨侵蚀［8］。其最早出现的病理改变是滑膜的新生血管，其为炎症细胞不断进入滑膜形成炎症提供了组织学基础［9］，滑膜细胞中的成纤维细胞异常增殖，会导致滑膜增厚［10］。综上所述，滑膜厚度的变化及炎症浸入程度能够及时反映RA 患者病情的早期变化，本研究通过滑膜厚度的变化来证实通痹灵的疗效是可行的。

本研究结果显示，治疗3 个月后与治疗前比较、治疗6个月后与治疗前比较、治疗6个月后与治疗3个月后比较，滑膜厚度均减低且差异有统计学意义，证明滑膜厚度的变化是评估RA效果的重要指标。

SWE 是通过超声设备声辐射力激发产生剪切波，并通过测量剪切波的传播速度来计算组织弹性值的一种新技术。剪切波在硬度不同的组织中传播速度不同，硬度越大其传播速度越快，用红色标记；反之则越慢，用蓝色标记［11］。对不同组织硬度而导致的剪切波传播速度不同进行彩色编码，叠加于二维解剖图像上，从而形成组织的剪切波速度图（弹性图）。与剪切波速度直接相关的EI值，能够明确反映组织弹性硬度，并且与组织硬度呈正相关，即组织硬度越大EI值越大［12，13］。RA 主要病变在滑膜，滑膜组织的硬度与滑膜炎症程度呈正相关。因此，用SWE 测量滑膜EI 值来评价RA 患者的病变是可行有效的。本研究显示，治疗后滑膜EI值比治疗前降低，证明滑膜EI值的变化是评估RA疗效的重要指标。

通痹灵片是广州中医药大学第一附属医院根据《金匮要略》中桂枝芍药知母汤加减组方而成的复方制剂，由桂枝、白芍、知母、防风、麻黄、制川乌、水牛角、玉竹、乳香、没药、蜈蚣、制马钱子、甘草等药物组成，具有祛风除湿、温经散寒、通络止痛功效。研究［3-5］表明，通痹灵对滑膜纤维细胞增殖及炎症细胞浸润有明显的抑制作用，并针对RA 病理环节进行多方面的调节，具有显著抗炎、镇痛、抑制关节骨破坏等作用。多年的临床研究［14-16］证实，通痹灵用于RA 的疗程一般在3 个月至半年，临床效果显著。本研究观察的总疗程也是半年，检测时间点有治疗前、治疗3 个月后、治疗6个月后，可知此时间点是有效、可行的。

本研究结果显示，患者治疗3 个月后、治疗6 个月后的滑膜厚度均比治疗前降低，并且治疗6 个月后降低得更明显，证实通痹灵对RA 患者的临床效果是显著肯定的，并且随着疗程的延长，效果更明显。推测这与通痹灵可明显抑制滑膜成纤维细胞的增殖、从而抑制滑膜增长有关［3-5］。本研究结果还显示，患者治疗3 个月后、治疗6 个月后EImax、EImean均比治疗前降低，并且在治疗6个月后降低得更明显；治疗6个月后EImin比治疗前、治疗3个月后降低。EI值的变化再次证实通痹灵对RA患者的临床效果是显著肯定的，并且随着疗程的延长，效果更明显。推测这与通痹灵可明显抑制滑膜液中的中性粒细胞和巨噬细胞样细胞中的氧自由基有关（氧自由基是炎症介质），进而可明显抑制滑膜细胞的炎症浸润［3-5］，从而降低滑膜组织的硬度（EI 值）。EI 值的降低也证明SWE 能够用于评价通痹灵对RA 患者膝关节的滑膜改善情况，并且是可行有效的。另外，患者治疗3个月后EImin与治疗前比较有所降低，但差异无统计学意义（P＞0.05），推测可能是通痹灵在疗程较短即3 个月时EImin变化得不是特别明显，也可能是与本研究中样本量较少有关。由于SWE 评价通痹灵用于RA 疗效的相关文献暂无报道，本研究属于初步探讨，今后需进一步加大样本量以证实本研究结果。

综上所述。SWE技术通过检测EI值的变化，为通痹灵治疗RA 患者的效果提供影像学依据，可用于通痹灵治疗RA 患者膝关节滑膜病变的效果评估，能够证实通痹灵治疗RA 是显著有效的。我们可以通过检测滑膜厚度及滑膜EI值进行药物疗效的随访及RA病情的判断。