成人炎症性肠病患者营养管理护理实践方案的构建

孔 菲,李冬梅,张春清,赵京芳,祝 筠*

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012;2.山东第一医科大学附属省立医院)

炎症性肠病(IBD)是一种特发性、慢性、复发性肠道炎症性疾病,主要包括克罗恩病和溃疡性结肠炎两种类型的疾病[1]。IBD最常见、最主要的临床表现之一是营养不良,而营养不良不仅会导致患者住院时间延长,还可能增加患者术后血栓风险和病死率[2-4]。因此,对IBD患者实施营养支持治疗成为研究热点,已有研究证实合理的营养方案可以改善营养不良、减少术后并发症、增加药物治疗反应性[5]。目前,对IBD患者营养管理依据国外指南,缺乏国内实际情况的指导,而国内方案存在不足[6]。本研究基于现实问题,通过科学方法构建了更系统、具体、操作性强的成人IBD患者营养管理护理实践方案,为国内临床提供科学指导。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组 由3名博士研究生、4名硕士研究生、1名本科生组成研究小组,涵盖消化内科、营养学、护理等领域,包含1名主任医师、1名副主任医师、1名副主任护师、3名主管护师、1名责任护士、1名营养学副主任医师。研究小组分工协作,完成文献查阅、条目池构建、函询问卷制订、发放和收集、数据分析和整理等工作。

1.2 编制专家函询问卷

1.2.1 文献查阅及指标构建 研究小组选用“Crohn Disease/Inflammatory Bowel Disease*/Ulcerative Colitis”和“Nutrition/Nutrition Therapy/Nutrition Support/Nutrition Management”为主要检索词,分别查阅Web of Science、CINAHL、PubMed、Cochrane Library、Embase等英文数据库,以“克罗恩病/IBD/溃疡性结肠炎”和“营养/营养管理/营养支持”为主要检索词,分别查阅中国知网、万方数据、中国生物医学文献数据库、医脉通、维普等中文数据库。检索的时间范围是从数据库建立到2022年12月。研究小组成员通过对上述资料的分析整理,参考营养护理程序和模型[7],经过小组内部多轮讨论后,形成成人IBD患者营养管理护理实践方案初稿(5项一级指标、19项二级指标、72项三级指标)。

1.2.2 拟定专家函询问卷 小组成员根据初稿制订专家函询问卷,涵盖以下3个主要部分:①针对专家的信函,着重阐述本研究的背景、目的及填写说明。②指标评分表:采用Likert五级评分法进行各级指标重要性评价[8],从“很重要”到“不重要”依次赋值5～1分,并设有修改意见栏。③专家信息调查表:主要包括专家的基本信息、专家对本课题的熟悉程度以及评判的依据。

1.2.3 遴选函询专家 遴选来自山东、北京、上海和江苏4个地区三级甲等医院从事IBD相关研究的高年资专家开展函询。专家纳入标准:①在三级甲等医院消化科或营养科从事10年及以上的临床或护理工作;②受教育程度:本科及以上;③职称:中级及以上;④所有专家均知情同意并保密。

1.2.4 实施专家函询 获得专家同意后,小组成员通过邮箱或微信向专家发送函询问卷。在第1轮函询结束后,对各位专家反馈的结果进行整理和汇总,根据预设的筛选标准:变异系数<0.25且满分率>20%、重要性赋值均数≥3.5[6],对指标进行筛选和相应的增删或修订。随后又组织2次线下面对面的集中讨论,进一步对指标进行优化,并根据讨论结果,制订下一轮函询问卷。当函询条目重要性赋值与专家观点达成一致时,终止函询。

2 结果

2.1 专家的基本资料 本研究共进行两轮函询,共函询15名专家,来自北京市、上海市、江苏省、山东省7家单位,函询专家年龄(46.00±7.05)岁,工作年限(22.07±9.07)年。见表1。

表1 专家的基本资料(n=15)

2.2 专家的积极性及权威程度 经过调查,2轮函询问卷有效回收率均为100%。在2轮函询中分别有11名和4名专家提出意见,表明专家参与度较高。见表2。

表2 问卷回收情况和专家函询权威系数

2.3 专家意见协调程度 W取值为0～1,越接近1表示协调程度越好[10]。2轮函询各级指标的W值分别为0.160～0.290和0.176～0.346,均有统计学意义(P<0.01),见表3。CV<0.25则认为条目可信[12],2轮函询各级指标的CV值分别为0～0.15和0～0.18。

表3 专家意见的协调程度

2.4 专家函询结果 第一轮专家函询结果：根据专家意见,并通过小组讨论加以修订:一级条目无增删,二级条目共删除1条、修改1条;二级条目由19条减少至18条;三级条目共删除5条,增加3条,修改19条,三级条目由72条减少至70条。 第二轮专家函询结果：根据专家意见,修改4条三级条目的用语表达,不涉及增删条目。根据两轮函询结果,研究小组进行了修订和完善,制订了包含5项一级条目、18项二级条目和70项三级条目的营养管理护理实践方案终稿,见表4。根据终稿内容,进一步制订营养管理流程图,见图1。

3 讨论

3.1 构建成人IBD患者营养管理护理实践方案的必要性 IBD作为全球卫生热点问题之一,已成为我国医疗卫生体系的严重负担[11-12]。有流行病学数据显示,IBD的发病率和患病率逐年上升,并有成为常见病和慢性病的趋向,并表现出了年轻化、复发性、难治性特点,且IBD患者常常伴有不同程度的营养不良,影响生活质量和预后[1,12-14]。目前,国内医院对IBD患者营养管理实践仍存在不足,迫切需要科学可行的护理实践方案。

3.2 成人IBD患者营养管理护理实践方案的科学性和可靠性 研究小组成员涵盖具有资深临床经验的医生、护士及营养师,从医疗、护理、营养等角度给予较为系统、全面、专业的研究指导。本研究前期系统、全面检索国内外数据库IBD营养管理相关文献,严选高质量文献[1,6,15-27];函询专家学历与职称级别高,且包含多学科,代表性较好且函询专家的工作年限长,临床工作经验丰富;专家函询2轮CV均为0.963,提示专家整体权威性较高,结果可靠。2轮函询结果的W值均有统计学意义(P<0.01),CV<0.25,提示专家意见协调程度较好,故函询结果可靠性高。

3.3 成人IBD患者营养管理护理实践方案的临床意义 ①患者及家属成为多学科团队的重要成员之一:IBD是终生性的慢性疾病,疾病特殊性及长期护理需求提高MDT协作护理的难度。有研究已证实,家庭的支持与疾病的自我管理对于慢性病患者掌握疾病相关知识、积极配合治疗与护理等方面具有积极的意义[28]。中国医院协会在2019年颁布的《患者安全目标(2019版)》[29]中,明确提出“鼓励患者及其家属参与患者安全”,故本方案将患者及家属纳入多学科团队中,有利于缓解医疗资源紧缺,推动延续护理的有效开展。②提高对患者社会心理状态的重视程度:心理障碍与疾病进展之间具有较显著的相关性,而IBD患者比其他疾病类型的患者更易罹患焦虑和抑郁,因此,本方案在营养筛查与评估、营养方案实施环节,增加对患者社会心理状态的评估和具体的干预措施,旨在提高对IBD患者社会心理状态的关注,有效推进优质护理服务的深度开展。③护理程序提升方案可执行性:本方案在肠内外营养管理环节中,依据护理程序的五个步骤开展护理实践,通过标准化的护理流程提高方案的可操作性,继而提高临床护理工作效率。④落实优质护理服务:在患者住院期间,本研究方案指导护士在常规监测基础上,密切关注患者可能出现的并发症,并根据患者具体情况,对营养方案进行动态调整,保障患者安全。患者出院后,本方案在随访形式、随访时间和随访内容方面均提出具体详细的实践指导,全方位、全周期的护理有利于优质护理服务的全面提升,有效提升患者获得感。⑤管理质量评价提高护理服务质量和患者满意度:本研究方案从客观和主观两个方面共6个具体指标全面评价护士实施该营养管理方案的效果,有利于本方案的临床执行落地,有利于在实践中发现问题并持续质量改进,继而提高患者满意度、落实优质护理服务,促进构建和谐的护患关系。

本研究采用文献回顾和德尔菲专家函询确立成人IBD营养管理护理实践方案,为消化内科护理人员提供组建和管理多学科团队、筛查与评估患者营养状况、制订并实施营养方案、监测与评价营养方案实施效果及评价管理质量5个方面的实践指导,下一步将探究并设计合理的临床实验性研究,以持续完善本方案。