末端可弯输尿管吸引鞘联合输尿管软镜治疗上尿路结石的效果及安全性分析

吴 鹏

（南通市第二人民医院泌尿外科，江苏 南通 226001）

上尿路结石（Upper Urinary Tract Stones）是发生于人体肾和输尿管部位的结石，可引起腰痛、血尿、尿急、尿频等症状[1]。结石引起上尿路梗阻时，可导致肾功能受损。患者发生一侧上尿路梗阻时易导致急性梗阻性肾病，引起剧烈的肾绞痛等症状；若双侧同时梗阻，易引起急性肾功能衰竭。结石梗阻还可能引起泌尿系统感染、肾积水、尿道息肉等[2]。上尿路结石常用的手术治疗方式有经皮肾镜、输尿管软镜、输尿管硬镜手术等。对于直径＜2 cm 的肾结石或经输尿管硬镜碎石后残余的结石，输尿管软镜碎石术是一种安全有效的治疗方式，但受肾内压较高、碎石时间不能过长、术后感染率较高、肾下盏结石较难碎石因素影响，易致碎石效果不佳，而末端可弯输尿管吸引鞘联合输尿管软镜改良术式的应用，可以弥补常规输尿管软镜碎石术的不足[3]。本文为观察末端可弯输尿管吸引鞘联合输尿管软镜治疗上尿路结石的疗效及安全性，特对100 例上尿路结石患者的资料进行分析，详细报道如下。

1 资料和方法

1.1 基线资料

随机选取2021 年1 月至2023 年10 月南通市第二人民医院泌尿外科收治的100 例上尿路结石患者作为研究对象，按照治疗方法的差异分为样本数相等的两组。其中对照组中男、女分别有40 例、10 例，年龄42 ～60 岁，平均年龄（50.22±1.83）岁。观察组中男、女分别有41 例、9 例，年龄43 ～59 岁，平均年龄（50.31±1.74）岁。两组基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会批准，且患者本人自愿签署知情同意书。

诊断标准：依据《上尿路结石中西医结合排石治疗中国专家共识》[4]诊断上尿路结石，包括：（1）体检可见患者存在腰腹部疼痛和血尿，有肾绞痛发作史，且疼痛时常发生，存在肾区叩击痛；（2）实验室检查可见镜下血尿、脓尿（合并感染时）或晶体尿；（3）超声检查提示结石呈强回声伴声影，伴或不伴肾积水、肾实质萎缩。

纳入标准：（1）符合上尿路结石诊断标准；（2）病历资料完整；（3）有手术指征且顺利完成手术。排除标准：（1）由其他疾病导致的腹部疼痛，如胆囊疾病、阑尾炎、异位妊娠等；（2）合并泌尿道感染或泌尿道肿瘤等；（3）临床资料不全或中途失访。

1.2 方法

给予对照组常规鞘联合一次性输尿管软镜治疗：（1）术前留置双J 管，完善术前检查，术前6 h 禁食水，常规备皮。（2）常规麻醉消毒后取膀胱截石位，经尿道置入输尿管硬镜行尿道膀胱镜检，评估输尿管开口情况。（3）将输尿管硬镜插入患侧输尿管内，并上镜至肾盂，退镜前留置导丝于患侧输尿管内，循导丝将12 ～14 Fr输尿管输送鞘插入输尿管内。退出导丝及扩张管，置入输尿管软镜，明确结石具体情况后使用钬激光将结石击碎并取出。给予观察组末端可弯输尿管吸引鞘（主要由鞘管、扩张管、带吸引口鞘管接头、扩张管接头及塞子组成）联合输尿管软镜治疗：（1）术前完善静脉尿路造影（IVU）/逆行造影检查，详细了解患侧输尿管走行、梗阻部位及程度等，便于术中调节镜身位置和弯曲度。术前6 h 禁食水，常规备皮。（2）全身麻醉，麻醉起效后常规消毒铺巾。（3）将输尿管硬镜插入输尿管内，导丝引导下缓慢轻柔地推进输尿管镜，如果因输尿管狭窄导致输尿管镜入镜失败，尽可能留置双J 管，并由助手固定。（4）找到患侧输尿管开口，退出导丝及扩张器，使输尿管扩张鞘形成一个从尿道外口至输尿管的通道，右手对操作杆方向予以控制和调节，确保视野清晰，沿导丝缓慢推进。（5）直视下推进输尿管镜，在看清输尿管管腔和导丝的情况下继续上镜，常规碎石，配合可弯负压吸引鞘头端的可弯曲性能将鞘管贴近结石，边吸边打。

1.3 观察指标和疗效评定标准

（1）临床疗效：将临床疗效分为痊愈、好转、无效三个等级。患者碎石成功率＞95%，临床症状消失，无并发症（输尿管出血、穿孔等）出现，疾病未再复发为痊愈；患者碎石成功率80%～95%，临床症状消失，无并发症出现为好转；患者碎石成功率＜80%，出现输尿管出血、穿孔等并发症，术后需开展二次碎石为无效[5]。临床总有效率=痊愈率+好转率。（2）并发症：观察两组术后发生并发症的情况，计算并发症发生率并予以组间比较。（3）症状改善情况：术后采用症状自评量表（SCL-90）评估两组患者的症状改善情况，该量表共有90 个项目，包含有较广泛的精神病症状学内容，从感觉、情感、思维、意识、行为直至生活习惯、人际关系、饮食睡眠等，单项内容均应用 5 级评分标准（总均分），没有：1 分——自觉并无该项问题（症状）；很轻：2 分——自觉有该问题，但发生得并不频繁、严重；中等：3 分——自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度；偏重：4 分——自觉常有该项症状，其程度为中到严重；严重：5 分——自觉该症状的频度和强度都十分严重。将单项分相加得出总分，总均分=总分/90，分值越低说明患者症状改善效果越佳。（4）疼痛程度：术后采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组患者的疼痛程度，分值1 ～10 分，其中剧痛为10分，无痛为0分，分值越低说明患者疼痛越轻。（5）日常生活活动能力：术后采用日常生活活动能力量表（ADL）评估两组患者的日常生活活动能力，包括进食、梳妆、洗漱、洗澡、如厕、穿衣等日常活动能力，以及翻身、从床上坐起、转移、行走、驱动轮椅、上下楼梯等功能性移动活动共十项，分值0 ～100 分，60 分以上：有轻度残疾，但生活基本自理；40 ～60 分：中度残疾，生活需要帮助；20～40分：重度残疾，生活需要很大帮助；20 分以下：完全残疾，生活完全依赖。评分越高表示患者日常生活活动能力越强。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组治疗效果及术后并发症发生率对比

观察组治疗总有效率96.00%，显著高于对照组的80.00%（P＜0.05）。观察组术后并发症发生率4.00%，显著低于对照组的20.00%（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组治疗效果及术后并发症发生率对比[n（%）]

2.2 两组术后SCL-90 评分、VAS 评分、ADL 评分对比

观察组术后SCL-90 评分、VAS 评分均显著低于对照组，ADL 评分显著高于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组术后SCL-90 评分、VAS 评分、ADL 评分对比（分，±s）

表2 两组术后SCL-90 评分、VAS 评分、ADL 评分对比（分，±s）

组别 SCL-90 评分 VAS 评分 ADL 评分观察组（n=50） 1.49±0.25 1.76±0.52 69.18±6.45对照组（n=50） 3.63±0.70 3.67±0.31 47.64±5.13 t 值 20.358 22.309 18.481 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

上尿路结石多在肾脏中形成，发病机制与饮水量少、出汗多、代谢性疾病、先天性疾病及感染因素等有关[6]。对于经保守治疗效果不明显的上尿路结石患者，可采用输尿管软镜碎石术治疗。与传统开放手术、经皮肾镜碎石术相比，输尿管软镜碎石术具有创伤小、出血少、患者恢复快、住院时间短、风险低、并发症少等优势，为上尿路结石患者带来了福音[7]。随着输尿管软镜碎石术的进一步普及，该术在降低术中肾盂压力、减少术后并发症、提高手术安全性等方面取得了一定成效，但仍然存在碎石效率较低、结石残留率较高、不能长时间碎石以及对于下盏结石或盏颈较小的结石软镜无法进行有效碎石等缺点[8]，故需要从技术层面加以改进，提高手术效果。

近年来的临床实践证实，在输尿管软镜碎石术中应用末端可弯输尿管吸引鞘可进一步提高碎石效率，降低出血、感染等并发症发生率，促进患者术后恢复，优势比之常规鞘明显[9]。通过引入末端可弯曲的输尿管吸引鞘，可明显提高输尿管软镜的取石能力和效率，使得部分需要通过经皮肾镜手术处理的直径为2 ～5 cm 的较大肾结石也可以通过输尿管软镜手术得到有效处理，并且避免了经皮肾镜手术可能导致的大出血风险，提高了结石清除效果，结石残留率低，因此可显著缩短患者术后留置双J 管的时间，减轻留置双J 管引发的各种不适（血尿、腰痛等）。传统经皮肾镜手术后患者需要绝对卧床休息3 天到1 周不等，而实施末端可弯输尿管吸引鞘联合输尿管软镜手术后，患者在手术后第一天即可下床活动，腰部无创口，没有切口感染风险，不需要拆线，因此减轻了患者的痛苦，提升了患者的手术体验。从治疗机理来讲，采用输尿管软镜特殊器材支撑起输尿管壁，利用负压吸引，使肾盂保持低压状态，可以降低感染的发生率，保持手术视野清晰，有效清除结石，保证了手术的安全性及碎石效果，具有创伤小、患者恢复快、住院时间短等优势。末端可弯输尿管吸引鞘的应用解决了结石移动、反流的问题，在负压吸引下能有效避免结石反流，阻止结石移动，有效清除结石，同时持续性灌注与吸引一同进行，形成不间断的液体循环，有效降低了肾盂压力。该手术还可有效扩张输尿管狭窄区域，使得手术可以顺利进行。导引鞘尖端带AQ 亲水涂层的锥形扩张管设计可有效越过输尿管狭窄区域，联合输尿管软镜可保证手术视野清晰，在持续灌注与负压吸引下，脓液、血凝块、碎石可迅速得以清除，保证了手术的安全性，且手术耗时更短。本研究结果显示，观察组治疗总有效率96.00%，显著高于对照组的80.00%（P＜0.05）；观察组术后并发症发生率4.00%，显著低于对照组的20.00%（P＜0.05）；观察组术后SCL-90 评分、VAS 评分均显著低于对照组，ADL 评分显著高于对照组（P＜0.05）。证实了末端可弯输尿管吸引鞘联合输尿管软镜治疗上尿路结石的有效性。

综上所述，末端可弯输尿管吸引鞘联合输尿管软镜治疗上尿路结石安全有效，能显著降低术后并发症发生率，减轻术后疼痛。但此次研究仅选择了100 例上尿路结石患者作为试验对象，加之输尿管软镜是目前比较先进的一种治疗泌尿系统结石的器械，因此末端可弯输尿管吸引鞘联合输尿管软镜治疗上尿路结石的效果尚有待进一步证实。