智慧ICU平台下TISS-28和NAS评分在ICU护理工作量评估中的应用研究

赵洋洋,潘文彦,程立宏,周子琳,蔡诗凝,张晓云

随着医学模式从单纯的生物医学模式逐步转变为生物-心理-社会医学模式,护理模式也由“以疾病为中心”的功能制护理模式发展为“以病人为中心”的系统化整体护理模式。护理服务的内涵发生了变化,护理工作不再局限于疾病的治疗和护理,还要关注病人的心理和社会环境[1]。随着智慧医疗的发展,我国护理系统也在不断更新,其中不同医院根据各自特点引进了医院信息系统(HIS)、临床护理决策系统等以协助病人的护理诊断,这对护理工作提出了新的挑战[2-3]。尤其是对于重症监护室(intensive care unit,ICU)这样特殊的科室,面对急危重症病人的多器官功能障碍或衰竭的抢救、基础治疗、病情监测等已占据临床护士较多的时间,维持病人的生命支持之余,还需重视人文关怀及信息系统的维护,护理人员的工作负担更为繁重[4-5]。ICU护理人力资源配置与社会发展和需求的不相适应性日益凸显,如何有效地评估工作量,提高工作效率并达到资源的合理利用,制订适应时代发展和社会需求的护理人力资源配置方案已成为综合性医院护理管理者聚焦的热点问题。目前国内普遍采用分级监护的方法进行护理人力资源配置,但ICU具有病人病情复杂多变、护理工作量大、知识更新快等特点,这种方法主观性强,缺乏可量化的客观指标来指导和评估,无法准确地预测工作量、灵活合理地配置人力资源[6-7]。因此,本研究基于治疗干预评分系统-28(TISS-28)和护理活动评估量表(NAS)通过对智慧ICU平台下的护理工作量进行一对一测算,了解ICU护理工作量的分配情况,旨在为构建适应现阶段护理需求及符合ICU特点的护理人力资源配置管理方案提供参考,为护理管理者的合理排班以及绩效评估提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 成立专家协调小组

专家协调小组由本课题组的研究人员组成,其中副主任护师1人,主管护师3人,护理研究生4人。其主要任务是选择专家,编制专家函询表,并对专家提出的意见和结果进行一系列的整理统计和分析讨论。本研究已通过伦理委员会的审查批准(审查编号:B2021-677R)。

1.2 ICU护理工作量测量条目的确定

1.2.1 文献分析法

本研究充分查阅文献资料,广泛阅读和深入分析ICU护理人力资源配置、护理工作时间相关的研究文献。以“ICU护理”“人力资源配置”“TISS-28”“NAS”“护理工作时间”“intensive care unit”“nursing workload”“the management of nursing manpower”“nursing manpower resources”等作为关键词,检索国内外相关文献,对文献进行整理、分析和总结,明晰护理人力资源配置要求、现存医疗护理工作模式、护理人力资源配置方法薄弱点和优化借鉴点等,从而更准确地确定ICU护理工作量测量条目池。

1.2.2 专家函询

本研究选取来自全国10所三级甲等综合性医院的护理专家、重症领域的资深临床护理管理者和教育者共10人作为专家函询对象。专家入选标准:具有副高级及以上职称、本科以上学历、10年以上临床工作经验的护理专家;自愿参与本研究,并能保证在课题研究的时间内持续参加本研究的函询。专家包括科护士长3人,护士长7人,年龄为(45.50±3.44)岁;工作年限为(25.60±3.98)年;其中工作20年以上的10人(100.0%);高级职称8人(80.0%)。

1.2.3 编制函询问卷

根据调研文献和访谈专家得到的信息资料进行目标分解、归类合并、整理归纳,编制成专家函询信。为了解函询表设计是否合理、表述是否清晰等,先对3名专家进行预函询,经过专家协调小组的分析加以修改和完善,初步形成专家函询问卷。主要内容:1)致专家信,介绍研究背景、目的、方法、函询相关概念及研究者联系方式等;2)专家基本情况调查,包括姓名、年龄、职称、职务、学历、工作年限、工作领域及工作单位等;3)专家对课题熟悉程度及判别依据的自评表;4)ICU护理工作量测量条目函询表。

1.2.4 实施专家函询

采用电子邮件及面对面的方式发放专家函询问卷,并要求专家在2周内回复,以保证函询问卷的有效性。本研究共进行了2轮专家函询。第1轮专家函询后,课题组成员根据函询意见对结果进行分析与讨论,对有争议的函询条目进行删减和修改。采用同样的方法进行第2轮函询。2轮专家函询均根据重要性评分均数≥3.5分和变异系数(CV)≤0.25进行条目筛选[8]。2轮专家函询问卷回收率均为100%,第1轮函询共收到48条修改意见,第2轮函询收到12条修改意见,专家积极程度高。一般来说,专家权威系数≥0.7表示结果较为可靠,本研究2轮专家函询的权威系数分别为0.89,0.91,即参加函询的专家权威程度较高,判断系数为0.89,0.91,熟悉程度为0.89,0.90。

1.2.5 确定ICU护理工作量测量条目

根据第1轮函询及第2轮函询的重要性评分和变异系数,课题组最终讨论确定以下工作量测量条目,包括护理评估、基础护理、治疗项目、呼吸支持、心血管支持、肾脏支持、肝脏支持、神经系统支持、营养代谢支持、急救与检查、康复锻炼、院内感染防控、行政管理工作、人文关怀14类(具体见表1)。本研究将其分为直接护理工时和间接护理工时两类,直接护理工时类是指与病人疾病治疗直接相关的护理工作,如心电监护、导管维护、急救配合、皮肤护理、伤口护理、呼吸治疗支持、肾脏支持、循环支持及代谢支持等。间接护理工时类是指通过与其他人的交流以达到服务于病人目的的护理工作,如对病人家属的健康指导、护理评估、床旁交接班、人文关怀及临床教学等。

表1 ICU护理工作量测量条目汇总表

1.3 护理工作量测量

1.3.1 成立工作量测量调研小组

依托上海市某三级甲等医院4个重症监护平台,经过前期筛选成立调研小组,每个ICU选择6名经过培训的护士作为此次调研的主要负责人,每个ICU选择1名研究生进行指导监督,小组成员共24人。工时测量前借助前期专家函询确定的ICU护理工作量测量条目对小组成员进行现场培训。

1.3.2 标准化考评测量

正式调查前进行为期7 d的标准化培训,设立标准化的考评标准,进行预测量并加以考评,以完善护理服务项目表和调研实施方案。对于不一致、新增加、有歧义的内容进行小组讨论、与课题组专家咨询,统一标准后再实施,确保时间测量误差小于15 s。

1.3.3 实施工时测定

综合性ICU和专科性ICU所侧重的护理操作项目有所不同,本研究依托本单位4个ICU平台(外科监护室、肝脏外科监护室、心脏外科监护室及特需外科监护室),在文献回顾及专家函询确定护理工作量测量条目基础上进行现场观察,记录护理人员护理工作内容,对护理工作项目的工时进行一对一测量。

1.3.4 建立信息数据库

调查当日结束后整理工时测量数据,由4名负责人核实与校正。若出现差异较大的数据,及时与收集者核实、剔除或矫正,并建立电子信息数据库,便于进一步工时测量数据的研究。

2 结果

2.1 4个重症监护室不同护理项目每人每日所占工时及构成比

外科监护室占总时长比例较大的护理项目包括行政管理工作、治疗项目、器官生命支持(呼吸支持、心血管支持、肾脏支持、肝脏支持、神经系统支持)、护理评估。肝脏外科监护室占比较大的护理项目包括治疗项目、器官生命支持、基础护理及护理评估。心脏外科监护室占比较大的护理项目为护理评估、治疗项目、器官生命支持及基础护理。特需外科监护室占比较大的护理项目为护理评估、基础护理、治疗项目、器官生命支持。不同监护室护理工时占比各不相同,具体见表2。

表2 4个重症监护室不同护理项目每人每日所占工时及构成比

2.2 4个重症监护室直接和间接护理工时及所占百分比

4个监护室直接护理工时相较间接护理工时占比高,4个重症监护室直接和间接护理工时及所占百分比见表3。

表3 4个重症监护室直接和间接护理工时及所占百分比

3 讨论

3.1 智慧ICU平台下基于TISS-28和NAS评分测量护理工作量具有科学性

本研究基于广泛的文献分析,检索ICU护理人力资源配置、护理工作时间相关的研究文献,了解ICU护理工作量配置的重点内容,研究发现既往评估ICU护理人力资源配置方法中TISS-28及NAS相较而言包含的范围较广,TISS-28条目中对于病人的生命支持条目较为全面,但是TISS-28评分系统仅能评估医疗护理相关内容,不包括非医疗方面的护理性工作,比如核对医嘱、病人的转入及转出、翻身、皮肤护理、换床单等,生活护理项目在国外通常是由助理护士及非注册护士来完成,未被列入TISS-28计分范围,而这些工作在我国主要由护士主导承担;NAS的一些条目恰好弥补了TISS-28在此方面的缺陷[9-10]。Delphi专家函询法是一种综合多名专家经验及主观判断的方法,经过反复征询、归纳、修改,最终汇总成基本一致的看法。运用Delphi法构建的方案具有广泛代表性,结果较为可靠[11]。本研究结合TISS-28和NAS评分条目整理形成函询条目,经过2轮专家函询确定ICU护理工作量测量条目,整个过程严格按照方案构建的方法实施。本课题组的专家协调小组成员均具有一定的科研理论及实践基础,此外,课题组制定的函询专家纳入与排除标准较为严格,选取的10名专家均从事ICU护理管理工作多年,权威系数在0.85以上,具有较好的代表性和专业权威性。2轮函询问卷有效回收率均为100%,首轮函询回收48条修改意见,第2轮函询回收12条修改意见,专家具有较高的积极性。2轮函询专家对条目的总体意见具有较好的一致性,研究结果可取。因此,本研究使用Delphi法经过2轮专家函询确定了ICU护理工作量测量条目分类及具体项目,整个护理工作量测量条目构建过程具有一定的专业性、科学性及严谨性。

3.2 智慧ICU平台下不同专科ICU护理工作量特点

本研究对不同专科ICU的护理工作量进行一对一测量,结果发现,从护理项目内容来看,不同专科ICU的14类护理项目工时及构成比的趋势大致相近,这与同是外科类监护室,护理工作内容大致相同有关[12]。但不同专科ICU护理项目工时排名前4位区别较大,其中外科监护室在行政管理工作中花费时间较多,而肝脏外科监护室和心脏外科监护室在治疗项目等相关操作花费时间较多。其主要原因可能是本研究所在单位外科监护室收治各综合外科术后的病人,护士在完成病人的护理工作之后还需要承担实习、见习及进修护士的临床带教工作。此外,随着智慧ICU平台的推进,增加了护理临床决策系统的临床应用,因此行政管理工作花费时间占比较高。基础护理是护理工作中较为重要的内容,但此次调查中外科监护室、心脏外科监护室、特需外科监护室基础护理所用工时比护理评估少,这可能是因为近年来护理理念转变及信息化建设越来越强调护理评估在护理技术操作中的重要性,护理评估的科学性直接影响对病情的正确判断,全面正确的护理评估是正确实施治疗及护理的先决条件[13-15]。

3.3 智慧ICU平台下ICU护理工作量测量的临床意义

合理优化人力资源有利于提高护理质量,研究发现护理人力资源是否充足、结构是否合理与护士工作满意度、职业倦怠、组织承诺、护理质量及病人满意度明显相关[16-20]。国内学者研究表明,工作量及工作时间对工作满意度有很好的预测作用,护士日均工作时间过长可导致护士对工作的满意度下降,而工作满意度有助于提高和调动护理人员的工作积极性,使之更好地为病人服务,且工作满意度还会影响员工的离职意愿[21-22]。Chang等[23]研究发现,护士在过重的工作压力下可出现疲劳、焦虑、无视病人需求等身心疲倦现象,从而间接降低了护理质量,甚至危及病人生命安全。护理人力资源配置问题直接影响了护理质量、护理安全、护理队伍的稳定性以及医院竞争力。因此,做好ICU护理人力资源的合理配置具有重要意义。随着互联网的发展,我国ICU护理系统也在不断更新,其中不同的医院根据各自的特点引进了HIS系统、CCC系统等指导护士全面评估病人护理问题、作出护理诊断,减轻护士书写护理记录单压力的同时可能会增加护理评估及护理决策等的工作量。因此,本研究基于TISS-28和NAS评分构建了ICU护理工作量测量条目,测量了护士各项护理操作所需的工作时间,以具体操作时间为基础计算护理工作量,计算方法简单易行且一对一测量,可为后续智慧ICU平台下ICU护理人力资源合理配置提供依据。

4 小结

护理人力资源配置问题可直接影响护理质量、护理安全、护理队伍的稳定性以及医院竞争力,ICU人力资源配置是否合理直接影响病人的护理安全,准确对ICU护理工作量进行评估是确定护理人力配置合理性的重要基础。本研究基于TISS-28和NAS评分条目构建专家函询量表,采用专家函询法确定ICU护理工作量测量条目,采用此条目评估ICU护理人员各项护理工作所用工时情况,旨在为智慧ICU平台下护理管理者合理配置人力资源提供参考依据。