云南省临沧市临翔区艾滋病“五位一体”联合“全生命周期”综合管理模式的应用

罗启莲 戴荣彩 张燕 董有芹 叶芳 任静 李惠琴 杨一青

云南省临沧市临翔区自1993 年发现首例艾滋病病例以来，截至2022 年底，累计报告感染者3 081 例，死亡906例，现存活2 185 例，正在接受艾滋病抗反转录病毒治疗（antiretroviral therapy，ART）2 065 例，分布于全区10 个乡镇。HIV 感染者/艾滋病患者（human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome，HIV/AIDS）的发现和治疗、随访管理是控制艾滋病流行的关键性措施[1-2]。但临翔区地处边疆，经济发展欠发达、群众受教育程度普遍偏低，加之HIV/AIDS 数量较多、分布分散且需要终身管理和治疗、随访管理任务重、难度大。具体来讲，HIV/AIDS 随访管理应是持续而完整的综合服务过程，主要包括病例发现、疫情报告、阳性结果告知、随访干预、密切接触者追踪、抗病毒治疗、社会关怀等多个医疗、社会服务环节，涉及心理、生理和社会等多个学科，各环节既独立又相辅相成，需要多方力量的参与及相互合作[3]。在后ART 时代，随着ART治疗有效率的提高，HIV/AIDS 患者的预期寿命显著延长，面临新的慢性并发症及共患病的识别处理、ART 药物长期毒副反应的处理和保持良好的生命质量的挑战[4-5]。在HIV/AIDS 患者累计数量持续增多与医疗资源有限相矛盾的情况下，需要积极探索新方法合理利用和调配现有资源，实现艾滋病防控目标，并使HIV/AIDS 患者真正获益[6-7]。为此，本研究积极建立和应用符合临翔区实际情况的艾滋病综合管理模式，即以临翔区医共体总医院为平台，以临翔区人民医院为牵头医院，区中医医院、区妇幼保健院、区疾控中心及10 家乡镇卫生院/社区卫生服务中心为主体的临沧市临翔区医疗卫生共同体“五位一体”并“全生命周期”艾滋病综合管理模式，并取得初步成效，现报道如下。

1 做法

1.1 健全管理体系

1.1.1 明确责任、统一领导

明确艾滋病全生命周期各环节的工作内容，在上级卫生行政管理部门的领导下，成立临翔区医共体“五位一体”并“全生命周期”艾滋病综合防治整合管理领导小组。以医共体总医院院长为组长，全面统筹协调艾滋病综合防治相关工作，安排部署区域内艾滋病项目整合管理工作；进行有效的资源整合，形成人力资源、数据、成果共享。领导小组负责制定工作方案、明确各单位分工和工作要求并对实施过程进行督导，统一指挥。

临翔区人民医院艾滋病抗病毒治疗门诊职责：为辖区HIV/AIDS 患者提供HIV 检测咨询、结果告知、动员治疗、新患者ART 咨询、检测评估、有效抗机会性感染治疗、制定规范化ART 方案、患者常规随访和疗效评估、服药依从性教育和支持、预防性健康教育、药品发放、ART 转诊转介、高危人群联动干预、脱失患者联动找回等，并同时开展社会心理支持，落实国家“四免一关怀”政策，为患者提供以ART 为核心的全生命周期随访管理的“一站式”医疗服务工作。

临翔区中医医院中医药治疗职责：为辖区HIV/AIDS患者提供以扶正固本为基础、提高机体免疫功能、改善临床症状、减轻药物副作用为目标的中医药协同治疗服务。

临翔区妇幼保健院艾滋病母婴传播阻断职责：围绕“三病消除”项目管理[8]与服务、数据质量评估、实验室管理与质量、人权、性别平等和社会参与等5 个方面，负责辖区消除母婴传播综合干预措施的落实。

临翔区疾控中心职责：负责HIV/AIDS 患者监测与检测发现工作，健全和规范辖区艾滋病、性病和丙肝疫情监测网络，建点扩面推进检测实验室网络建设，扩大检测覆盖面和可及性，落实高危行为人群综合干预工作，促进抗病毒治疗工作。

10 家乡镇卫生院/社区卫生服务中心工作职责：参与艾滋病综合防治相关工作，提供高危人群联动干预、筛查、转诊、脱失患者联动找回、配偶检测等工作，筑牢基层网底，确保艾滋病防治工作的持续性。

“五位一体”的总体任务和目标是为辖区HIV/AIDS 患者提供HIV 检测咨询、结果告知、动员治疗、新患者ART咨询、检测评估、有效抗机会性感染治疗、制定规范化ART 方案、患者常规随访和疗效评估、服药依从性教育和支持、预防性健康教育、药品发放、ART 转诊转介、高危人群联动干预、脱失患者联动找回等，并同时开展社会心理支持，见图1。

图1 临翔区医共体“五位一体”并“全生命周期”艾滋病综合管理模式图

1.1.2 建立制度、完善流程

为保障“五位一体”模式流畅运行，临翔区防艾委建立了区防艾委成员单位和区直相关单位组成的艾滋病防治多部门联席会议制度，加强对各部门各单位防艾工作的指导和协调，各部门形成合力开展艾滋病防治工作；2020—2023 年共开展联席会议21 次，制定了临翔区艾滋病一站式服务流程、各医疗机构艾滋病转介管理流程、HIV 育龄期妇女治疗转介流程等，完善高危人群联动干预、治疗脱失人群联动干预的管理细则。

1.2 打造医防结合的新的“一站式”服务，进行精细化治疗，标准化管理

打造具有临翔区特色的“全生命周期”艾滋病防治工作新格局，实现对患者咨询检测、心理干预、关怀随访、中西医协同治疗、母婴阻断、机会性感染、药物副反应、共患病处置、医保服务等纳入全流程新的“一站式”服务管理[9-10]。真正实现“信息多流动、服务全动员、患者少跑路”。

1.2.1 进行医共体内艾滋病防治平台整合

1.2.1.1 医共体下的各医疗机构、部门各负其责、协同合作 临翔区中医医院艾滋病中医药治疗的整合：2020 年5 月临翔区中医艾滋病治疗点搬入临翔区人民医院感染科ART 治疗门诊共同开诊，中西医结合为HIV/AIDS 患者提供专业的治疗、随访、心理干预等综合服务。整合后医务人员人力资源得到优化；患者1 次门诊就可以完成中、西医的随访、复查、领药，节约时间成本，减少采血次数、检验结果互认。同时，医生、管理人员能第一时间全面掌握患者的治疗情况，及时调整治疗和管理策略，从而进一步提升ART 质量、提高中医药协同治疗率及随访率。

1.2.1.2 HIV 母婴传播阻断工作与临翔区人民医院一站式ART 门诊整合 紧盯关键人群，提前介入HIV 阳性妇女的健康教育和单阳家庭的生育咨询，免费为育龄期妇女检测hCG，提供备孕、避孕指导，有生育愿望的HIV 阳性妇女转介至临翔区妇幼保健院做孕前保健、证实妊娠立即转诊至妇幼保健院开展孕期保健。妇幼保健院发现HIV 感染的孕产妇也一对一转诊至临翔区人民医院抗病毒治疗一站式服务门诊进行治疗。3 年来，转介机制已形成并且运转通畅。

1.2.1.3 临翔区疾控中心感染者管理与抗病毒治疗的融合 临翔区疾控中心以感染者监测与检测、转介为主，现把尚未接受ART 的HIV/AIDS 感染者和ART 在治脱失患者进行整合管理，ART 治疗专家提前介入，每年临翔区人民医院ART 门诊抽调业务强、善于沟通的专家和疾病预防控制中心艾滋病科的工作人员进行交叉分组，对未治疗及脱失患者共同进行家访，应用ART 的专业技术及能力，为患者进行健康体检及提供专业指导，增加患者治疗的信心，有效动员患者进行治疗。汇总暂不愿意治疗的HIV/AIDS 患者相关信息，挖掘和寻找社会家庭支持系统，对患者病情持续关注，动态干预。

1.3 重视队伍能力建设 ，做好各平台骨干的业务培训工作

1.3.1 强化艾滋病防治知识培训

先后派出业务技术骨干到省级单位学习20 人次，自主举办艾滋病综合干预培训班6 期，培训各机构相关工作人员126 人次。培养了一批艾滋病咨询、治疗、随访等综合管理业务骨干。临翔区艾滋病综合防治专家组每年至少组织4 次对各机构开展艾滋病防治工作督导检查和考评；采用理论学习、模拟演练、现场带教等方式对“五位一体”成员单位开展能力提升活动，及时撰写督导检查结果并反馈至各受检单位，督促整改，全面提升管理队伍的业务水平和技能。

1.3.2 提升艾滋病临床多学科协作队伍能力

打造艾滋病临床诊疗多学科会诊平台，除“五位一体”协同发力外，还形成了儿科、心内科、内分泌科、骨科、外科、重症ICU、康复科等多个学科会诊，转诊机制。并与云南省传染病医院、云南省第一人民医院等省级三甲医院开展远程会诊和病例讨论等。建立以感染科为枢纽的患者“全生命周期”临床诊疗服务模式，实现了HIV/AIDS 患者从“活下来”到“活得好”，获得更好生活质量的目标。

1.4 多平台联合开展个性化管理服务

有计划地通过电话、微信或家属等与外出打工HIV/AIDS 患者的有效沟通，定期给身处外地的患者邮寄药品或动员患者到当地疾控或医院寻求治疗帮助，人性化地支持患者实现终身治疗与日常生命、工作矛盾最小化。对于年老衰弱、残疾、行动不便的患者通过乡镇卫生院或村医上门服务检查，将检查结果报医院抗病毒治疗医生后适宜继续用药的患者，村医送药上门，指导用药。对于极少数始终拒绝治疗的HIV/AIDS 患者，也坚持上门为其配偶或性伴进行定期HIV 检测及性健康教育。

2 成效

2.1 临翔区艾滋病综合管理效果

2.1.1 促进了HIV/AIDS 的及时发现

在医共体总医院统一领导下，全区各医疗机构开展逢血必检，有效扩大了 HIV 抗体检测覆盖面，提高检测率及发现率，检测人次从2019 年198 307 人次提高到2022 年353 403人次，HIV 发现率从2019 年的78.9%提高到2022 年92.4%。

2.1.2 提升HIV/AIDS 管理治疗工作成果

促进了临翔区HIV/AIDS 管理工作治疗成果的提升，从国家艾滋病综合防治管理信息系统数据统计分析显示，3 年来临翔区HIV/AIDS 管理指标逐年提升，见图2。此外ART 队列当年脱失率从2019 年1.5%下降到2022 年0.5%，患者死亡率从2019 年的1.9%下降到2022 年1.5%。

图2 临翔区推行“五位一体”并“全生命周期”艾滋病综合管理模式前后HIV/AIDS 患者管理和ART 效果比较

2.1.3 改善就医体验和提高患者满意度

提升患者就医体验感、提高患者满意度。服务体系的满意度有较大提高，97%的患者给了“满意或非常满意”的评价 。节省了患者时间、减少患者在各家医疗机构反复来回跑及重复检查的次数。

2.2 各平台信息共享机制初见成效，综合管理不断深入

2.2.1 各个平台信息互通、资源共享，节省人力、财力，提高工作效率

防治经费成本利益最大化，通过整合，2020 年项目开始在医共体各家医疗机构实现资源共享、信息互通，在治艾滋病患者的所有检测、检查结果在医共体内都可以实现共享，2020—2022 年共为48 名艾滋病孕产妇节省费用11 277.6 元，为1 845 人次中医药治疗艾滋病患者共享检查、检测结果，节省经费为525 732.75 元，相关经费用于为患者提供特色中医治疗服务，大约500 例患者得到了免费的中医药特色治疗，如艾灸、推拿、耳贴等为患者减轻痛苦的同时又节省费用，患者得实惠。

2.2.2 提升管理队伍业务水平

培养了一批市级艾滋病咨询、治疗、随访等综合管理业务骨干26 名，有5 名医务人员是市级HIV/AIDS 随访管理、治疗的专家组成员 。全面提升管理队伍的业务技能水平。

3 结论

研究证明，临翔区医共体总医院对HIV/AIDS 提供“五位一体”“全生命周期”的随访、干预、治疗和关怀等服务，使患者能够享受到优质、高效、便捷的医疗服务。在后ART 时代，随着治疗有效率的提高，患者的寿命达到正常人水平，随之而来的是并发症及共患病的诊疗、处理，采用何种模式为HIV/AIDA 患者提供更全面、更方便快捷、高效的服务，值得探索和思考[11-13]。该模式的运行，充分调动了各单位的工作积极性和主动性，极大地提高了工作效率；有效扩大了 HIV 抗体检测覆盖面，促进了HIV/AIDS 的及时发现，提高治疗效果，减少了HIV/AIDS 的危险行为和二代传播，促进了患者随访干预率、配偶检测率、抗病毒治疗率、治疗有效率、治疗成功率等工作指标的提升，患者脱失率、死亡率下降，减少危险行为，最大限度提高患者生存质量，HIV/AIDS 患者对各医疗机构满意度不断提高。在节省社会资源、增加社会支持程度、提高服务质量等方面发挥了巨大作用，较为适用于医疗资源相对紧缺、社会歧视普遍存在、经济文化相对落后的边疆地区[14-15]，能更好地促进艾滋病综合防治工作的开展。

4 问题及挑战

4.1 人力资源整合和管理机制仍需进一步完善

区级成员单位的艾滋病防治人员分散在各个机构，人力资源分散，有待进一步整合优化。绩效奖励和激励机制未统一，同一平台工作人员绩效奖励差距大，可能影响成员积极性和艾滋病防治队伍稳定。

4.2 应不断提高专业技术人员能力，全面适应“全生命周期”管理需求

艾滋病防治管理医务人员业务能力相对不足，不能满足艾滋病患者全部治疗、随访、管理需要；特别是HIV 非定义性疾病的管理及诊疗，继续大力促进多学科门诊/会诊机制建设，更加完善“全生命周期”管理，还需要多方协调与支持，仍需继续实践探索。

综上所述，临沧市临翔区医共体为适应本地现阶段艾滋病防治要求，建立并应用“五位一体”并“全生命周期”综合管理模式，通过建立健全领导机制，整合资源和规范流程，强化人才培养，初步实现信息共享、资源节约、艾滋病综合管理效果提升和患者就医体验改善，值得进一步推广和深化应用。