非梗阻性无精子症患者显微镜下睾丸切开取精术后疼痛的相关因素分析及护理对策

宋亚男,董悦芝,辛 航

(郑州大学第一附属医院 河南郑州450000)

非梗阻性无精子症(NOA)是指由先天发育异常、内分泌失常、长时间服用糖皮质激素类药物等原因所致的睾丸生精功能障碍,并主要以不孕不育为主要临床表现[1]。目前,NOA约占无精子症人群的60%,其中10%的男性不育患者是由NOA引起[2],此类患者不存在输精管梗阻,因此理论上只要获取少数精子,借助卵细胞胞质内单精子注射(ICSI)技术[3],获得胚胎使女方妊娠。而目前临床常采用显微镜下睾丸切开取精术(MD-TESE)获取睾丸精子,从而为NOA患者带来生育自己遗传学后代的希望。但结合以往临床资料案例可以发现[4],部分患者在术后阶段因手术创伤会存在不同程度的持续性疼痛情况,严重影响其术后恢复。基于此,对于如何缓解行MD-TESE治疗的NOA患者的术后疼痛已成为我国各大医疗机构的重点关注问题[5]。而本研究通过回顾分析179例行MD-TESE治疗的NOA患者的临床资料,分析导致其术后疼痛形成的相关因素,并结合结果,提出相应的护理改善方案,为今后相关临床研究提供基础资料。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾分析2017年4月1日～2019年7月31日诊治的179例行MD-TESE治疗的NOA患者资料。纳入标准:①均存在不孕不育情况,另经体格检查、睾丸活检等检查发现,患者睾丸较小,其内无精子,符合《无精子症诊疗中国专家共识》[6]中关于NOA诊断标准;②病例资料完整者;③行MD-TESE患者。排除标准:①术前存在感染、血肿等并发症者;②认知功能异常者;③合并凝血功能障碍者;④合并局麻下睾丸切开取精禁忌证者。于患者术后24 h内,密切观察其术后疼痛发生情况,并以术后疼痛持续>1 d的108例纳入观察组(NRS量表评分>3分),术后疼痛在1 d内得到控制缓解(NRS量表评分≤3分)的71例纳入对照组。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 采取本院自拟的《NOA行MD-TESE治疗患者术后疼痛观察表》收集患者一般资料,包含患者年龄、手术时间、吸烟史、心脏病史、糖尿病史、情绪状态、手术位置、同步进行胞浆内单精子注射技术、是否成功取得精子、情绪状态。

1.2.2 调查方法 ①年龄、吸烟史、心脏病史、糖尿病史、认知状态、手术位置、同步进行胞浆内单精子注射技术在术前检查时进行收集。②手术时间、是否成功取得精子、情绪状态于手术结束2 h后进行统计评估。③采用双人平行录入法进行数据录用,并进行系统严格核对,避免出现数据录入错误等问题。

1.3 评价指标 ①情绪状态:由责任护士协助患者使用症状自评量表(SCL-90)[7],将两组患者的负性情绪状态进行综合评估,评估内容涉及躯体化、强迫症状、人际关系敏感等共9个维度,各维度分别包含10个条目,共90个条目,各条目分值范围0～5分,满分为450分,分数越高表示负性情绪越严重,经SPSS 25.0软件系统检验分析,本研究中该评分量表Cronbach′s α分别为0.706～0.921,条目水平的内容效度指数(I-CVI)为0.825～0.907,量表水平的内容效度指数(S-CVI)为0.938。②术后疼痛:由责任护士协助患者使用疼痛数字评分法(NRS)[8]综合评估两组疼痛程度,该评分主要以10 cm直线构成,0～3 cm为0～3分,即轻度疼痛;4～6 cm为4～6分,即中度疼痛;7～10 cm为7～10分,即重度疼痛。经SPSS 25.0软件系统检验分析,本研究中该评分量表的Cronbach′s α为0.713～0.945,I-CVI为0.810～0.964,S-CVI为0.974。

2 结果

2.1 影响NOA患者MD-TESE术后疼痛单因素分析 见表1。

表1 影响NOA患者MD-TESE术后疼痛单因素分析[例(%)]

2.2 影响NOA患者MD-TESE术后疼痛相关因素Logistic回归分析 见表2、3。

表2 赋值表

2.3NOA患者MD-TESE术后疼痛相关影响因素ROC曲线分析 本研究将NOA患者MD-TESE术后疼痛缓解作为阳性结局制作ROC曲线图,由结果可知,双侧睾丸手术、未取到精子对术后疼痛情况的影响具有较强敏感性。各项指标中的ROC曲线面积分别为0.606、0.617,对应P<0.05。见表4和图1。

图1 NOA患者MD-TESE术后疼痛相关影响因素ROC曲线图

3 讨论

3.1 NOA患者MD-TESE术后疼痛相关因素分析 本研究认为,NOA患者MD-TESE术后疼痛可能与手术位置、是否成功取得精子有关。本研究单因素分析结果显示,两组手术时间、手术位置、是否成功取得精子比较差异有统计学意义(P<0.05),后经Logistic回归分析发现,手术位置、是否成功取得精子为导致非梗阻性无精子症患者显微镜下睾丸切开取精术后疼痛的独立影响因素。本文作者分析,MD-TESE作为治疗NOA患者的常见手术形式,其取到精子的成功率为30%～90%,无法达到100%,且由于NOA患者自身病情轻重程度的不同,其MD-TESE手术切入点的选择也存在明显差异,针对无法从一侧成功取到精子的患者,仅能够从另一侧睾丸部位再次进行MD-TESE的相关手术操作,这会进一步加重手术创伤,延长患者的术后恢复时间,从而导致患者疼痛时间较长。而本研究结果显示,观察组双侧睾丸手术患者人数比例高于对照组(P<0.05),且ROC曲线分析敏感度较高,由此可见,双侧睾丸手术的患者术后疼痛时间较长。

但研究通过检索相关文献发现,关于是否成功取得精子与MD-TESE术后疼痛的相关结论较为复杂,其结果并不一致。卢志云等[9]认为,MD-TESE术后疼痛可能与患者术后镇痛方式存在明显关系,但未明确说明是否成功取得精子是否属于术后疼痛的影响因素范畴,其仅初步证实了是否成功取到精子对患者的术后恢复存在影响。但赵庆梅等[10-11]进一步完善了此项观点,其认为是否成功取得精子是影响患者情绪状态的关键性要素,目前在医学领域,可将疼痛进行系统划分,大致可将其分为生理疼痛与心理疼痛,生理疼痛主要是由外部创伤所引起,而心理疼痛是由感觉传导通路中突触的可塑性而决定[12]。有研究表明,躯体疼痛的转变过程与心理因素转变存在直接影响关系,多数患者最初的心理痛苦、负性情绪会受个体特征、社会因素影响,并逐渐发展成疼痛记忆,从而延长患者的疼痛持续时间[13-15]。由此可见,对于行MD-TESE的NOA患者,当未取得精子时,将增加患者心理负担,出现恐慌、焦虑等负性情绪,直接刺激神经元,影响神经递质,从而加剧该疾病患者的术后疼痛,故应将是否成功取得精子纳入NOA患者MD-TESE术后疼痛的相关影响因素范畴。而本研究利用ROC曲线分析证实,手术位置、是否成功取得精子的曲线下面积分别0.606、0.617,敏感性较高,因此本研究可初步得出结论,NOA患者MD-TESE术后疼痛可能与手术位置、是否成功取得精子存在关系。

3.2 护理策略 结合本研究结果,应完善NOA患者MD-TESE术后护理流程,缩短MD-TESE术后疼痛时间,具体方法如下。①术后评估:于患者术后1 h开始,每间隔6 h使用NRS评估患者的疼痛情况1次,密切监督患者的疼痛变化。②日常监护:于患者床头设置风险警示卡,当患者出现疼痛加剧情况,及时呼叫主治医师,并进行相应治疗处理。③心理干预:责任护士与患者进行一对一沟通,沟通内容包括当前恢复情况、未来生活规划、生活趣事等,同时向患者分享近3个月内的成功妊娠案例,改善患者心理状态的同时,提升治疗积极性,并以对话交流的方式,同时与患者家属保持沟通,告知其与患者交流时严禁敏感词汇,如“无法生育”“妊娠失败”等,减轻家属心理负担,以便相关治疗措施的顺利进行。④健康教育:以课程培训的方式开展健康教育,共进行1次,利用多媒体技术将NOA知识、治疗方法、基本病情观察、病情改善方法等内容制作短视频、PPT,增强课程趣味,在课程结束后由责任护士及主治医师向患者进行提问,例如“NOA的病因有哪些?”“如何正确进行日常性生活?”“如何控制日常饮食?”等相关内容,结合患者及家属的回答为患者布置相应的自学题目,嘱患者可通过网络、数据等渠道检索学习相关知识,必要时可询问责任护士与护士长。⑤疼痛干预:根据NRS的评估结果,实施相应的镇痛方案,具体内容如下。a.针对轻度疼痛患者(0～3分):可采用注意力转移的方式缓解患者术后疼痛。兴趣法:在播放患者喜欢的音乐、电影等娱乐项目的同时,由责任护士向患者详细讲解其他妊娠方法、后续治疗流程等,另由责任护士采用询问法引导患者主动诉说内心痛苦,并指导患者外带皮筋,当情绪激动时弹动皮筋,转移注意力,在此基础上结合常规健康话术,与患者产生心理共鸣。锚定法:通过放松心情,将注意力转移到某处或某种特定动作,可以进行腹式呼吸,将注意力转移到腹式呼吸,呼吸时间比例为1∶2,呼吸3次为1组,直至患者疼痛缓解。b.针对中度疼痛患者(4～6分):选用冰块物理降温。c.针对重度疼痛患者(7～10分):遵医嘱肌内注射盐酸曲马多注射液。

综上所述,NOA患者MD-TESE术后疼痛可能与手术位置、是否成功取得精子有关,但本次研究属于回顾性研究,虽具有参考价值,但其内容的准确性仍需前瞻性的临床研究进一步验证,且本研究观察样本相对较少,因此需扩充研究样本,以此其强化研究的准确性,为此,在以后的研究中,可通过延长研究时间、扩大研究方向等方式,强化研究的真实性与合理性,同时建议在NOA患者MD-TESE术后临床治疗过程中,应持续改进临床护理策略,以全面改善患者的预后恢复情况。