王海东教授针药结合治疗类风湿关节炎膝关节病变经验

景骆羊 李浩林 张旭明 杨娟娟 陶鹏飞 王振东 杨红梅　

【摘 要】 王海东教授认为，类风湿关节炎膝关节病变发病以正气亏虚为本，风、寒、湿、热等外邪侵袭为标，病位主要在脾，与肝、肾关系密切，形成了“正虚则生积致痹”的学术思想。治疗时注重内外合治、针药并用，针刀治疗时强调解剖结构和经筋理论并重，提出辨筋论治的针刀舒筋解结术，重视形、气、神一体观，整体治疗。用药时提出了“益气法”治痹理论，选方以“益气蠲痹汤”为基础，临证时随症加减、灵活处方。

【关键词】 类风湿关节炎；膝关节病变；针刀；益气蠲痹汤；名医经验；王海东

王海东教授是国家中医药管理局重点学科（中医痹病学）学术带头人，甘肃省名中医，甘肃中医药大学博士生导师，从事针刀临床30载，主张运用针刀结合中药、内外合治类风湿关节炎（rheumatiod arthritis，RA）膝关节病变。

RA是一种与自身免疫系统相关的慢性炎症性关节炎，其基本病理改变为关节滑膜炎及血管翳形成，最终引起关节软骨、骨和关节囊破坏，进而出现对称性关节肿痛、僵硬、关节畸形，以及功能活动障碍等临床表现［1］。本病全球患病率为0.5%～1%，多见于中年女性，我国患病率为0.32%～0.36%［2-3］。膝关节作为人体最大的滑膜关节，是RA较为常见的受累关节，其功能障碍会严重影响患者的生活质量。目前，RA的发病机制尚未完全明确，西医多采用非甾体抗炎药、糖皮质激素、改善病情抗风湿药等药物口服治疗，虽疗效确切，但同时存在治疗费用昂贵、胃肠道不适、肝肾功能损害等局限性［4］。因此，寻找一种更加安全、经济、有效的治疗方式势在必行。笔者有幸跟随王海东教授临床学习，现将其治疗经验介绍如下，以期拓宽本病的治疗思路和方法。

1 病因病机

RA膝关节病变属中医学“痹证”“尪痹”范畴，又称“鹤膝风”“历节病”“膝痹”等［5］。《严氏济生方》将本病病因病机概括为：“风寒湿三气杂至，合而为痹。皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”王海东教授在总结《黄帝内经》“风雨寒热，不得虚，不能独伤人……不与风寒湿气合，故不为痹”这一论述的基础上，进一步提出“正虚则生积致痹”的学术思想，认为本病多属本虚标实之证，既强调正气亏虚是发病的核心，同时也认为风、寒、湿、热等外邪是重要的致病因素。王海东教授认为，正气亏虚则气血无力遍及周身，五脏功能失调，水、湿、痰、瘀等病理产物不归正化，日久痹阻经络而发为痹證。此外，恰如《素问·刺法论篇》所载：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”若正气亏虚、腠理空疏、卫外不固，风、寒、湿、热等邪气方能乘虚而入。由此可见，正虚所致的卫气防御功能失调被视为本病关键的病因病机，正如《灵枢·本藏》所云：“卫气者，所以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合者也。”这表明卫气在防御外邪侵袭方面起着屏障作用。从西医学角度来看，免疫系统的防御功能恰为卫气功能的微观体现，其清除外来物质和机体内源性异物的功能与中医卫气的作用相类似［6］。脾为后天之本，气血化生之源，脾虚则卫气生化乏源，卫外不固，风、寒、湿、热等外邪趁虚而入，发为痹证。并且，中医学认为“脾为之使”是卫外的使臣，即西医学的脾为机体最大的免疫器官［7］。肝主筋，肾主骨，RA膝关节病变是关节性疾病，与肝肾密切相关［8］。因此，王海东教授认为，“正虚则生积致痹”，病位主要在脾，与肝、肾关系密切。

2 针刀治疗思路

2.1 以解剖结构为基础，扶正固本 膝关节是由股骨、胫骨和髌骨组成的复杂关节结构，同时还包括肌肉、韧带、血管和神经等重要组织。相关研究表明，不同的肌肉损伤可引起不同部位的疼痛不适，其中膝关节周围的肌肉韧带与膝关节的疼痛、活动受限密切相关，而膝周软组织功能活动多依赖局部神经、血管的支配和供应，这些结构相互协调，起到连接骨骼、稳定关节的作用［9-10］。王海东教授认为，由于RA膝关节病变多出现滑膜炎的病理改变，进而导致膝关节周围软组织形成粘连及瘢痕而产生异常应力，运用针刀直接松解肌肉、肌腱附着点的异常应力，可改善局部血液循环，激发自我调控功能，从而使筋柔络和、经气通达，最终达到消除症状、扶正固本的目的。因此，王海东教授结合多年的临床经验提出了“膝七刀”“膝六刀”解结术。

2.1.1 膝七刀解结术 适应证：疼痛以腘窝周围肌肉附着点为主，伸膝时疼痛加重，腘窝周围压痛明显。具体操作：①定点：腓肠肌内、外侧头在股骨内、外侧髁的附着点处各定1点，腘肌止点处定1点，腘弓韧带与腘肌的交界处定1点，大收肌结节处定1点，膝关节内侧关节间隙处定1点，半膜肌止点处定1点［11］。②定向：刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。③加压分离：针刀在刺入皮肤前，施加一定压力，使皮肤沿刀口线方向形成一个长形的凹陷，以分开针刀下的重要神经血管。④刺入：加压分离后感觉刀刃下已无重要神经血管只有皮肤，此时方可加大压力将针刀刺入皮肤。首先快速刺破皮肤，再匀速推进直达骨面，进行纵行疏通、横行剥离，2刀即可。待刀下有松动感，快速出刀。

2.1.2 膝六刀解结术 适应证：疼痛以膝关节前侧为主，髌骨周围、髌韧带附着点处疼痛明显，屈膝时疼痛加重，髌骨周围压痛明显。具体操作：

①定点：股四头肌腱髌骨上缘止点处定3点，即髌底上缘中点及两侧各定1点；内侧支持带及髌滑膜皱襞（即内膝眼处）定1点；外侧支持带及髌滑膜皱襞（外膝眼）定1点；髌韧带与脂肪垫的粘连或松解髌内侧面脂肪垫附着点，即髌下脂肪垫点（髌韧带中点）定1点［12］。②定向：刀口线与肢体纵轴平行，刀体与皮面垂直。③加压分离：针刀在刺入皮肤前，施加一定压力，使皮肤沿刀口线方向形成一个长形的凹陷，以分开针刀下的重要神经血管。④刺入：加压分离后感觉刀刃下已无重要神经血管只有皮肤，此时方可加大压力将针刀刺入皮肤。首先快速刺破皮肤，再匀速推进直达骨面，进行纵行疏通、横行剥离，2刀即可。待刀下有松动感，快速出刀。

2.2 以经筋理论为指导，辨筋论治 经筋一词首载于《灵枢·经筋》，十二经筋是经络系统的重要组成部分，是十二经脉之气输布于筋肉骨节的体系，具有结、聚、散、络的特点［13］。据《灵枢·经筋》所载及相关研究表明，足三阴、足三阳经筋与膝关节的联系非常紧密［14］。从经筋理论视角而言，RA膝关节病变多属“筋痹”范畴，如《素问·长刺节论篇》云：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名为筋痹。”《灵枢·经筋》云：“及所过而结者皆痛及转筋。”论及筋痹之治法，王海东教授基于《灵枢·刺节真邪》所载“坚紧者，破而散之，气下乃止，此所谓以解结者也”，提出了辨筋论治的针刀舒筋解结术。王海东教授认为，因“横络加于大经之上”形成局部坚、紧、痛等症状，通过触诊，在经筋循行区域寻找“结”，其常表现为经筋循行部位的组织张力增高或局部塌陷，或有明显的结节、条索，或压痛明显，将此病灶点作为针刀治疗点进行松解，从而达到散结缓筋、濡润筋肉的目的。临床上常用的经筋解结术主要有足少阳经筋解结术、足太阳经筋解结术以及踝关节足三阴经筋解结术。

2.2.1 足少阳经筋解结术 适应证：臀部外侧有明显压痛，可以触及条索；膝外侧疼痛及压痛，外踝周疼痛，向下放射出现足趾、足背疼痛，向上可延及胫前、膝外侧甚至髋部、腰部疼痛等。具体定点方法：嘱患者取俯卧位，在髂前上棘向后约2横指处自上而下沿少阳经筋循行路线滑动触诊，扪及明显条索且压痛明显处定3～5点；在足少阳经筋结于骶部的循行路线中寻找结节，即臀中肌与臀大肌交汇处触及明显的阳性压痛点或条索定2～3点。进针时严格按照定点、定向、加压分离、刺入4部规程操作，刀口线与经筋循行方向垂直，刀体与皮面垂直；快速刺破皮肤后匀速进针，直达骨面后纵行疏通、横行剥离，2刀即可。待刀下有松动感，快速出刀。

2.2.2 足太阳经筋解结术 适应证：膝后侧疼痛及压痛，双下肢冰凉、麻木困重，关节屈伸不利，活动受限，昼轻夜重。具体定点方法：嘱患者俯卧位，在背部两侧足太阳经筋循行部位寻找压痛点以及条索，即骶骨侧缘骶结节韧带附着点处定1～2点；在竖脊肌走行部位处寻找筋结点，定2～3点。进针时严格按照定点、定向、加压分离、刺入4步规程操作，刀口线与经筋循行方向垂直，刀体与皮面垂直，快速刺破皮肤后匀速进针，纵行疏通、横行剥离，2刀即可。待刀下有松动感，快速出刀。

2.2.3 踝关节足三阴经筋解结术 适应证：疼痛以膝关节内侧为主，蹲下起立动作时疼痛加重，踝关节支持带附着点压痛明显。具体定点方法：嘱患者仰卧位，在踝部胫前肌内侧缘寻找压痛点。在胫骨前肌与拇长伸肌之间，伸肌上支持带上缘定1点；胫骨前肌与拇长伸肌之间，伸肌上支持带下缘定1点；胫骨前肌与拇长伸肌之间，伸肌下支持带上缘与腓肌上支持带交界处定1点；胫骨前肌与拇长伸肌之间，距舟韧带与三角韧带交界处定1点；胫骨前肌内侧缘与内踝前缘之间，伸肌上支持带下缘定1点；胫骨前肌内侧缘与内踝前缘之间，伸肌下支持带与三角韧带交界处定1～2点。进针时刀口线与人体纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺破皮肤后匀速进针，纵行疏通、横行剥离，2刀即可。待刀下有松动感，快速出刀。

2.3 形气神一体观，整体治疗 形、气、神是人体生命活动的基本组成要素，《淮南子·原道训》指出：“形者，生之舍也；气者，生之充也；神者，生之制也。”即认为形是人体生命的有形实体，气是生命活动的动力，神是生命的主宰，三者相互协调，共同构成人体的生命活动。因此，王海东教授运用针刀治疗疾病时认为应该整体调神，提出了督脈刺骨术。督脉者，阳脉之海也，总督一身阳气，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。而阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明，并且各经脉以任督为纲，直接或间接与督脉相联系。因此，督脉阳气充沛、运行通畅则阴平阳秘、五脏安和［15］。而大脑作为人体最关键的神经中枢，对异常感觉具有最高的调节作用，故对于RA膝关节病变患者出现的疼痛及异常知觉，通过针刀刺激大脑以调节神经系统的力学平衡，达到调神的作用［16］。

督脉刺骨术是在督脉循行路线上寻找“筋结点”，以“筋”为纽带，对“骨”进行针刺的操作，适应证为双膝疼痛，双下肢冰凉的患者。这种解筋刺骨治疗关键在于筋结点的寻找，遵照“关为经之阻，骨突筋之结，结为痛之宗”的理论，并结合患者主诉，医者查体，最终确定治疗的筋结点［17］。而督脉循行线路主要包含脊柱的椎体及头颅骨的正中线3～5 cm宽的区域。对于下肢膝关节病变，一般选取胸11、胸12、腰2作为治疗点。操作手法多以《灵枢·经筋》所载“短刺”为主，即“短刺者，刺骨痹，稍摇而深之，致针骨所”。

3 中药治疗思路

王海东教授在临床实践中秉持治病求本、辨证论治、四诊合参的原则，在总结RA膝关节病变病因病机后逐步形成了“正虚则生积致痹”的学术思想，并基于此强调“益气法”治疗痹病的重要性，临证化裁同时兼顾风、寒、湿、热、痰、瘀等多种致病因素，标本兼顾，扶正祛邪。王海东教授总结多年临证经验，并结合西北地区的地域特点，经多次化裁后创立了治痹基础方益气蠲痹汤，取得了令人满意的疗效。

方药组成：生黄芪45 g、炙黄芪45 g、炒白术30 g、苍术15 g、远志30 g、石斛30 g、薏苡仁30 g、忍冬藤30 g、鸡血藤20 g、川牛膝20 g、黄柏15 g。方中重用味甘性温之黄芪补益营卫之气，以奏益卫实腠之功，《医学衷中参西录》记载：“黄芪具有透表之力。”经蜜制后功效偏里，长于补中，生、炙并用则能表里兼顾，统领诸药直达病所，蠲痹除滞，扶正祛邪，并能敛其燥热之性。炒白术味苦，性温，补气健脾、燥湿利水，与黄芪合用为君，可宣脾胃气机、培中焦脾土、消水湿之源，扶一身之正气以祛邪气。石斛味甘，性微寒，归胃、肾经，可养阴生津，清热除痹，为除痹之良药，尤宜于久痹虚羸者，《神农本草经》云：“石斛，主伤中，除痹，下气，补五脏虚劳羸瘦，强阴，久服厚肠胃。”远志味苦，性温，有交通心肾、利窍祛痰、消散痈肿之功，如《日华子本草》谓其“长肌肉，助筋骨”，故用远志以解郁安神、豁痰强筋。忍冬藤为金银花茎叶，走里，可清经络中之风热而定经络疼痛，经脉痹阻不通，郁久化热、化瘀，故佐忍冬藤清热通络。痹证日久，缠绵难愈，痹阻经络，化热生瘀，故以苍术、黄柏、薏苡仁、鸡血藤合用为佐，燥湿健脾、活血通络而又不伤血；川牛膝，味苦、酸，性平，补肝肾，强筋骨，逐瘀通经，并能引药下行为使，善治膝关节屈伸不利。全方共11味药，药简而量重，组方上兼顾扶正与祛邪，以补气扶正为要，同时又兼通络祛湿之功。

4 针药结合治疗思路

相关研究表明，针药有机结合能提高疗效，缩短病程，减轻患者的临床症状［18］。因此王海东教授认为，在治疗RA膝关节病变时，应该遵循整体审查、内外同治的原则，汤药治于内，针刀治于外，双方协同，既是局部与整体的结合，又是攻与补的结合，使得人体内外都趋于平衡状态，如此可取得意想不到的疗效。

5 病案举例

患者，女，39岁，2023年5月11日初诊。以双膝关节疼痛、僵硬伴活动受限1年，加重1周为主诉。现病史：患者5年前于当地医院被诊断为RA，长期口服甲氨蝶呤（10 mg，每周1次）治疗，病情稳定。近1年来，逐渐出现双膝关节晨起后僵硬，持续1 h以上，活动后可缓解，并伴有疼痛以及起立困难的症状，开始时仅在长时间行走后出现，后逐渐加重，现在即使休息时也感到疼痛。1周前，患者因长时间站立、行走后双膝疼痛加重，活动受限，甚至无法行走，就诊于我科门诊。现症见：双膝关节疼痛、僵硬，上下楼梯疼痛加重，不能下蹲，疲乏，口干，口苦，舌质红、胖大齿痕，苔黄厚腻，脉滑无力。辅助检查：抗环瓜氨酸肽抗体 > 500 U·mL-1，红细胞沉降率34 mm·h-1，C反应蛋白6.54 mg·L-1，类风湿因子102.27 IU·mL-1。双膝正侧位X线片示双膝关节骨质未见明显异常。查体：患者双侧臀部外侧有明显的压痛点，条索。中药给予益气蠲痹汤加减：黄芪45 g、炙黄芪

45 g、熬炒白术30 g、制远志30 g、石斛45 g、忍冬藤30 g、川牛膝30 g、黄柏15 g、熬炒苍术15 g、薏苡仁30 g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。针刀给予膝七刀联合足少阳经筋解结术治疗。西药嘱继续口服甲氨蝶呤10 mg，每周1次；第二天口服叶酸片5 mg，每周1次。

2023年5月18日二诊，患者双膝关节疼痛减轻，疼痛晨僵时间缩短，可以下蹲，口干、口苦、疲乏症状减轻。现症见：双膝前侧局部疼痛不适，上下楼梯时仍觉困难，口苦，舌体胖大有齿痕，苔黄腻，脉滑。查体：双膝部髌骨下点、内外膝眼处压痛明显。中药治疗继续施以前方，将生黄芪、炙黄芪量减为30 g；针刀予膝六刀解结术；西药同前。

2023年5月25日三诊，患者膝关节疼痛明显减轻，上下楼梯已无疼痛不适，下蹲自如，无疲乏、口干、口苦症状，舌体可见轻微齿痕，苔微腻，脉弦。嘱继续口服甲氨蝶呤控制RA症状，1个月后复查风湿四项、肝肾功能，待病情稳定后酌情减量。

按语：本例患者初诊表现为双膝关节疼痛，上下楼梯疼痛加重，不能下蹲，疲乏，口干、口苦，舌质红、胖大齿痕，苔黄厚腻，此为气虚湿热痹阻之象，故用益气蠲痹汤加减，全方共奏健脾以扶助正气、清热燥湿之功。患者初次就诊，故以膝七刀调整局部气血，扶正固本；此外，患者雙侧臀部外侧有明显的压痛点、条索，属足少阳经筋，故行足少阳经筋解结术。二诊患者自觉双膝部髌骨下缘中点，内外膝眼处压痛明显，故予以膝六刀解结术局部松解。王海东教授认为，痹证之关节疼痛，缠绵难愈，久痹复久，则病邪凝结内外，仅用药物治疗效果非常有限，加用针刀外治，内外同时调理，疗效可靠。因此，针药结合治疗RA膝关节病变，使得人体内外都趋于平衡状态，如此可取得意想不到的疗效。

6 结 语

RA是一种自身免疫性疾病，目前尚未发现根治方法。现有的治疗方案虽疗效确切，但存在诸多局限性，给患者造成了严重的心理和经济负

担［19-20］。王海东教授基于“正虚则生积致痹”的学术思想，主张运用针药结合干预RA，针刀治疗强调解剖结构和经筋理论并重，提出辨筋论治的针刀舒筋解结术，重视形、气、神一体观，整体治疗。用药时提出了益气法治痹理论，选方以益气蠲痹汤为基础，临证时随症加减、灵活处方。王海东教授针药结合的治痹理念不仅取得了满意的临床疗效，而且极大地拓宽了膝痹病的治疗思路和方法，值得临床推广应用。

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收稿日期：2023-10-15；修回日期：2023-12-03