ICU护理工作环境、工作投入对护士临床领导力的影响路径研究

曾蒙蒙,庄一渝

护士临床领导力(staff nurse clinical leadership)被定义为护士在照护病人过程中为病人及医疗团队提供指导和支持的行为[1]。研究表明,较高水平的护士临床领导力可以提高护理质量、改善病人结局,还可以促进团队合作、提高护士工作满意度和职业认同感并降低护士离职意愿[2-5]。重症监护室(intensive care unit,ICU)具有病人病情危重、工作强度大及工作压力大等特点,因此ICU护士临床领导力水平对重症病人结局和护士满意度有重要影响。Day[6]认为对领导力的研究不应只关心个人而忽略个人与组织环境之间的复杂互动。工作投入是一种积极的工作态度。护理工作环境可正向预测工作投入水平[7],并可通过其中介作用产生诸多积极结果[8-9]。由此可见ICU护理工作环境、工作投入和护士临床领导力之间可能存在相关性,根据社会信息处理理论,本研究拟探索三者之间的关系,并分析工作投入的中介作用,为护理管理者提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为横断面研究,招募中国浙江省4所不同等级医院的重症监护室护士作为研究对象,并通过在线问卷进行调查。纳入标准:1)具有护士执照的ICU临床护士;2)自愿参加本研究。排除标准:1)医院的非正式聘用护士;2)产假、病假及出差等不在岗护士。根据Kendall的样本量估算方法,样本含量是变量数的5～10倍,本研究共有34个变量,另外考虑到20%的无效问卷,计算样本量为(34×10)/(1-20%),即425人。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料问卷

由研究者自行设计,包括性别、年龄、最高学历、婚姻、职称、所在医院等级等,共19个方面。

1.2.2 护理工作环境量表

该量表由邵静等[10]编制,包括职业发展、领导与管理、医护关系、认可氛围、专业自主、基本保障、充足人力7个维度,共26个条目,采用Likert 6级评分法,总分26～156分,得分越高表示护理工作环境越好。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.962。

1.2.3 工作投入量表(Utrecht Work Engagement Scale,UWES)

该量表由Schaufeli等[11]编制,张轶文等[12]汉化修订,包括活力、奉献、专注3个维度,共15个条目,采用Likert 7级评分法,“从未”至“总是”依次计0～6分,总分0～90分,得分越高表示工作投入水平越高。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.943。

1.2.4 临床领导力量表(Clinical Leadership Survey,CLS)

该量表由Patrick等[1]编制,李全等[13]汉化修订,包括共同愿景、以身作则、使众人行、挑战现状和激励人心5个维度,共15个条目,采用Likert 5级评分法,总分15～75分,得分越高表示临床领导行为发生的频次越高,临床领导力越强。本研究中该量表Cronbach′s α系数为0.950。

1.3 资料收集与质量控制

本研究经医院伦理委员会批准后(LXSHYJ-20230224-01),研究者将问卷星链接发给调查对象。调查对象签署知情同意书后方可进入正式问卷;问卷指导语包含研究目的及填写方式;题目均设置为必答题且同一微信账号或IP地址只能填写1次。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 ICU护士的一般资料

共发放问卷500份,回收有效问卷437份,有效回收率为87.4%,见表1。对不同特征护士临床领导力得分进行比较,结果显示只有婚姻状况和护理工作年限两个因素对护士临床领导力有明显影响(P<0.05)。

表1 ICU护士的一般资料(n=437)

2.2 变量描述统计及正态性检验

量表各个维度描述统计及正态性检验结果具体见表2。正态性检验结果显示,本研究中各变量的偏度系数绝对值在3以内,峰度系数绝对值在8以内,均符合标准,表明本研究数据满足近似正态分布。

表2 量表各个维度描述统计及正态性检验结果(n=437)

2.3 变量相关性分析

Pearson相关性分析结果显示,ICU护理工作环境与护士临床领导力呈正相关(r=0.490,P<0.01),工作投入与护士临床领导力呈正相关(r=0.551,P<0.01),ICU护理工作环境与工作投入呈正相关(r=0.570,P<0.01)。

2.4 多元线性回归分析

以婚姻状况、护理工作年限、ICU护理工作环境及工作投入得分作为自变量,护士临床领导力得分作为因变量进行多元线性回归分析,结果表明,婚姻状况和护理工作年限无法进入回归方程,ICU护理工作环境(β=0.267,P<0.001)和工作投入(β=0.393,P<0.001)均进入回归方程,共解释ICU护士临床领导力变异的35.4%,见表3。

表3 护士临床领导力影响因素的多元线性回归分析

2.5 中介效应检验

运用AMOS 24.0软件构建结构方程模型,采用最大似然法对模型进行修正、拟合。结果显示,卡方与自由度比值(χ2/df)为3.812,近似误差均方根(RMSEA)为0.080,增量拟合指数(IFI)为0.960,Tucker-Lewis指数(TLI)为0.950,比较拟合指数(CFI)为0.960,拟合优度指数(GFI)为0.909,调整后的拟合优度指数(AGFI)为0.871,模型拟合指数表明该模型可接受。采用Bootstrap法检验工作投入的中介效应,结果显示ICU护理工作环境对护士临床领导力的直接效应、间接效应的95%CI均未包含0,说明工作投入的部分中介作用模型成立,见表4及图1。

图1 工作投入在ICU护理工作环境与护士临床领导力间的中介作用模型图

表4 工作投入在ICU护理工作环境与护士临床领导力间的中介效应检验结果

3 讨论

3.1 ICU护理工作环境、工作投入与护士临床领导力的现状

3.1.1 ICU护理工作环境现状

ICU护理工作环境处于中等偏上水平,高于张晓娇等[14]的研究结果。其中得分最高的是职业发展维度,其次是专业自主、医护关系、领导与管理、认可氛围,得分最低的是充足人力与基本保障维度。职业发展是指医院能够为护士提供提升个人能力的资源、帮助其制订职业规划、支持护士进行继续教育等,促进护士的专业成长。这正体现了目前护理队伍的现状,重视继续教育,鼓励在职护士继续学习深造、攻读硕士等。基本保障包括福利待遇、休假时间和薪资报酬等方面,本研究结果显示,ICU护士对于目前医疗机构所给的基本保障不甚满意,可能是因为ICU工作相对于其他工作比较辛苦,而基本保障并没有很好甚至很差,这与张晓娇等[14]的研究结果一致。

3.1.2 工作投入现状

工作投入处于中等水平,低于Wan等[15]对中国三级公立医院护士的调查结果,表明护士对工作的积极态度有待进一步提高。其中各维度得分由高到低依次为奉献、活力、专注,这与蓝静等[16]的研究结果一致。奉献维度得分最高,说明ICU护士秉承了南丁格尔精神,愿意用爱心、细心、耐心和责任心去照顾好每一位危重病人,做生命的守护者。专注维度得分最低可能是因为ICU病人病情危重,需要密切关注病情变化,各种治疗及护理操作繁杂,而且人力资源不足,导致ICU护士工作负荷过重,身心俱疲。这降低了他们的工作热情和专注力,使他们无法全身心投入到工作中,体会不到专注工作带来的成就感和幸福感。

3.1.3 ICU护士临床领导力现状

ICU护士临床领导力处于中等偏上水平,低于赵颖等[17]对山东省18所三级甲等综合医院ICU护士的调查结果,可能是由于本研究调查对象包括二级医院和三级医院的ICU护士,而不同等级医院的护士临床领导力水平具有一定的差异。其中得分最高的是以身作则维度,说明ICU护士在工作中经常从自身开始,坚持以病人为中心的护理理念,坚守对他人的许诺,并为实现共同目标制订可行计划,为同事树立榜样。共同愿景是一种体现护士能与病人和医疗团队积极沟通、分享共同目标的核心行为[1],ICU护士在该维度得分最低。在具体条目内容中,护士在与跨专业团队协商并提供支持行为上得分最低,说明ICU护士参与跨专业团队协作相对较少,可能是医护人员工作内容不同及时间分配上的不同导致医护人员难以进行有效沟通;也可能是由于进行跨专业团队协作时需要决策话语权,而医护人员在决策时的话语权不同,尤其是在ICU这种危重病人密集的环境中。

3.2 人口学变量对ICU护士临床领导力的影响

单因素分析结果显示,婚姻状况和护理工作年限对ICU护士临床领导力有明显影响。未婚的ICU护士临床领导力得分较高,与杨静雯[18]的研究结果相悖,可能是由于杨静雯的调查对象包括各种科室的护士,而本研究的调查对象仅为ICU护士。ICU护士较其他科室护士工作压力更大,未婚护士没有家庭生活方面的繁琐事务牵绊,可以把更多的精力放在工作上。本研究发现ICU护士临床领导力与护理工作年限呈正相关,这与贾建芳[19]的研究结果一致。可能是因为工作时间越长,工作经验越丰富,理论知识、实践能力、沟通能力及榜样作用等越强,综合能力得以发展和完善。

3.3 ICU护理工作环境对护士临床领导力具有正向促进作用

本研究结果表明,ICU护理工作环境与护士临床领导力呈正相关。这一发现与之前的研究结果不同,Balsanelli等[20]巴西学者对66名ICU护士进行调查,Intas等[21]对64名希腊北部ICU护士进行调查,结果均显示ICU护理工作环境与护士临床领导力无关。可能是因为这两项研究的样本量较小、测量工具不同以及国家文化有差异。本研究结果显示,医护关系维度与护士临床领导力相关性最强,这与Fealy等[22]的研究结果一致。可能是当医护关系融洽时,护士可以更好地进行跨专业团队合作,参与讨论及决策,并给予相应的指导及支持。护士应该与医生一起参与战略制定和业务决策,这被认为是提高医疗护理质量的关键。结构授权和心理授权的工作环境可以强有力地预测积极的组织结果,尤其是工作满意度[23]。当工作环境水平较好时,护士工作满意度更高,更愿意主动获取各种资源,遇到问题善于思考,团结协作,产生有利于组织及病人的积极行为。尤其是ICU这种特殊的工作场所,更需要创造健康的工作环境,让护士可以全身心地投入到强度大及压力大的工作中,积极发挥临床领导作用,以改善危重病人的结局。

3.4 工作投入在ICU护理工作环境与护士临床领导力间具有部分中介作用

本研究另一个重要发现是ICU护理工作环境不仅可以直接影响护士临床领导力,还可以通过工作投入间接影响护士临床领导力,工作投入的中介效应占总效应的43.23%,提示工作投入在ICU护理工作环境和护士临床领导力间扮演重要角色。根据社会信息处理理论,个体作为具有适应能力的有机体,能够根据自身所处的社会环境寻找线索并理解现实现象,从中调适自己的态度、信念,从而影响其行为[24]。ICU护理工作环境作为环境变量,护士从中寻找线索并分析,调整自己的工作态度,从而影响其在工作中的具体行为。当ICU护理工作环境水平较好时,护士更容易对工作充满热情和强烈的认同感,在工作时会更加精神专注,全身心投入到工作中,获得成就感和幸福感,主动获取资源为病人提供高质量护理照护,帮助并影响其他团队成员,实现共同目标。因此,除了改善ICU护理工作环境,提高ICU护士工作投入水平对提高护士临床领导力也具有重要意义。但是,本研究结果显示工作投入在ICU护理工作环境与护士临床领导力间起部分中介作用,说明除了工作投入之外,可能还存在其他中介变量。因此,ICU护理工作环境对护士临床领导力的作用机制仍需进行更深入的探索。

4 小结

ICU护士临床领导力处于中等偏上水平,ICU护理工作环境和工作投入是ICU护士临床领导力的重要影响因素。本研究通过建立结构方程模型,验证了工作投入在ICU护理工作环境与护士临床领导力间的中介作用。因此,护理管理者应加强改善ICU护理工作环境,尤其是优化人力资源管理、提高护士福利待遇、合理安排休假时间、增加薪资报酬等基本保障,从而促进护士为护理工作奉献自己的力量,提高护士工作投入水平,以提高ICU护士临床领导力水平,达到改善病人结局和促进护理事业发展的目的。本研究局限于我国的一个省份,今后研究可开展全国范围内的大样本调查,进一步完善研究结果,并探索其他中介变量。