老年类风湿关节炎患者吞咽障碍发生现状及影响因素分析

才柠鸽 王颜君 周静

【摘 要】目的：调查老年类风湿关节炎患者发生吞咽障碍的现状及其影响因素。方法：选取2021年11月至2022年12月在贵州中医药大学第二附属医院风湿免疫科住院的400例老年类风湿关节炎患者作为调查对象，采用一般资料调查表、洼田饮水试验、健康评估问卷－残疾指数、微型营养评价精简表、老年抑郁量表，及疲劳严重度量表进行调查。结果：回收有效问卷387份。老年类风湿关节炎患者吞咽障碍发生率为23.00%，Logistic回归分析显示，年龄、躯体功能障碍、合并干燥综合征、营养状况、疾病活动度、晨僵时间是老年类风湿关节炎患者发生吞咽障碍的影响因素（P < 0.05）。结论：老年类风湿关节炎患者吞咽障碍发生率较高，高龄、存在躯体功能障碍、合并干燥综合征、营养不良、疾病活动度、晨僵与老年RA患者吞咽障碍有相关性。临床医护人员应及时识别老年类风湿关节炎患者发生吞咽障碍的高危人群，并制订相应护理措施，降低吞咽障碍的发生率。

【关键词】 类风湿关节炎；吞咽障碍；老年；影响因素

Analysis of the Current Situation and Influencing Factors of Swallowing Disorders in Elderly Patients with Rheumatoid Arthritis

CAI Ning-ge，WANG Yan-jun，ZHOU Jing

【ABSTRACT】Objective：To investigate the current situation and influencing factors of swallowing disorders in elderly patients with rheumatoid arthritis（RA）.Methods：A total of 400 elderly RA patients who were hospitalized in the Rheumatology and Immunology Department of the Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Chinese Medicine from November 2021 to December 2022 were selected as the survey subjects.The survey was conducted using the General Information Survey Form，Wada Drinking Water Test，Health Assessment Questionnaire Disability Index，Mini Nutrition Evaluation Simplified Form，Elderly Depression Scale，and Fatigue Severity Scale.Results：Three hundred and eighty-seven valid questionnaires were collected.The incidence of swallowing disorders in elderly RA patients is 23.00%.Logistic regression analysis shows that age，physical dysfunction，combined Sj?gren's syndrome，nutritional status，disease activity，and morning stiffness time are the influencing factors（P < 0.05）.Conclusion：The incidence of swallowing disorders is higher in elderly RA patients，which is related to elderly age，physical dysfunction，Sj?gren's syndrome，malnutrition，disease activity，and morning stiffness.Clinical medical staff should promptly identify high-risk groups of swallowing disorders，and develop corresponding nursing measures to reduce the incidence.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;

swallowing disorders;the elder;influence factor

類风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为特征的自身免疫性疾病。RA除侵蚀四肢小关节外，还可能侵犯颞下颌关节，导致下颌关节运动受限而引起吞咽困难［1］。据报道，RA患者吞咽障碍发生率为13.1%～33.3%［2］。研究表明，RA患者因咀嚼困难、咀嚼疼痛、疲劳等引起的吞咽障碍不仅会导致患者体质量下降，还会影响患者的生活质量和幸福感［3-4］。此外，吞咽障碍还会造成误吸、吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症，导致住院时间延长、医疗费用增加、再入院概率增高等，尤其是老年患者由于患病时间相对较长，关节受累更加严重，加之衰老的因素，导致其舌肌力量及食管括约肌功能下降从而影响吞咽功能，进而引起吞咽障碍［5-6］。因此，早期识别吞咽障碍并采取针对性干预措施，有助于避免或延缓吞咽导致的不良影响。ROY等［7］研究发现，吞咽障碍与疾病严重程度、躯体功能、心理状态、食管反流等有关。目前，国内医护人员对RA患者吞咽障碍的评估不够重视，相关研究较少，本研究旨在采用洼田饮水试验评估RA患者吞咽障碍的现状，并分析其影响因素，以引起护理人员关注该人群吞咽障碍的评估，为开展吞咽障碍干预研究提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，选取2021年11月至2022年12月在贵州中医药大学第二附属医院风湿免疫科住院的老年RA患者作为调查对象。纳入标准：确诊为RA的患者；年龄≥60岁；意识清楚，可以理解问卷内容并配合的患者。排除标准：合并有其他危重疾病无法配合完成调查的患者；合并其他可以引起吞咽障碍疾病者（脑卒中、帕金森、头颈部肿瘤、食管癌等）；须禁食水者；存在意识障碍（昏迷）、已确诊精神疾病等无法配合调查者。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 在查阅文献和专家咨询的基础上，自行设计一般资料调查表。社会人口学资料包括年齡、性别、婚姻状况、文化程度、居住方式、家庭人均月收入、医疗费用支付方式等。疾病相关资料包括病程、疼痛程度、晨僵时间、疾病活动度、最近一次红细胞沉降率、是否合并间质性肺病、是否合并继发性干燥综合征、是否服用甲氨蝶呤等。其中疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）评定，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～

10分为重度。疾病活动度采用类风湿关节炎28个关节疾病活动度（DAS28）评分［8］。DAS28评分是根据患者的关节肿胀数、关节压痛数等使用疾病活动度计算软件得出分值，DAS28评分≤2.6分时为缓解期，2.6分 < DAS28评分≤3.2分时为轻度活动期，3.2分 < DAS28评分≤5.1分为中度活动期，DAS28评分 > 5.1分为高度活动期。

1.2.2 洼田饮水试验（WST） 嘱患者取端坐位，单次饮下3～5 mL温开水，若发生呛咳，则判断为吞咽障碍；若无不适，再嘱患者饮30 mL温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级，能1次咽下；2级，分2次以上咽下且不呛咳；3级，能1次咽下但有呛咳；4级，分2次以上咽下且有呛咳；5级，频繁呛咳，不能全部咽下。3～5级为吞咽障碍。

1.2.3 健康评估问卷－残疾指数（HAQ-DI） HAQ-DI问卷于2003年由BRUCE等［9］编制，用于评估RA患者躯体功能状态。由患者对涉及8个方面功能（穿衣、起床、吃饭、行走、个人卫生、触物、捏物、活动）的20个问题进行选择，分

4级（0～3分）评分，各题分数相加和的平均值即为HAQ-DI得分。以1分作为分界点，分值 < 1分，表明无躯体功能障碍；分值≥1分，说明有躯体功能障碍。HAQ-DI得分越高，提示患者功能状态越差。HAQ-DI的Cronbach's α系数为0.797。

1.2.4 微型营养评价精简表（MNA-SF） MNA-SF是COHENDY等［10］在2001年根据MNA简化得出6条相关性较强的条目，最终形成MNA-SF。

主要观察患者体质量变化、应激状态、饮食变化、自身活动、神经或精神类疾病情况、BMI或者是小腿围情况。MNA-SF总分为14分，分值的高低代表被调查人群的营养状况水平。该量表的Cronbach's α系数为0.933。

1.2.5 老年抑郁量表（GDS-15） GDS-15由SHEIKH等［11］于1986年在GDS基础上修订，是筛查老年人抑郁状态应用较为广泛的量表，由

15个条目组成，根据具体问题，回答“是”或“否”得分1或0分，最高分达15分，评估患者总

分≥6分即存在抑郁状态，得分越高表示抑郁状态越严重。该量表的Cronbach's α系数为0.82。

1.2.6 疲劳严重度量表（FSS） FSS由美国学者KRUPP等［12］于1989年研制，用于评估患者的疲劳水平。该量表共9个条目，每个条目的得分范围为1～7分，1分代表非常不同意，7分代表非常同意，FSS得分 > 4分则认为严重疲劳，FSS得分≤4分则认为没有疲劳或者疲劳程度较轻。该量表的Cronbach's α系数为0.929。

1.3 调查方法 研究者在取得各医院及科室同意后，由调查员向调查对象说明研究目的及意义，患者签署知情同意书后，调查员逐条陈述问卷并根据患者的回答填写问卷，问卷当场回收并核查，核对无误后收回。研究数据采用双人录入，将有错误或漏项超过20%及完全雷同的问卷剔除。本次调查共发放问卷400份，回收有效问卷387份，有效回收率为96.75%。

1.4 统计学方法 使用Epidata 3.1录入数据，采用SPSS 26.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布以中位数和四分位数间距表示，采用秩和检验。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验；等级资料比较采用Wilcoxon符号秩检验。采用二元Logistic回归分析吞咽障碍的影响因素。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 老年RA患者一般资料、吞咽障碍的发生现状及单因素分析 本研究共纳入387例老年RA患者，男84例（21.71%），女303例（78.29%）；年龄60～88岁，平均（68.29±6.28）岁；发生吞咽障碍者89例（23.00%），未发生吞咽障碍者298例（77.00%）。老年RA患者吞咽障碍的单因素分析中，年龄、家庭人均月收入、病程、晨僵时间、疼痛程度、疾病活动度、合并间质性肺病、合并干燥综合征、使用甲氨蝶呤、躯体功能障碍状况、疲乏状况及营养状况比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 老年RA患者吞咽障碍的多因素分析 以是否发生吞咽障碍作为因变量，将单因素分析有统计学意义的变量作为自变量，纳入到Logistic回归方程中。自变量赋值见表2。结果显示，年龄、晨僵时间、疾病活动度、合并干燥综合征、躯体功能障碍、营养状况是吞咽障碍的影响因素（P < 0.05）。见表3。

3 讨 论

3.1 老年RA患者发生吞咽障碍现状分析 本研究结果显示，老年RA患者吞咽障碍的发生率为23.00%，明显低于ROY等［7］研究结果，分析原因可能与吞咽障碍评估工具的不同有关。本研究采用洼田饮水试验判断患者是否存在吞咽困难，该方法是最经典的评估方法，其灵敏度高达92%，特异度59%～91%［13］。而ROY等［7］研究选用安德森吞咽困难量表进行筛查，该量表是头颈部肿瘤吞咽困难专用的自评量表，主要用于测量吞咽困难对患者生活质量的影响［14］，因此该方法用于评估RA患者的吞咽功能特异性和敏感性较低，且量表缺乏客观测量指标，容易出现假阳性。尽管本次调查的研究结果低于国外相关研究，但略高于张瑞等［13］对老年慢性阻塞性肺疾病患者发生吞咽障碍的调查结果，表明老年RA患者吞咽障碍的发生率较高，应重视对老年RA患者吞咽障碍的识别，早期筛查危险因素，制定针对性的管理策略。

3.2 高龄、存在躯体功能障碍的老年RA患者发生吞咽障碍的风险较高 本研究显示，高龄和存在躯体功能障碍的老年RA患者为吞咽障碍的易感人群，与既往研究［15］结果一致。随着年龄的增长，一方面因肌肉组织出现退行性改变、嗅觉及味觉的敏感性下降，牙齿脱落等原因，老年人的吞咽功能易受影响；另一方面，老年患者自身基础疾病较多，大脑代偿能力降低，吞咽中枢的敏感性下降，咳嗽反射减弱，对呼吸道的自我保护能力不足，增加发生吞咽障碍和误吸的风险［16-17］。HAQ-DI评分反映了RA患者的躯体功能状况，是RA患者失能的重要预测因子［18］。本研究结果显示，存在躯体功能障碍是老年RA患者发生吞咽功能障碍的独立危险因素（OR = 2.842，P = 0.002）。老年RA患者病程相对较长，关节损伤程度可能也更加严重，患者由于自身活动能力下降且存在躯体功能障碍，日常活动量明显下降，导致骨骼肌萎缩，出现肌肉功能衰退，继而可能累及吞咽相关的肌肉，造成舌肌力量减弱和吞咽效率下降，从而引起吞咽障碍。研究表明，科学合理的运动疗法是抗风湿非药物治疗的辅助疗法，能提高患者四肢肌力，改善患者的关节功能［19］。鉴于此，医护人员应关注老年RA患者的躯体功能状态，对于日常生活因躯体功能受限受影响的患者应鼓励进行运动康复，与患者共同制定个性化的运动方案，并在患者出院后将锻炼方案延续到家庭；同时对存在肢体畸形的患者，可在康复医生的指导下，选择合适矫形器具，以延缓患者发生功能障碍或减轻功能障碍的程度，从而有助于改善患者的躯体功能，避免发生吞咽障碍，提高患者的生活质量。

3.3 合并干燥综合征、营养不良的老年RA患者发生吞咽障碍的风险较高 干燥综合征是一种以口干和眼干为特征性临床表现的自身免疫性疾病，与RA相关的继发性干燥综合征发病率为19.5%，患者因唾液缺乏，食物在咽部的转运时间延长易引起龋齿和念珠菌感染而导致吞咽困难［20-21］。本研究中合并干燥综合征的患者吞咽障碍的发生风险较高，与CHIU等［22］研究一致。RA病程较长，因长期处于慢性炎症状态，造成肌肉蛋白分解代谢增加，引起机体肌肉质量减少而发生营养不良。既往研究显示，营养不良时肌肉质量和力量也会减弱，肌少症的患病率增加，进而累及吞咽功能相关的肌肉，导致吞咽障碍［23］。因此，临床医护人员应重点关注RA合并干燥综合征和存在营养不良的患者，对存在干燥综合征的患者应告知少量多次饮水，保持口腔湿润，避免食用蔗糖，饮用碳酸饮料、果汁和含添加剂的水等，必要时可使用含甲基纤维素、聚乙二醇、山梨醇等成分的人工唾液缓解口干症状。针对营养不良的患者，护理人员可在营养科医生指导下，根据患者实际情况予以个性化的营养干预措施，如补充富含亮氨酸的氨基酸营养剂、ω-3多不饱和脂肪酸、维生素D等，可提高患者的肌肉质量和力量［24］，从而改善吞咽困难。

3.4 疾病活动度高、晨僵时间长的老年RA患者发生吞咽障碍的风险较高 疾病活动度能直接反映RA患者的病情［25］，本研究中疾病活动度越高的患者晨僵时间越长，发生吞咽障碍的风险也随之升高，与SCHMALZ等［26］研究结果相似。RA是一种以慢性滑膜炎为主的全身性自身免疫性疾病，随着疾病的进展，疾病活动度升高，免疫细胞因子在病情急性发作期被激活后释放大量的促炎因子，滑膜和关节周围组织中因炎性因子聚积而出现晨僵、疼痛、关节畸形等。其中晨僵是RA的特征性症状之一，具有明显的昼夜节律，严重影响患者的生活质量。既往研究显示，长期晨僵会导致患者出现味觉减退，加之RA患者牙周炎的患病率较高，因牙周炎导致牙齿脱落的可能性是非RA人群的2.5倍，进而加重吞咽障碍［26-27］。DONGES等［28］研究发现，有氧运动可提高RA患者的携氧能力，促进炎症吸收，减轻关节肿胀和缩短晨僵时间。鉴此，医护人员可根据患者病情和运动能力在康复医师的指导下与患者共同制定个性化的有氧锻炼方案。另外，抗炎饮食可降低炎症，增加抗氧化剂水平。BUSTAMANTE等［29］针对RA患者构建的基于地中海饮食的抗炎饮食方案能明显减轻患者关节疼痛和关节肿胀，在抗炎方面效果显著。因此，临床护理人员可结合我国各地的饮食特点并尊重患者的饮食文化，为患者制定个性化的“中国式”地中海饮食方案，以帮助RA患者降低炎症水平，缩短晨僵时间，减少吞咽障碍的发生。

本研究中老年RA患者吞咽障碍发生率较高，年龄、存在躯体功能障碍、合并干燥综合征、营养不良、疾病活动度、晨僵时间是老年RA患者发生吞咽障碍的獨立危险因素，临床医护人员应及时识别老年RA患者发生吞咽障碍的高危人群，并制订相应护理措施，降低吞咽障碍的发生率。然而，由于时间和其他因素限制，本研究为单中心、横断面调查研究，其样本的代表性和推广性受到一定的限制。今后，可进一步开展多中心的、大样本的纵向追踪研究，为降低老年RA患者吞咽障碍发生率提供依据。

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收稿日期：2023-10-15；修回日期：2023-11-30