从“虚损生积”理论探讨硬皮病诊治规律及应用心得

马慧澜 郭燕芬 齐张旸 宋榕斌 林晓蓉 吴宽裕 张志明 赵钟文

【摘 要】 硬皮病是临床较罕见、难治性的结缔组织疾病。从“虚”和“积”两个方面入手，探讨疾病发生、发展的病因病机。硬皮病以肺脾肾三脏亏虚为本，以风寒湿等外感六淫邪气侵袭为标，内外相得，导致痰瘀等有形实邪阻滞皮肤腠理官窍所致，该过程可用“虚损生积”概括；并基于“虚损生积”理论分期论治，肿胀期和硬化期均以祛邪为主，萎缩期以扶正为主，为临床中医诊治硬皮病提供思路。

【关键词】 硬皮病；皮痹；虚损生积；论治规律

硬皮病以累及皮肤、黏膜组织并以纤维化和硬化为主要特征，最后发生萎缩的结缔组织病，呈慢性发展，逐渐累及多个脏器，临床分为局限性硬皮病和系统性硬皮病两型［1］。其病理特点为血管病变，胶原及细胞外基质过度沉积等［2］。硬皮病的发病机制目前仍不明确，可能与性别、遗传、环境刺激、系统免疫异常等多种因素相关［3-4］。由于病因未明，故长期以来缺乏有效的治疗手段，目前西医予免疫抑制、抗纤维化、生物制剂和对症治疗为主［5］。对于硬皮病的治疗，中医有其独特的优势，可通过辨证论治个体化诊疗，达到出其不意的效果［6］。

1 病因病机

1.1 “虚损生积”理论概述 《难经》［7］首次提出了“虚损”的概念，包括“五损”，其曰：“一损损于皮毛，皮聚而毛落。二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五藏六府。三损损于肌，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤。四损损于筋，……五损损于骨……。”《黄帝内经》初次提出“积”，曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也……温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积。”因此，血液、津液等凝聚滞留于血脉为积的基本病机要素。另外，《景岳全书》曰：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两虚，四时有感，皆能成积。”《诸病源候论》曰：“风湿痹状，或皮中顽厚，……由气血虚外受风湿而成治病，就不瘥，入于经络，搏于阳经，亦变全身手足不遂。”明确提出机体“虚损”的出现，会进一步导致“积滞”的产生。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰：“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤……劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。”提出了随着机体脏腑亏虚逐渐加重后，瘀血内停，津亏血燥亦不断恶化，阻滞机体各处脏腑经络官窍，出现本虚标实之象。因此，临床上众多医家运用“虚损生积”理论论述疾病的发生、发展。如刘平［8］从“虚损生积”理论探讨肝硬化的中医病因病机，提出了“血瘀为积之标，虚损乃积之本”；尚晓玲等［9］临床论治真性红细胞增多症重视“虚损生积”理论，确立补虚消积之法，取得良效；任方楠等［10］認为，前列腺纤维化的主要病因病机是精血津液阴虚，虚损生积。

1.2 从肺脾肾三脏阐述“虚损生积”理论 硬皮病属中医学“皮痹”范畴，“皮痹”之名最早见于《素问·痹论篇》，曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。……以秋遇此者为皮痹。”属于五体痹范

畴［11］。本病病程较长，各医家根据临床经验总结，多将硬皮病的病因概括为虚、痰、瘀［12-14］，病机归纳为“虚损生积”，虚损为积之本，痰瘀为积之标。对于皮痹，即气血精亏阳虚，脉络阻滞，气机不利，痰瘀互结，因积生痹。辨证以肺脾肾亏虚为本，痰瘀阻滞为标。《黄帝内经》曰：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”机体正气不足，脏腑亏虚，尤其是肺脾肾三脏，导致外邪趁虚而入，亦或是虚而内生痰饮、瘀血等实邪阻滞，痹阻肌表关节等处，而成皮痹。

肺主皮毛，明代马莳曰：“肺气衰则三气入皮，故名之曰皮痹。”《素问·刺要论篇》曰：“皮伤则内动肺，肺动则秋病温疟，淅淅然寒慄。”因此，肌表皮毛赖肺宣发肃降精微物质滋养和温煦。另外，明代孙一奎在《医旨绪余·宗气营气卫气》中说到：“宗气者……肺得之而为呼……卫得之而卫于外。”由此可见，肺气亏虚，宣发肃降功能失调，无法向上向外输布精微达皮毛腠理；再者肺朝百脉，辅心行血，肺虚影响血的生成，瘀血等实邪内生，皮毛失荣受损，出现皮肤枯槁、变硬如革；另肺虚影响宗气的生成，导致卫外不固，腠理空虚，风寒湿等邪气侵入，阻滞肌肤表里之间，气机不利，痰瘀痹阻而成皮痹。钱先［15］强调从肺论治硬皮病，创新性地提出补肺清瘀法治疗硬皮病。范永升［16］认为，硬皮病病证繁杂，但均应将“肺主皮毛”思想贯穿始终，从肺论治，以《永类钤方》中的补肺汤为基础加减，同时加入化痰祛瘀之品治疗。齐彦威［17］从微观实验角度亦佐证了运用麦门冬汤从肺论治硬皮病的疗效。

脾肾常常因先后天的紧密关系而相互联系、影响。脾为后天之本，主肌肉，为气血生化之源，居中央而灌四旁，脾健则水谷以化，气血精微充足，濡养皮肉腠理、肢体百骸，后天不竭，以滋养先天，一身正气充足，外邪不能入于皮毛分肉间，故肌肉紧实，皮肤润泽。而脾虚则运化无权，易致水湿痰饮等阻滞，湿最伤阳，出现脾阳亏虚，推动无力，皮毛肌肉无以温煦，则卫外不固，外邪易侵，加重实邪阻滞，留着于皮毛间，气机不畅，且脾虚清阳不升，浊阴不降，气机逆乱，气血生化乏源，实邪停聚，凝于皮肤，阻滞经络，皮毛肌腠失于润养，可致皮肤皱缩、硬化如革、肤色暗沉、消化道推动乏力、进食吞咽哽噎感等。另外，张景岳在《类经附翼》中说到：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”［18］肾中藏一身阴阳之根本，主蛰守卫。肾阳足则蒸腾化气，布散精微，温养脏腑皮毛，不易受外邪侵袭，肾阴充盈可滋养脏腑皮毛，使其荣润，发挥正常生理功能，肾气充沛则对机体气血津液的运行具有推动作用，不易内生实邪阻滞。“阳化气，阴成形”，肾虚则致皮毛肌腠等无以温煦，复感风寒湿等外邪侵袭，内外相得，乃客其形，使阳气亏虚更甚，寒凝血瘀，气化蒸腾作用下降，出现雷诺现象；遇寒而加重，痰瘀等实邪凝结，阻滞皮肉间，气血无法濡养，出现指尖溃烂，皮肤枯槁、僵硬、色素沉着。先后天相互滋生。若先天不足，无以滋养后天，则脾胃运化功能较弱；而后天不足，无以供养先天，则肾无以主蛰藏精温通，均将导致机体虚损受邪，或机体痰瘀等病理产物的积聚。国医大师路志正［19］总结硬皮病的病因病机为脾虚血弱，痰瘀阻络，运用健脾养血、化痰通络之法，分期论治。国医大师邓铁涛［20］认为，硬皮病的发生与脾肾密切相关，治宜健脾益肾之法，运用六味地黄丸加黄芪、党参等益气健脾之品；又强调皮肤僵硬如革为痰瘀阻滞所致。

2 补虚消积，分期论治

痰瘀等实邪积滞的根本原因是本虚，综上，可知以肺脾肾三脏亏虚为主。《卫生宝鉴精要·名方类聚》曰：“养正积自除。”因此，临床中需始终围绕“虚损生积”这个核心机制，确立补虚消积之法，根据临床情况分期论治［9］。硬皮病分为肿胀期、硬化期、萎缩期［21］。肿胀期和硬化期治疗均以祛邪为主，而萎缩期以扶正为主。

2.1 祛邪为主，兼以补虚 在肿胀期，多数病症表现为正气虚弱，邪气外侵。在这些邪气中，风邪被视为是众多疾病的首要因素。风邪往往会伴随着寒、湿、热等其他邪气一同侵犯人体，成为各种疾病发生的重要因素。肺主皮毛，开窍于鼻。当肺气亏虚时，风寒湿等外邪易从口鼻侵袭人体，停滞在肌肤、脏腑、经络系统中，导致气机运行不畅而出现病症。在治疗这类疾病时，应以祛邪为主要目标，治宜解表祛邪。因此，对于硬皮病肿胀期，考虑是因机体正气虚，卫表抗邪无力，风寒湿等邪气侵袭留着肌肤所致皮肤僵硬肿胀，如《灵枢·胀论》曰：“营卫留止，寒气逆上，正邪相攻，两气相搏，乃合为胀也。”［22］可以使用诸如桂枝、羌活、独活、防风等进行治疗。如艾儒棣［23］采用独活寄生汤联和阳和汤加减，祛风散寒、除湿通络。段行武［24］采用祛风通络、清热除湿、解毒的治疗方案。姚春海［25］认为，风湿袭人，停于肌表，病位尚浅，以“标实”为主要病症特点，而“本虚”突出不显，主张祛邪，予散风除湿、益肾通络之法。

随着邪气逐渐侵入人体，痰瘀等實质性的邪气开始阻碍气血的正常运行，导致气机阻滞进一步加剧，即硬化期。邪气留滞在皮肤、肌肉和筋膜之间，使得气血无法有效滋养各脏腑官窍。若不加以干预，形实邪气甚至会阻塞各个脏腑器官和四肢关节，不仅表现为皮肤僵硬紧绷、四肢屈伸不利，还会导致各脏器生理功能逐渐减弱，最终硬化而功能消失。《圣济总录》曰：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺，是为肺痹。”［26］《素问·痹论篇》曰：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”［27］五体痹不治传至五脏痹，则病情加重。此时，痰瘀等实质性的邪气已经基本形成，治疗当进一步以祛除邪气为主，治以祛瘀化痰通络之法，加大祛邪之力，可以运用川芎、鸡血藤、赤芍、丹参、红花、当归、三棱、莪术等中药治疗。胡荫奇［28］治以活血祛瘀、温阳化痰、通络之法，使用阳和汤合桃红四物汤加减进行调治。国医大师熊继柏［29］主张运用益气祛瘀、通络的治疗方法，采用补阳还五汤加减治疗。此期，运用化痰祛瘀通络之法，可以有效祛除阻滞的有形实邪，恢复气血运行顺畅，减轻皮肤僵硬紧绷症状，改善脏腑器官和四肢关节功能。

2.2 补虚为主，兼以祛邪 在疾病后期，邪气进一步阻滞，正气虚弱更为严重，导致各脏腑功能逐渐丧失。肝无藏血、脾不可化生气血、肾不藏精气，从而使得精血化生乏源。皮肤、肌肉、脏腑和官窍孔隙均缺乏精微物质的濡养，表现为皮肤萎缩、变硬、失去弹性等症状。正气本虚，病程较长，此阶段处于疾病后期，正气亏虚较甚，精血不足，阴阳、气血、津液等各方面出现不同程度的虚弱。因此，治疗上应以扶正为主，根据具体情况，采用益气、养血，或者温阳、益阴等方法，同时辅以祛邪，即益气养血并祛痰化瘀，可使用黄芪、当归、党参、熟地黄等中药治疗。如李元文［30］认为，硬皮病萎缩期的病因主要是气虚、血瘀和脉络阻塞，因此提倡使用益气养血、活血祛痰之法。李满意［31］总结娄多峰、路志正、焦树德等治疗硬皮病的经验，提倡采用益气养血、温阳散寒、补益脾肾等综合治疗方法，使用黄芪桂枝五物汤、右归饮合理中汤加减治疗。国医大师禤国维［32］总结此期病因病机为肝肾不足、脉络瘀阻，提倡以补为主，补中寓泻，以六味地黄丸为基础加减治宜补益肝肾、祛瘀通络。此期，通过扶正补虚为主，可以有效补养气血，改善脏腑功能，增强身体的抵抗力，再佐以祛邪之法与正气一同逐邪外出，使络脉得通，精微得生，则阴阳自和，疾病向愈。

3 病案举例

患者，女，71岁，2020年11月5日初诊。以全身多关节肿胀4个月余，加重伴皮肤硬化1个月为主诉。现病史：患者于2020年7月无明显诱因出现全身多关节肿痛和刺痛，伴有关节活动受限，未诊疗。2020年10月出现双上肢及颜面部皮肤紧绷不易捏起，有黑色色素沉着，全身多关节疼痛伴活动受限逐渐加重，就诊某西医院，考虑“硬皮病”，予西药治疗后，关节疼痛缓解，皮肤受累情况改善不明显。为求进一步诊疗，遂于2020年11月5日至我院风湿科就诊。刻下症见：双手背、腕关节及颜面部等多处皮肤紧绷不易捏起，皮肤有黑色色素沉着，关节处的横纹变深，右侧尤甚，全身多关节对称性肿痛和刺痛伴活动受限，纳寐可，二便自调，舌暗，苔黄稍厚，脉弦细。实验室检查自身免疫全套：ANA（+），1∶320，抗RNP抗体（+），余正常。补体C3、C4正常。余检查未见明显异常。西医诊断：系统性硬化症。中医诊断：皮痹，痰瘀互结证（急性期）、正虚邪实证（缓解期）。西医治疗以抑制免疫、抗炎、抗纤维化等为原则，予口服硫酸羟氯喹片0.2 mg，每日2次；甲泼尼龙20 mg，每日早晨1次；秋水仙碱0.5 mg，每日1次；雷贝拉唑钠10 mg，每日1次。

中医治疗：分期论治，以“急则治标，缓则治本”为原则。

①急性硬化期：急则治标，治以化痰祛瘀通络，佐以补虚之法。给予自拟化痰祛瘀方加减，处方：三棱15 g、莪术15 g、桃仁12 g、红花6 g、丹参15 g、醋鳖甲（先煎）9 g、山慈菇12 g、穿山龙15 g、肿节风15 g、黄柏6 g、伸筋草15 g、陈皮6 g、法半夏9 g、大枣9 g。14剂，每日1剂，水煎分2次口服。

2020年12月10日二诊，患者诉潮热、多汗，余无特殊不适，上方加青蒿15 g。续服28剂，煎服法同前。

2021年1月5日三诊，患者双手背较前变软，多处皮肤色素沉着较前稍有退去，关节疼痛明显缓解，余无特殊不适，上方去山慈菇，加鸡血藤15 g、川芎9 g。续进28剂，煎服法同前。

之后，根据患者每次就诊时的情况，在上方的基础上加减用药。

②缓解期：缓则治本，治以补益肝脾肾，佐以化痰祛瘀之法。

2021年9月20日，患者双手皮肤已接近正常人，颜面部皮肤松软，轻微黑色色素沉着，其诉腰酸、膝关节无力，舌淡暗，苔白，脉细涩。缓则治本，治以补益肺脾肾，佐以化痰祛瘀之法。自拟方：桑寄生15 g、黄芪15 g、牛膝18 g、党参15 g、陈皮6 g、法半夏9 g、大枣9 g、三棱15 g、莪术15 g、丹参15 g、醋鳖甲（先煎）9 g、伸筋草15 g、鸡血藤15 g、川芎9 g、赤芍15 g、青蒿15 g。28剂，每日1剂，水煎分2次口服。

2021年10月15日，患者诉乏力、畏风恶寒、腰酸，上方黄芪加至30 g，加刺五加12 g、淫羊藿15 g。续进28剂，煎服法同前。

之后，根据患者每次就诊时的情况，在上方的基础上加减用药。

2021年12月10日，患者皮肤变软，接近于正常人，皮肤色素沉着退去，全身多关节无明显肿痛，激素在1年内减量至4 mg，至今症状稳定，生活质量提高。

按语：①虚、痰、瘀是硬皮病发生、发展的关键病因。肺脾肾三脏亏虚与硬皮病的发生、发展关系密切，而痰瘀互结是其迁延不愈的关键病因。因此，临床上根据疾病发展的不同时期采取不同的治疗原则：急则治标，缓则治本，分期论治。急性硬化期，患者以皮膚增厚发硬为主，疾病持续进展，治以化痰祛瘀通络为主，佐以补虚之法，用药如三棱、莪术、桃仁、红花、法半夏等，配伍通络之品，使邪去络通。此时佐以补虚之药，可进一步托邪外出，且防止过早补益出现闭门留寇之弊。缓解期，皮肤硬化症状改善，疾病控制尚可，此时患者机体痰瘀等实邪较前退去，虚证明显，治以补益肺脾肾为主，佐以化痰祛瘀之法，用药如黄芪、党参、白术、淫羊藿、刺五加、杜仲等，佐化痰祛瘀通络之药，使补而不滞，扶助正气，进一步驱邪外出。

②中西结合，增效减毒。中药联合可有效辅助激素撤减，减少激素的不良反应。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。”临床发现长期使用糖皮质激素的患者，早期易出现阴虚火旺证，表现为五心烦热、骨蒸潮热、盗汗、舌红少津、脉细数等一派肾阴虚证［33］。激素撤退阶段，阴虚已甚，出现潮热、多汗等情况，可予滋阴潜阳之法，减少激素的不良反应，如青蒿、醋鳖甲等；后期阴损及阳，阴阳两虚，可配伍淫羊藿、巴戟天等。患者使用激素后出现潮热多汗，运用中药青蒿、醋鳖甲、牡丹皮等，症状明显缓解，且激素在1年内减量至4 mg，每日1次，并且现病情稳定，生活质量得以提高。

4 结 语

硬皮病是临床难治性疾病，西医治疗硬皮病尚有局限性，而中西互参为有效控制病情进展另辟蹊径。中医可围绕“虚损生积”的理论，急则治其标，缓则治其本，肺脾肾等脏腑亏虚，痰瘀等有形积滞均贯穿始终。根据患者的具体情况、疾病的不同阶段分期论治，处理好扶正与祛邪的关系，分清主次，辨证论治。

参考文献

［1］ 赵辨.中国临床皮肤病学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2010：816-822.

［2］ 王瑞洁，姜文琦，张润田，等.从《黄帝内经》痹证理论探讨硬皮病的病机与治疗［J］.世界中医药，2023，18（2）：224-228.

［3］ ILIOPOULOS G，DAOUSSIS D.Renal dysfunction in systemic sclerosis beyond scleroderma renal crisis［J］.Rheumatol Int，2021，41（7）：1203-1208.

［4］ SURESH N，KARANTH R，JAYNE D G，et al.Fecal incontinence and scleroderma：pathogenesis and unmet needs［J］.Best Pract Res Clin Rheumatol，2021，35（3）：101686-101693.

［5］ 王修远，杨骥.系统性硬皮病的治疗现状及进展［J］.临床皮肤科杂志，2021，50（9）：565-569.

［6］ 李端，冯志颖，谭仔龙，等.中药复方治疗硬皮病的临床疗效及作用机制研究进展［J］.风湿病与关节炎，2021，10（8）：72-75，80.

［7］ 谭春雨，刘平.肝硬化“虚损生积”病机理论溯源及其临床意义［J］.上海中医药大学学报，2010，24（4）：25-28.

［8］ 慕永平，刘成海，张华，等.肝硬化“虚损生积”论——刘平教授学术思想浅析［J］.上海中医药大学学报，2013，27（2）：1-4.

［9］ 尚晓玲，任嘉彦.从“虚损生积”论治真性红细胞增多症［J］.中国中医基础医学杂志，2023，29（2）：330-332，344.

［10］ 任方楠，曹继刚，蔚文垚，等.基于“虚损生积”理论浅析前列腺纤维化因机治法［J］.时珍国医国药，2023，34（1）：148-151.

［11］ 王瑞洁，姜文琦，张润田，等.从《黄帝内经》痹证理论探讨硬皮病的病机与治疗［J］.世界中医药，2023，18（2）：224-228.

［12］ 单雨，卞华，范黎明，等.从“虚”和“瘀”论治硬皮病［J］.辽宁中医杂志，2020，47（12）：81-83.

［13］ 万瑾，王杏，王丽华.中医温阳化痰法治疗硬皮病的思路探析［J］.江西中医药，2021，52（7）：18-20.

［14］ 汪宗清，陈晨，侯卫，等.基于“少火生气，壮火食气”理论治疗硬皮病［J］.陕西中医，2021，42（4）：499-501，513.

［15］ 陈剑梅，郭峰，钱先.钱先教授从肺论治硬皮病理论溯源及验案探析［J］.中华中医药杂志，2014，29（8）：2541-2543.

［16］ 高祥福.范永升教授从肺论治硬皮病［J］.浙江中医药大学学报，2008，32（2）：195-196.

［17］ 齐彦威.从麦门冬汤对人血管内皮细胞因子的影响探讨硬皮病治疗中“肺主皮毛”的血管机制［D］.郑州：河南中医学院，2015.

［18］ 张军弼，姚春海，陈少君，等.姚春海教授治疗局限性硬皮病经验拾萃［J］.中国医药导报，2021，18（26）：129-132，156.

［19］ 罗成贵，姜泉，唐晓颇.路志正健脾养血通络法诊治局限性硬皮病经验［J］.中国中医基础医学杂志，2021，27（11）：1814-1816.

［20］ 邓铁涛.肺脾肾相关辨证治疗硬皮病［J］.中国中医药，2004，2（6）：20-23.

［21］ 吴靖雨，熊文倩，陈琳琦，等.硬皮病中西医治疗的研究进展［J］.广州中医药大学学报，2022，39（2）：452-458.

［22］ 赵亮娟，李国徽.李国徽基于“营卫不和”理论分期论治硬皮病经验［J］.中医药导报，2022，28（7）：162-165.

［23］ 郝平生，严晓萍，艾儒棣.艾儒棣辨治硬皮病经验［J］.四川中医2010，28（3）：4-6.

［24］ 陈曦，张润田，夏梦，等.段行武治疗局限性硬皮病经验介绍［J］.中国中西医结合皮肤性病学杂志，2015，14（3）：164-166.

［25］ 张军弼，姚春海，陈少君，等.姚春海教授治疗局限性硬皮病经验拾萃［J］.中国医药导报，2021，18（26）：129-132，156.

［26］ 张昭，范为民，李艳.浅谈五体痹与五脏痹［J］.河南中医，2016，36（1）：9-10.

［27］ 陳俊蓉，陈利国，王华强.浅谈《内经》五体痹与五脏痹发病关系［J］.四川中医，2012，30（4）：44-46.

［28］ 夏淑洁，王义军，柴小雨，等.胡荫奇治疗局限性硬皮病经验介绍［J］新中医，2018，50（4）：223-226.

［29］ 文维农，姚欣艳，刘侃，等.国医大师熊继柏运用补阳还五汤合得效方治疗硬皮病经验［J］.中医药临床杂志，2021，33（6）：1040-1043.

［30］ 姜颖娟，付蓉，李元文，等.李元文教授治疗硬皮病经验［J］.环球中医药，2017，10（2）：218-220.

［31］ 李满意，刘红艳，娄玉钤，等.皮痹的证治［J］.风湿病与关节炎，2020，9（8）：59-63.

［32］ 丁木云，黄咏菁，禤国维，等.国医大师禤国维教授分期论治硬皮病经验［J］.中医药导报，2019，25（1）：30-34.

［33］ 齐继鹏，朱爽，张志娇，等.中医药在风湿病中辅助激素撤减理论及临床研究进展［J］.风湿病与关节炎，2022，11（5）：65-68.

收稿日期：2023-11-09；修回日期：2023-12-27