可视化超声技术模拟训练在麻醉学专业本科教学中的应用

谭 莹，王 栋，汪 珺，江海霞

（昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650031）

随着医学技术的发展，医学教学模式也在不断改进。目前的临床麻醉学教学模式仍存在许多不足之处，如理论教学内容枯燥、学生学习积极性不高、临床实践资源不足、临床技能操作指导不规范等。因此，急需改进当前麻醉学专业教学模式，培养高素质麻醉学专业人才。麻醉学专业具有操作能力要求高、难度大、解剖结构复杂等特点，因此我们在理论教学的同时还要注重临床操作技能培养。然而，目前医患关系紧张，学生动手机会较少，如何在进入临床实习前提升麻醉学专业学生的操作能力是需要关注的问题，为此我们将模拟训练引入麻醉学专业教学。

成为一名合格麻醉科医生的核心是岗位胜任力，不仅要具备扎实的理论基础，还要具备较强的临床能力。动静脉穿刺及神经阻滞技术一直是麻醉学专业临床教学的重点和难点。随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的深入发展，高龄合并基础疾病患者的增多及患者对术后舒适化需求的增加等原因，要求麻醉科医生不仅能熟练诊治各种疑难危重患者，还要给予患者人文关怀，减轻患者术后疼痛，因此，掌握各项血管穿刺技术及各部位神经阻滞技术至关重要。然而，临床工作中患者的个体情况存在差异，一旦出现错误，后果将不堪设想。传统的临床技能教学以多媒体教学为主，仅从理论层面教授操作方法和注意事项，学生没有实际操作的机会，很难达到预期效果，已不能满足麻醉学快速发展对麻醉科医生的要求。我们利用模型进行麻醉技能操作训练，可以让学生更好地掌握教学重点，通过在模型上进行神经阻滞、动静脉穿刺等难度较大的操作，熟练掌握各项临床所需操作技能。

随着国家新医科战略的全面实施，医学数字化进程的加快，以及医学院校素质教育和创新人才培养目标的确立，可视化技术被广泛应用于多个领域。可视化超声技术是一种安全有效的成像技术，其机型灵巧，便于在手术间转运完成各项快速诊断及辅助治疗[1-2]。近年来可视化超声技术已逐步被多个临床科室广泛使用[3]，麻醉科医生在围手术期处理与麻醉相关的气道、呼吸、循环、神经系统问题时，它也起到了至关重要的作用[1，4-10]。Moore 等[4]介绍了床旁超声技术（point-of-care ultrasonography，POCUS）这一概念，指出超声技术最重要的应用领域就是围手术期，可以让麻醉科医生的各项操作变得可视化，提高了临床麻醉的安全性和有效性[7]。

本研究将可视化超声技术引入临床麻醉技能教学，并对麻醉学专业学生进行考核，比较不同教学方法的效果，探讨可视化超声技术模拟训练在麻醉学专业本科教学中的应用。

1 对象与方法

1.1 对象

将2018、2019 级麻醉学专业共100 名本科实习生随机分为两组，A 组实施多媒体教学（n=50），B 组实施多媒体教学结合可视化超声技术模拟训练（n=50）。B 组又分为男生组（n=24）及女生组（n=26）。A、B 两组均由本文两位作者带教。两组培训前分别进行医学基础知识考试，考试形式为单选题、多选题及病例分析，满分100 分。两组学生基本信息（年龄、性别）及医学基础知识考试成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组学生基本信息及医学基础知识考试成绩比较Table 1 Comparison of basic information and medical basic knowledgeexam scores between two groups of students

1.2 方法

A 组实施多媒体教学，即理论授课结合视频学习，理论授课内容根据临床麻醉学教学大纲确定，包括：（1）桡动脉穿刺的解剖定位、适应证及并发症；（2）右颈内静脉穿刺的解剖定位、适应证及并发症；（3）上肢神经阻滞的解剖定位、适应证及并发症，包括颈丛神经阻滞、肌间沟臂丛神经阻滞；（4）下肢神经阻滞的解剖定位、适应证及并发症，包括股神经阻滞、坐骨神经阻滞、股外侧皮神经阻滞；（5）胸腹部神经阻滞的解剖定位、适应证及并发症，包括胸椎旁阻滞、腹直肌鞘阻滞及腹横平面阻滞（TAP）。理论学习之后进行5 个模块的穿刺视频学习，5 个模块分别为桡动脉穿刺、右颈内静脉穿刺、上肢神经阻滞、下肢神经阻滞以及胸腹部神经阻滞。学习结束后进行理论知识考试、5 个模块模拟技能考核及问卷调查。

B 组实施多媒体教学结合可视化超声技术模拟训练。理论授课及视频学习内容、时间与A 组相同。理论学习结束后将学生分为男生组和女生组，分别进行5 个模块的模拟训练，每个模块一小时。男、女生分别进行组内训练，了解各部位的超声图像，之后使用超声模拟训练凝胶模型进行5 个模块的超声引导下穿刺。教学中要培养学生无菌意识及手眼协调能力。理论授课和模拟训练完成后分别进行理论知识考试、5 个模块模拟技能考核及问卷调查。最后，对A 组和B 组的考核结果进行比较。

1.3 考核内容

考核方式包括理论知识考试及模拟技能考核。理论知识考试采用单选题形式，每个模块20 题，每题一分，满分100 分。内容包括神经的解剖知识、神经阻滞路径的选择、动静脉穿刺的解剖定位、各项操作的适应证及并发症等。模拟技能考核引入临床真实病例，分别考查学生5 个模块的临床处理能力。考核时先给出临床病例，要求学生分析病例、制订个体化麻醉计划，考核内容包括麻醉注意事项、麻醉物品及药品准备、穿刺部位选择、给药浓度及剂量、无菌意识、操作时间等。穿刺技能考核在各模块模型上进行，每个模块20 分，满分100 分。

培训结束后，对两组进行问卷调查，内容包括对本组教学方法的满意度、学习效率、知识掌握情况、临床操作情况、综合分析情况5 项，每项满分20 分。

1.4 统计学分析

数据使用SPSS 21.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论知识考试成绩比较

A 组理论知识考试成绩为（89.86±3.15）分，B 组为（91.13±2.36）分，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组模拟技能考核成绩比较

B 组中心静脉穿刺，上、下肢神经阻滞，胸腹部神经阻滞模块成绩均优于A 组（P＜0.05），桡动脉穿刺模块成绩与A 组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组模拟技能考核成绩比较（±s）Table 2 Comparison of simulated skill assessment scores between two groups（±s）

表2 两组模拟技能考核成绩比较（±s）Table 2 Comparison of simulated skill assessment scores between two groups（±s）

注：*P＜0.05。

B 组89.68±1.27 94.18±1.56*87.84±1.67*86.91±2.68*87.24±1.68*模块 A 组86.06±1.15 78.76±1.14 66.95±1.12 65.62±2.44 60.35±2.13桡动脉穿刺中心静脉穿刺上肢神经阻滞下肢神经阻滞胸腹部神经阻滞

2.3 B 组男、女生模拟技能考核成绩比较

女生组桡动脉穿刺模块成绩优于男生组（P＜0.05）；男生组上、下肢神经阻滞及胸腹部神经阻滞模块成绩优于女生组（P＜0.05）；两组中心静脉穿刺模块成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 B 组男女生模拟技能考核成绩比较（±s）Table 3 Comparison of simulated skill assessment scores between male and female students in group B（±s）

表3 B 组男女生模拟技能考核成绩比较（±s）Table 3 Comparison of simulated skill assessment scores between male and female students in group B（±s）

注：*P＜0.05。

男生组83.71±1.24*93.21±1.75 93.96±1.74*94.83±2.69*94.62±1.64*模块 女生组95.66±1.23 95.16±1.38 81.75±1.58 79.15±2.71 79.86±1.73桡动脉穿刺中心静脉穿刺上肢神经阻滞下肢神经阻滞胸腹部神经阻滞

2.4 两组问卷调查结果比较

B 组对本组教学方法的满意度、学习效率、知识掌握情况、临床操作情况、综合分析情况的评价均优于A 组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组问卷调查结果比较（±s）Table 4 Comparison of survey results between two groups of questionnaires（±s）

注：*P＜0.05。

B 组18.15±0.35*18.96±1.32*19.43±0.77*18.94±1.47*18.78±1.25*项目 A 组14.21±1.33 14.64±1.47 15.05±1.21 14.58±1.36 14.03±1.62对本组教学方法的满意度学习效率知识掌握情况临床操作情况综合分析情况

3 讨论

3.1 改革教学模式，加强临床能力培养

麻醉学是一门对综合能力要求很高的学科，其复杂性强、风险大、难度大，需要将理论知识与临床实践紧密结合[11]。随着高龄患者的日益增加，麻醉科医生面临的挑战不断增大。高龄患者常常合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病及内分泌代谢疾病等，心肺功能差，对麻醉及手术的耐受性差。如何安全地为这类患者实施麻醉，减少术后并发症是麻醉科医师一直致力解决的问题。神经阻滞及动静脉穿刺技术对这类高龄危重症患者尤其重要。良好的神经阻滞能降低麻醉风险，维持呼吸循环稳定，减少麻醉药物用量，减少术后并发症发生，使患者安全平稳地度过围术期[12]。有创动脉穿刺及中心静脉置管是麻醉科医生必备的技能，对于危重症患者的术中监测及治疗至关重要。我们利用可视化超声技术进行这部分内容的教学，极大地提高了穿刺成功率，避免反复穿刺给患者带来的痛苦及严重并发症[13-14]。随着生活水平的不断提高，患者对术后舒适化的需求也不断增加，神经阻滞技术可以缓解患者术后疼痛，使其舒适地度过围手术期[15]。研究表明，早期疼痛控制可以提高患者满意度，使其更快恢复运动功能，缩短住院时间，减少术后恶心呕吐的发生[16-18]。因此，教学中也要重视培养麻醉学专业学生处置危重症患者的能力以及人文关怀能力。

传统理论教学在介绍神经阻滞及动静脉穿刺部位的解剖结构时，学生往往难以理解，只能通过机械记忆掌握，教学效果欠佳，更谈不上应用于临床。单纯的语言描述和图片资料都比不上一个真实的可视化超声扫查图像演示来得简单生动。因此，必须改变传统教学模式，为学生提供更多操作和练习机会，提高学生自主学习能力及操作能力。

3.2 可视化超声技术模拟训练可显著提高学生操作能力

将可视化超声技术模拟训练应用于麻醉学教学，结果显示，B 组模拟技能考核成绩优于A 组，说明多媒体教学结合可视化超声技术模拟训练可以提高麻醉学专业学生的操作能力。利用可视化超声技术可使医学知识变成直观、形象，再配以文字、声音等，使教学内容更加生动。

医疗活动具有风险性，临床资源也有限，要想维护和保障患者安全，减少医疗纠纷与事故发生，同时又可以提供恒定的可复现的临床情境，模拟技能训练是目前最符合该要求的教学方法。可视化超声技术的应用恰好解决了临床麻醉见习、实习中，由于病例不足、可行性差导致理论与实践教学与社会需求不同步等问题，显著提高麻醉学专业本科生技能水平，打破了传统教学的局限性，是一次很好的尝试。同时，可视化超声技术模拟训练可以反复进行、强化记忆、提高效率，更符合记忆规律。学生可以在每一次可视化操作中实现技能水平的实时自我评价，这是传统填鸭式教学所不具备的。

3.3 针对学生薄弱环节加强训练，提高其临床综合能力

本研究将B 组分为女生组及男生组，结果显示女生组桡动脉穿刺模块成绩优于男生组，而男生组上、下肢神经阻滞及胸腹部神经阻滞模块成绩优于女生组，表明女生对精细操作掌握得更好，而男生的立体感及空间感更强。提示我们今后可以针对男女生相对薄弱的环节加强训练，提高其临床综合能力。

本次研究采用男女生分组训练的方式，学生先掌握各部位超声图像特征，之后在凝胶模拟人上进行穿刺操作。凝胶模拟人的超声学特性与真实人体相似，操作者可清楚地看到各部位神经及其邻近结构的解剖特征[19]。该学习方法避免了学生在患者身上进行医疗操作时因紧张而出错继而引发医疗纠纷，为学生提供了一个安全的学习环境[20]，并可以进行重复练习以加强记忆，提高学生操作技能水平[21]，是一种值得推广的教学方法。

3.4 学生对多媒体结合可视化超声技术模拟训练的满意度高

B 组对本组教学方法的满意度、学习效率、知识掌握情况、临床操作情况、综合分析情况的评价均优于A 组。说明多媒体教学结合可视化超声技术模拟训练教学效果良好，在巩固基础知识的同时，可以加强临床操作能力及综合能力培养。本研究使用可视化、情境化技能考核形式，再现临床真实场景，以经典病例考查学生临床处理能力，让他们独立面对各种问题，不断思考，为今后更好地从事临床工作打下坚实基础。我们对调查结果进行综合分析，目的是弥补传统教学的不足，调动学生积极性，培养理论与操作双优的学生。

综上所述，通过教学改革提升教学质量，以服务国家和边疆发展为导向，立足全省，培养能在各级医疗卫生机构从事临床麻醉工作的高素质复合型人才。将可视化超声技术模拟训练应用于麻醉学专业本科教学，教学效果优于传统教学方法，值得在临床教学中应用及推广。