从阴虚燥毒探析甘酸辛润法治疗干燥综合征

刘瑞林 王济华 李纪高 杜明瑞 周全

【摘 要】 干燥综合征是一种系统性自身免疫性疾病，属中医学“燥痹”范畴，临床症状以口干眼干为主。中医学认为，阴虚是其主要病机，但对后续病机演变和治疗，各家的认识却各有不同。通过论述阴虚内热-燥热蕴毒的病机演变，将阴虚燥毒概括为本病发生、发展的关键，讨论甘酸化阴和辛以润之合用配伍指导临床用药治疗燥痹的合理性，为临床提供借鉴。

【关键词】 干燥综合征；燥痹；阴虚燥毒；甘酸化阴；辛以润之

干燥综合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一种以口干、眼干为主要症状，并累及肺、肾、胃等多脏器的慢性系统性自身免疫性疾病［1］，属中医学“燥痹”范畴［2］。我国SS患病率为0.29%～0.77%，中老年人群患病率为3%～4%［3］。西医学对本病发病机制尚不明确，以人工泪液和唾液对症治疗为主，辅助糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂等治疗脏器受累；但临床疗效有限，长期应用不良反应频发。相较于西医，中医治疗长期临床效果稳定、不良反应少、价格经济［4］。多数医家认为，燥痹表现的口干目涩、咽干肤燥、舌红少苔等一系列干燥症状，根本病机是阴虚津亏；但对阴虚基础上夹杂的气虚、血瘀等认识各有侧重，临床多从单一的酸甘养阴或辛润法治疗［5-6］。本文从阴虚出发，阐述燥痹由燥热向燥毒发展的必经阶段，并重点探讨以“甘酸化阴”“辛以润之”为基础的甘酸辛润法治疗燥痹，为临床提供借鉴。

1 燥痹的病机演变

1.1 内燥偏盛，阴虚生热 SS属中医学“燥证”“燥痹”等范畴，从《黄帝内经》始就有“燥盛则干”“燥者濡之”的外燥理论，《金匮要略》最早提出了“瘀血致燥”，李东垣在《脾胃论》中提出“气少作燥，甚则口中无涎。……今气虚津不供奉，则泪液少也，口眼干燥之症作矣”的“气虚致燥”，后經过历代医家对内燥理论的不断完善，到清代喻嘉言首次确立了“内燥学说”。根据现存中医文献中与本病相类似的疾病，可将其病因大致归纳为内燥和外燥。外燥是指感受外界燥邪所致诸般干燥症状，偏于肺卫，而内燥则多由脏腑津液亏损所致，常累及肺脾肝肾，其中“阴虚津亏”便是内外燥学说中的主要病机［7-8］。燥痹患者不仅会出现口眼鼻等处的干燥之象，还常累及肺肾、食管、胃肠等脏腑，故整体而言更偏向于内燥的范畴。《素问·调经论篇》中言：“阴虚则内热。”由于各种原因导致燥痹患者早期体内阴虚津亏，而阴虚之处则阳气旺盛，故内热自生。而口眼肌肤等处的脉络，譬如河流末端的细小分支，是阴液水液最早干涸之处，也是最早产生内热的地方。内热蒸腾，聚而生燥，不仅消耗脏腑肌层蕴含的津液，更加累及脏腑孔窍中弥漫的水汽，从而滋生内燥，内燥从阳化热［9］，弥漫发散到口眼、肌肤、胃肠等各处聚热脏腑器官发生显著的干燥症状。故而“阴虚燥热”在燥痹早期就会出现，也是后期诱发燥毒的根本病机。

1.2 燥热蕴毒，诸症丛生 燥热起于阴虚，有燥邪的干涩，又兼具火热发散之性，一旦启动，侵袭人体，弥漫内外，便可造成口干眼干、肠涩便干等症状。病初燥热邪浅；若病久日盛，则炼灼气血津液，蕴结成毒，恰如《金匮要略心典》所言“毒，邪气蕴结不解之谓”也。而对“毒”邪的认识从古至今也尚未统一，但现代医家通过对“毒”邪致病的研究，确定其特异性、多变性、兼夹性等特点均得到认可［10-11］。不难发现，燥热与毒邪不但存在特异性、兼夹性这样可结合的共性，燥热转化为“燥毒”也是一个由浅入深，从量变到质变的过程。燥毒作为一种病理产物又具备了新的致病性，不仅伤阴，而且伤气伤血、凝痰化瘤，因虚致实。现代医家通过总结研究燥毒性质也发现，“燥毒”邪致病不单单是阴虚津亏，其内伏脏腑，位深可入络，致瘀夹火，顽固难愈，耗伤正气更甚［12-13］。由此可见，燥痹之毒性起于阴虚燥热，而阴虚燥热作为燥痹发生的根本病机，在燥热蕴久成毒的过程中也推动了燥痹发展变化，产生如气滞、气虚、痰凝、血瘀等各种虚实夹杂的证候，出现喘息乏力、咽痛、腹胀、皮下瘀斑等症状。因此，燥痹患者燥热日久，蕴毒成痹，最终造成诸症丛生，病情持续加重。

2 甘酸辛润疗燥痹

五味合化是建立在中药药性基础上的组方配伍理论体系，是指不同性味的药物配合转化发挥治疗作用。至今，五味合化有狭义和广义之分，狭义的五味合化主要指酸苦甘辛咸五种药物味道的配伍，而广义的五味合化则是以五味为基础，兼顾四气、归经等药物各层面性质信息的复杂网络。甘酸为君、辛润为臣的配伍原则，正是笔者基于狭义的五味合化配伍理论，从SS阴虚燥毒核心病机角度出发，结合临床经验所得。应用此法指导临床SS的组方用药，主次分明，疗效甚佳。

2.1 以甘酸为君，养阴生津 “甘酸化阴”是药性理论的代表治法之一，其药义始见于张仲景作芍药甘草汤治疗表证未解，复伤阴液，至成无己进一步释义“酸以收之，甘以缓之，故甘酸相合，用补阴血”，经由后世演化发展，最终陈修园在《医学实在易》中首次明确提出。阴虚津亏即为SS发生的根本，临证用药就必以甘酸药为主。酸属阴，其性收涩，可敛气生津；甘属阳，其味能补能缓能和，可养脾胃生气血，两者配伍，津液自可生养收敛，濡养脏腑。善配甘酸者，正是善补阴阳者，阴阳互生，源泉不竭。陈湘君［14］认为，SS以阴津亏虚为本，燥热瘀毒为标，治疗应遵循“燥者，润之，濡之”的原则，倡导以甘酸生津之法补阴；研究也证实，酸刺激可以有效增加腮腺、下颌腺的唾液流率［15］，而这可能与酸味药中含有丰富的有机酸和鞣质有关。甘味药中则富含多糖、脂类以及氨基酸等物质，酸甘配伍可有效补充水液电解质、刺激唾液分泌［16］，都与“甘酸化阴”的理念不谋而合。

众多现代研究也为酸甘化阴法治疗SS提供了大量的证据支持。如刘昱麟等［17］使用酸味药山茱萸治疗干眼症小鼠，结果白细胞介素-1β、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎症因子水平显著降低。在临床上使用以乌梅颗粒为主，甘草颗粒为辅配制的喷雾制剂，也可以有效促进口腔唾液的分

泌［18］。周珺等［19］使用酸甘生津中药治疗SS，不仅可以减少患者口干眼干症状评分，同时可使免疫球蛋白明显下降，并上调CD4+和下调CD8+，改善患者的免疫紊乱状态；而且基于酸甘化阴理论用药治疗SS，不仅改善患者临床症状并且安全性

好［20-21］。因此，治疗SS时，遣方用药必以酸甘药物为基础，如山茱萸、五味子、酸枣仁、乌梅等酸味药打底，并以玉竹、白芍、女贞子、覆盆子等甘味药配之，酸甘合化以生津养阴，正可解其口干眼涩、咽干肤燥等干燥诸症，具体方药可以沙参麦冬汤、酸枣仁汤、一贯煎等为基础方加减。

2.2 以辛润作臣，化阳通络 辛可治燥，古已有之［22］，其首见于《素问·脏气法时论篇》，曰：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”后世医家也多有论述，如《黄帝素问直解》载：“夫辛主发散，何以能润？以辛能开腠理，致在内之津液而通气于外，在下之津液而通之于上，故能润也。”张景岳在《类经·五脏病气法时》中所释：“肾为水脏，藏精者也，阴病者苦燥，故宜食辛以润之。”现代研究发现，TRPV1、TRPA1、TRPM8等TRPs家族受体是激活人类辛辣味觉的主要受体［23］，无论是辛温药还是辛凉药都可以通过不同途径激活感知辛辣。例如，辛热药中的辣椒素、吴茱萸碱等可以激活TRPV1通道［24］，辛凉药薄荷的主要成分薄荷醇可以激活TRPM8通道［25］，而辛辣味道的激活强度则显著影响唾液流率，两者呈正相关［26］，这些都为辛润理论提供了佐证。此外，辛味药能散能行，散于外则通窍解表，给邪以出路；行于内能行于三焦脉络，疏通滞涩，促进津液气化，输布周身。研究也发现，养阴药多滋腻，起效慢，长期服用阻滞气机，气阻则津停，诸窍失养致燥［27］；辛味药正可佐助养阴药散化，润肌肤布窍腑，达到润燥目的。

燥痹者热势不等，病初阴虚燥热，口干咽干喜饮，都是燥热之性的表现；而病久阴虚燥毒，会阻滞经络，兼生他邪（肿物、瘀血、痰结等），导致淋巴瘤、肾小管酸中毒等变证丛生。国医大师路志正［28］、李士懋［29］认为，虽然SS患者阴血亏虚、津枯液涸，但对于长期服用养阴生津药无效的患者，倡导用辛药点睛，化阴布津。其中路志正尤善治疗燥痹，临床用药多选辛甘凉润之品，在养阴的同时兼顾燥毒，佐以解毒通络之品，如金银花、连翘、白花蛇舌草。因此，对阴虚之外的燥热毒邪，应以辛润为臣药，于甘酸药中辅以辛药，既不喧宾夺主，影响养阴，又可借助辛甘化阳之势，于阳中求阴，使阴得阳升而泉源不竭。需要强调的是，因为燥痹阴虚为本的特质，所以辛润药作为臣药时多选取辛凉，而辛温次之。辛凉入络，药性解毒散结，在津液得补的同时，通络解毒，开诸窍而散燥热，临证用药也多选用薄荷、桑叶、葛根等辛凉之品。而对于辛温之品，虽可温通阳气，布散津液，但SS患者阴虚为本，用之宜慎，应以小剂量辛温药如麻黄、细辛、附子等，徐徐图之，还可配以知母、青蒿、生地黄等药，滋阴泻火并进，临床常以清燥救肺汤、青蒿鳖甲汤为基础方加减。

3 病案举例

患者，女，49岁，2019年4月22日初诊。以口干眼干1年余，加重1个月为主诉。刻下症见：口干口苦，双目略涩，脱发，纳可眠差，二便正常，舌质绛，苔薄少，脉沉细。曾就诊于某医院，查ANA 1∶640（+）、抗SSA抗体（+）、抗SSB抗体（+），双侧Schirmer试验（+）≤

3 mm·（5 min）-1。西医诊断：干燥综合征。中医诊断：燥痹，证属阴虚燥毒证。治宜酸甘养阴，辛凉润燥。给予生津润燥饮加减，处方：桑叶10 g、薄荷9 g、葛根27 g、乌梅12 g、醋五味子12 g、白芍20 g、酸枣仁20 g、玉竹10 g、北沙参15 g、天冬10 g、覆盆子20 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g、制天南星5 g、浙贝母9 g、天山雪莲3 g。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。

2019年5月6日二诊，患者自述口干、眼干症状缓解，乏力，无咳嗽，纳食可，夜眠稍有改善，二便调。舌质绛，苔薄少，脉沉细。治疗仍以养阴润燥为主，佐以辛凉益气。上方加红景天20 g，14剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。

2019年5月20日三诊，患者口干缓解明显，自觉津液明显，脱发稍有减少，乏力改善，納眠可，二便调。舌绛，苔薄白，脉沉细。经治疗患者口干眼干均有不同程度改善，以口干改善最为明显，效不更方，守方继服。后患者定期复诊，均以此为主方临证调整。

按语：本例患者以口干眼干1年余，加重1个月为主症，结合患者症状和检查，符合西医SS诊断，中医诊断为燥痹，证属阴虚燥热。《黄帝内经灵枢经集注》曰：“津液随气上行，熏肤泽毛而注于空窍也。”女子以肝为先天，肝经上行目系至巅顶，支系下行颊里环口唇，故肝开窍于目，发为血之余，患者是绝经期妇女，肝血不足，则血不上承，头目失养，可出现口干眼干、脱发；阴血不足，久之化热生燥，故见舌绛，肝肾同源，肝阴不足累及肾阴，故见脉细且沉。故而治宜酸甘养阴，辛凉润燥。方中桑叶、薄荷辛凉润燥，疏肝理气；乌梅、醋五味子、白芍、酸枣仁、玉竹、北沙参、天冬均为酸甘之品，养阴生津；葛根健脾升阳，使阴津上承；覆盆子、女贞子、墨旱莲补益肝肾也都属酸甘；天南星、浙贝母以甘苦为主，解毒清热化痰；天山雪莲温阳祛风湿，阳中求阴。全方甘酸辛润诸药并用，共奏生津养阴、化毒通络之功。

4 小 结

综上所述，本文重点从阴虚燥毒的病机演变出发，探讨以甘酸辛润法为主治疗燥痹，证明酸甘辛润法是目前治疗燥痹行之有效的治疗大法和用药原则。但需要注意的是，阴虚燥毒和酸甘辛润法都只是中医药治疗燥痹的一方面，临证重在辨证论治，要有整体观念，主次分明。治疗燥痹滋阴虽为本，但不可用药堆积。辛凉药常用，亦不可忘辛温之效；而在阴虚燥毒之外，还需察气虚、痰凝、血瘀之变；酸甘辛润之外，也要辅以益气、凉血、清热之品。

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收稿日期：2023-10-29；修回日期：2023-12-14